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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200006
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Prevalncia de Alteraes Larngeas em Portadores de Esofagite Erosiva
Prevalence of Laryngeal Alterations in Patients with Erosive Esophagitis
Author(s):
Marina Serrato Coelho1, Evaldo Macedo2, Marcos Mocellin3, Ricardo Guzela4, Odery Ramos Jr5.
Palavras-chave:
esofagite, refluxo gastroesofgico, laringite.
Resumo:

Introduo: A associao entre Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) e alteraes larngeas vem sendo muito debatida nos ltimos anos. Estudos recentes sugerem associao entre sintomas larngeos, sintomas farngeos e refluxo extra-esofgico, como sendo apresentao atpica da Doena do Refluxo Gastroesofgico. Objetivo: Correlacionar a presena de alteraes larngeas com os graus de esofagite erosiva. Mtodo: Estudo prospectivo. Os pacientes com achados de esofagite a endoscopia foram classificados de acordo com Los Angeles e submetidos a um questionrio seguido de laringoscopia. O teste do qui-quadrado foi utilizado para anlise estatstica (p<0,05). Resultados: Os pacientes com sintomas tpicos de refluxo gastroesofgico corresponderam a 96,6%. Dezoito possuam alteraes compatveis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%). A presena de alteraes laringoscpicas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferena estatisticamente significativa (p<0,05). Concluso: As alteraes larngeas so achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da leso esofgica.

INTRODUO

Esofagite erosiva - leso da mucosa do esfago causada tanto por agentes extrnsecos como por agentes intrnsecos - alterao corriqueiramente encontrada em centros de diagnstico em gastroenterologia, muito frequentemente relacionada Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE). DRGE trata-se, pela elevada prevalncia, de um problema de sade pblica, de evoluo crnica, recorrente e com comprometimento das atividades do cotidiano (1).

A associao entre DRGE e alteraes larngeas vem sendo debatida desde 1960 (2). Estudos recentes sugerem associao entre sintomas larngeos, sintomas farngeos e refluxo extra-esofgico, como sendo apresentao atpica da Doena do Refluxo Gastroesofgico (3).

Os sintomas otorrinolaringolgicos podem ser enquadrados em uma entidade denominada Refluxo Laringofarngeo (RLF), definido como sendo o resultado de contedo gstrico retrgrado para a luz laringofarngea, quando ento, entra em contato com o trato aerodigestivo superior (4). A maioria dos pacientes com RLF no apresenta sintomas clssicos de DRGE como pirose e regurgitao (5). Postula-se que aproximadamente 50-60% das laringites crnicas de difcil manejo tenham relao com DRGE (2).

So inexistentes na literatura estudos que relacionem o grau de esofagite com a presena e o grau de leses larngeas. Tal questo mostra-se importante, uma vez que modifica o tratamento proposto, bem como melhora significativamente e de forma mais rpida e eficaz a qualidade de vida dos pacientes corretamente tratados, de acordo com a extenso da sua doena.

O objetivo geral deste estudo determinar a prevalncia das alteraes larngeas em pacientes com esofagite erosiva, avaliados no Servio de Endoscopia Digestiva do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran - HC/UFPR. E nosso objetivo especfico correlacionar a presena de alteraes larngeas em comparao com o grau de esofagite erosiva.


MTODO

Estudo transversal de prevalncia realizado nos Servios de Endoscopia Digestiva e de Endoscopia Per-Oral do Hospital de Clnicas / UFPR.

Foram avaliados todos os pacientes submetidos Endoscopia Digestiva Alta no Servio de Endoscopia do HC/UFPR, de forma eletiva, durante o perodo de fevereiro 2009 a setembro de 2009. Aqueles pacientes com esofagite erosiva foram classificados de acordo com os critrios de Los Angeles (Grfico 1) e responderam ao questionrio (Grfico 2). A seguir, submeteram-se a laringoscopia direta, sempre pelo mesmo examinador,com uso de laringoscpio rgido, sendo avaliado a presena de alteraes larngeas, bem como a natureza destas leses (hiperemia, ndulos nas cordas vocais, edema, sinais de laringite posterior), e como o grau de gravidade dessas alteraes.

Os dados foram organizados em um banco de dados criado no programa Epi-Info 6.0. A anlise estatstica foi realizada no programa "SPSS for Windows". O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a relao entre as variveis do estudo. O nvel se significncia adotado foi menor que 5% (p < 0,05).

O protocolo seguiu as condies estabelecidas na Resoluo MS 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Aps os pacientes serem informados da finalidade do estudo, todos consentiram por escrito a sua participao. O trabalho foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR (0292.0.208.000-08).


RESULTADOS

Trinta pacientes concluram o estudo. Desses, 16 eram do sexo masculino (53,3%) e 14 do sexo feminino (46,6%). A idade mdia foi de 49,1 anos, variando entre 27 e 81 anos.

Os pacientes com sintomas tpicos de refluxo gastroesofgico corresponderam a 96,6%; dentre esses, 36,6% apresentavam sintomas atpicos.

Os pacientes foram classificados de acordo com os achados endoscpicos de acordo com a classificao de Los Angeles. Dezoito possuam alteraes compatveis com classe A(60%), 7 com classe B (7%) e 5 com classes C + D (16,6%).

Dos 18 pacientes que apresentaram alteraes endoscpicas compatveis com classe A de Los Angeles (60%); desses 73%(13) apresentaram laringoscopia normal e 27,7%(05) possuam alteraes compatveis com laringite posterior. Apenas 22%(4) dos pacientes apresentavam sintomas atpicos - desses, 50% com alteraes laringoscpicas.

