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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200009
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Estreitamento da Base Nasal no Nariz Caucasiano atravs da Tcnica de Cerclagem
Nasal Base Narrowing of the Caucasian Nose Through the Cerclage Technique
Author(s):
Marcos Mocellin1, Rogerio Pasinato2, Cezar Augusto Sarraff Berger3, Caio Mrcio Correia Soares4, Arthur Grinfeld5, Marina Serrato Coelho Fagundes6.
Palavras-chave:
rinoplastia, tcnicas de sutura, vestibuloplastia.
Resumo:

Introduo: Diversas tcnicas podem ser realizadas para diminuir a base nasal (estreitamento), como resseco de pele vestibular, resseco de pele columelar, resseco de pele em elipse do bordo narinrio, descolamentos e avanamentos de pele (tcnica V-Y de Berstein) e o uso de suturas na cerclagem da base nasal. Objetivo: Avaliar a tcnica de cerclagem realizada na base nasal, atravs de rinosseptoplastia endonasal por tcnica bsica sem delivery, no nariz caucasiano, diminuindo a distncia inter-alar e corrigindo o alar flare com consequente melhora da harmonia nasal no conjunto facial. Mtodo: Realizado estudo retrospectivo atravs da anlise das fotos e documentos clnicos de 43 pacientes, nos quais foi confeccionada a cerclagem da base nasal, atravs da resseco de pele em elipse da regio do vestbulo e base nasal (tcnica de Weir modificada), utilizando-se fio mononylon incolor 4"0" com agulha reta cortante. O estudo foi realizado nos anos de 2008 e 2009 no Hospital Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia - IPO em Curitiba-Paran, Brasil. Os pacientes tiveram um follow up que variou de 7 a 12 meses. Resultados: Em 100% dos casos foi atingida uma melhora na harmonia nasal, atravs da diminuio da distncia inter-alar. Concluso: A cerclagem associada a resseco mnima de pele vestibular e da base nasal um mtodo eficaz para o estreitamento da base nasal no nariz caucasiano, com resultados previsveis e de fcil realizao.

INTRODUO

Ao realizar uma rinoplastia vrios parmetros estticos devem ser considerados, alm das caractersticas do dorso e da definio da ponta nasal, um ponto chave o manejo da base nasal (1-6) que inclui a regio do infratip (lbulo), o tringulo luminoso de Converse (facetas), as cartilagens laterais inferiores, orifcios narinrios, a distncia inter-alar, o alar flare e a columela (Figura 1). Vrios trabalhos mencionam diferentes tcnicas para estreitar a base nasal no nariz mestio e afro-descendente, (1-8) porm poucos mencionam para o nariz caucasiano. O alargamento da base nasal aps a realizao da cirurgia reducional do nariz caucasiano e a permanncia da distncia inter-alar maior que a distncia inter-cantal (Figura 2), podem ser harmonizados com a resseco em elipse da pele do bordo narinrio e posterior tcnica da sutura com cerclagem (3).

O objetivo deste estudo e descrever a cirurgia de estreitamento da base nasal, atravs da tcnica de Weir (10) modificada com a tcnica da sutura em cerclagem, para diminuio da distncia inter-alar e consequente melhor harmonia do nariz caucasiano no conjunto esttico-facial. Avaliar os resultados da tcnica atravs da satisfao do cirurgio e do paciente e atravs da incidncia de complicaes ps-operatrias.


MTODO

Foram avaliadas as fotos e os pronturios de 43 pacientes com nariz caucasiano, 42% (N=18) do sexo masculino e 58% (N=25) do sexo feminino, com idade variando de 16 a 52 anos, mdia de 34 anos, submetidos a rinosseptoplastia com necessidade de estreitamento da base nasal, de forma consecutiva, no perodo de janeiro de 2008 a agosto de 2009, no Hospital Paranaense de Otorrinolaringologia - IPO, na cidade de Curitiba, Paran - Brasil.

Todos os pacientes foram submetidos rinosseptoplastia clssica de Converse-Diamond (11,12) sob sedao e anestesia local (xylocaina com adrenalina 1:100.000).

Tal tcnica dividida em 6 etapas:

1. Inciso intercartilaginosa bilateral e descolamento dos tecidos moles da estrutura osteocartilaginosa com transfixao septocolumelar.

2. Separao da cartilagem lateral superior da juno septo nasal, septoplastia com ou sem cirurgia das conchas nasais e reduo da cartilagem septal e laterais superiores.

3. Cirurgia da ponta nasal com realizao da manobra de La Garde e possveis resseces da borda ceflica da cartilagem lateral inferior (CLI) quando necessrio (tcnica de McIndoe).

4. Reduo da giba ssea com o uso de raspas cortantes tipo Maury-Parkes.

5. Osteotomias laterais por picoteamento, realizadas com ostetomo de Converse 3 mm em mulheres e 4 mm em homens. Fratura e compresso digital.