Dentre os 07 pacientes classificados como classe B de Los Angeles(23,3%), 42,8%(3) apresentaram laringite posterior. Trs queixaram-se de sintomas atpicos (42,8%), dos quais 2 laringoscopias apresentaram alteraes.

As classes C e D foram diagnosticadas em 5 pacientes (16,6%); todas as laringoscopias apresentaram alteraes: 3 laringites posterior, 1 fenda triangular posterior e 1 vasculodisgenesia. Todos os pacientes eram sintomticos.

A presena de alteraes laringoscpicas foi mais prevalente nas esofagites mais severas (classes C e D de Los Angeles) quando comparada aos graus mais leves (classes A e B), diferena estatisticamente significativa (p<0,05).



Grfico 1. Classificao de Los Angeles para esofagite - A - classe a; B - classe b; C+D - classes c+d.




Grfico 2. Relao entre alteraes na endoscopia, na laringoscopia e presena de sintomatologia em grupos separados de acordo com classificao de Los Angeles - A - endoscopia; B - laringoscopia; C+D - sintomatologia.



DISCUSSO

Segundo a American Bronchoesophagological Association, os sintomas mais comuns de RLF so: pigarro (97%), globus faringeus (95%) e rouquido e (95%) (9).

KOUFMAN (10) foi o primeiro a distinguir a DRGE do RLF, em seu estudo com 899 pacientes constatou que pigarro era encontrado em 87% dos pacientes com RLF e em apenas 3% dos pacientes com DRGE; j queimao retroesternal estava presente em 83% dos pacientes com DRGE, enquanto que, ocorria em apenas 20% dos pacientes com RLF.

H trs formas de confirmar RLF: (1) melhora dos sintomas aps tratamento clnico com modificaes do estilo de vida e medicao; (2) observao endoscpica da mucosa atingida; (3) demonstrao de eventos de refluxo em estudos de monitorizao de pH e estudo de impedncia multicanal (4).

VAEZI (11) afirma que a EDA tem positividade de apenas 50% de leso endoscpica esofgica em pacientes com sintomas tpicos de DRGE, j em pacientes com RLF esse nmero alcana apenas 20%. Devido a baixa sensibilidade da EDA e pHmetria, e a baixa especificidade da laringoscopia, o tratamento emprico com IBP vem sendo considerado o primeiro passo no diagnstico de manifestaes extra-esofgicas do RGE(2). Naqueles pacientes em que no houver resposta outro diagnstico deve ser investigado.

Os achados endoscpicos geralmente demonstram sinais no especficos, porm, sugestivos de RLF: hiperemia, estreitamento e edema concentrado principalmente na laringe posterior (laringite posterior). O exame endoscpico (seja por laringoscpio rgido ou flexvel) deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de RLF (12). Em estudo publicado por YLITALO (12), 74% dos granulomas de contato na laringe estavam relacionados ao RLF. O pseudosulco foi encontrado 2,5 vezes mais frequentemente em pacientes com RLF (13). Entretanto, apenas 70% dos pseudosulcos esto relacionados ao RLF.

Os tecidos larngeos inflamados so mais facilmente lesados durante a intubao, apresentam maior risco de formao de granulomas e lceras de contato, e frequentemente esto envolvidos em estenoses subglticas sintomticas e doenas de vias areas inferiores (4).

BENINI et al (14), ao estudar o efeito do dano da mucosa, tanto larngea quanto esofgica, como causador da diminuio do limiar da tosse, incluram no estudo apenas pacientes com esofagite, num total de 21 pacientes estudados, encontraram incidncia de laringite posterior em 13 pacientes (61,9%).

Em estudo realizado por TOROS et al (5), somente 11% dos pacientes com sintomas de RLF apresentaram alteraes compatveis com RGE a endoscopia.

Tal como ocorre na DRGE, a reposta ao tratamento do Refluxo Laringofarngeo (RLF) com inibidores da bomba de prtons (IBP) tem sido descrito como altamente varivel (15). Diferentemente da DRGE, o tratamento para RLF, em muitos casos, deve ser mais agressivo e prolongado, para atingir total resoluo (10).

O tratamento de pacientes com RLF baseia-se no uso de inibidores da bomba de prtons em dose dobrada, divididas em duas tomadas, 30 - 60 minutos antes das refeies (4). Se aps 3 meses de tratamento adequado com modificaes de hbitos de vida e doses adequadas de IBP no houver resposta, h necessidade de exames complementares para confirmao diagnstica.

Quando ocorre falha do mdico assistente em reconhecer o RLF, os pacientes podem ter sintomas prolongados e demora para cicatrizao das leses, bem como serem submetidos a custos desnecessrios, muitas vezes elevados, por diagnstico inadequado (16).


CONCLUSO

As alteraes larngeas so achados frequentes nos pacientes com esofagite, sendo mais prevalentes quanto maior o grau da leso esofgica. O mdico assistente deve, portanto, utilizar ambos os exames no seu arsenal diagnstico para pacientes com queixas tpicas e atpicas de DRGE.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1 Mdica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2 Doutor. Professor do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
3 Doutor. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
4 Mdico. Residente do Servio de Gastroenterologia do HC-UFPR.
5 Mestre. Professor do Servio de Gastroenterologia do HC-UFPR.

Instituio: Hospital de Clnicas da UFPR. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Marina Serrato Coelho - Rua Francisco Juglair, 298 301 B - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-230 - Telefone: (+55 41) 3360-1800 - E-mail: ma.serrato@hotmail.com

Artigo recebido em 27 de Janeiro de 2010. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010.
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