6. Sutura das incises septocolumelar e intercartilaginosa.

O estreitamento da distncia inter-alar realizado atravs da resseco de pele e tecido subcutneo do assoalho vestibular e base do orifcio nasal (Figura 3) previamente marcado com o uso do compasso de Kaliper (Figura 4) e infiltrao com soluo de xylocaina e adrenalina 1:100.000.

A sutura em Cerclagem deve ser realizada como ltimo procedimento.

Tcnica cirrgica (Ilustrao esquemtica):

Passos para confeco da Tcnica de Cerclagem:

1. Ao final da cirurgia, marcar a rea do vestbulo e do rebordo narinrio a ser ressecado com azul de metileno ou violeta de genciana, medindo de forma simtrica com auxilio do compasso de Kaliper (Figura 11).

2. Proceder a infiltrao com seringa de 5ml com agulha de insulina contendo xylocaina e adrenalina 1:100.000. (Figura 12).

3. Realizar inciso biselada na rea pr-marcada (Figura 13).

4. Transpassar o fio mononylon 4.0 incolor, em sentido lateral para medial da narina contralateral, na rea cruenta ressecada (Figura 14).

5. Transpassar o fio para a narina contralateral atravs da inciso realizada.

6. Retornar a agulha para a narina em que se iniciou o ponto, realizando o aperto da sutura de modo gradual.


RESULTADOS

A sutura em cerclagem foi realizada em 43 pacientes atravs da rinosseptoplastia endonasal por tcnica bsica sem delivery e correo da base nasal com a tcnica de Weir modificada. As cirurgias foram realizadas no perodo de janeiro de 2008 a agosto de 2009. Em 100% dos casos foi atingido um estreitamento da base nasal com resultados satisfatrios para o paciente e o cirurgio. No houve nenhum caso de complicao (estenose, retrao, sinal do "Q", infeco, cicatriz hipertrfica) (13).

Este trabalho foi aprovado pela comisso de tica da instituio (protocolo nmero 005/2009).

Caso I - Paciente feminino, 23 anos, pele intermediria, pr e ps-operatrio 9 meses (Figuras 15 e 16).

Caso II - Paciente feminino, 17 anos, pele fina, pr e ps-operatrio imediato (Figuras 17 e 18).

Caso III - Paciente masculino, 20 anos, pele grossa, pr e ps-operatrio 12 meses



Figura 1. Pontos estticos da base (5,6).
1- Infratip (lbulo)
2- Tringulo luminoso de Converse (facetas)
3- Cartilagens laterais inferiores
4- Orifcios narinrios
5- Distncia inter-alar
6- Alar flare
7- Columela




Figura 2. Distncia inter-alar (9). Relao da distncia inter-cantal com a distncia inter-alar.




Figura 3. Tcnica de Weir modificada.




Figura 4. Marcao com compasso.




Figura 5. Resseco da pele do vestbulo e do rebordo narinrio acima do sulco nasolabial.




Figura 6. Com agulha reta e fio mononylon 4-0 incolor, procede-se a introduo da agulha no rebordo lateral para o rebordo medial contralateral.




Figuras 7 e 8. Retorna de forma inversa, ou seja, do rebordo lateral para o rebordo medial.




Figuras 7 e 8. Retorna de forma inversa, ou seja, do rebordo lateral para o rebordo medial.




Figura 9. A sutura realizada no sentido duplo, ou seja, da direita para a esquerda e da esquerda para a direita.




Figura 10. Por ltimo, aproxima-se a pele com fio mononylon 5.0.
Obs. A sequncia repetida na narina contralateral, como descrito por Gruber (3), 2009.




Figura 11. Passo 1.




Figura 12. Passo 2.




Figura 13. Passo 3.




Figura 14. Passo 4.




Figura 15. Pr operatrio viso de base.




Figura 16. Ps operatrio viso de base.




Figura 17. Pr operatrio viso de base.




Figura 18. Ps operatrio viso de base.




Figura 19. Pr operatrio viso de base.




Figura 20. Ps operatrio viso de base.



DISCUSSO

A realizao de suturas com menores resseces de pele e cartilagem na rinoplastia uma tendncia mundial. A avaliao dos pontos estticos nasais incluindo a base nasal faz parte do sucesso da rinoplastia (1-9). Quanto menor for a resseco de pele e a no interveno no vestbulo, menor a chance de complicaes (7). O descolamento da pele e da musculatura da regio da pr-maxila pode ser realizado (3). Os autores no realizaram este descolamento no presente estudo.

O resultado final da sutura influenciado principalmente por fatores como: a presena de base nasal muito larga, a fora intrnseca da cartilagem lateral inferior, o grau de aperto do ponto, a fora tnsil do fio e a limitao imposta pelos tecidos moles (ligamentos, tecido subcutneo e pele) (14).

A espessura da pele um fator determinante na eficcia da sutura. Em pacientes com pele fina e tecido subcutneo escasso, como no nariz caucasiano, os resultados so mais expressivos. J em pacientes com pele muito grossa e excesso de tecido subcutneo, a realizao da sutura pode se tornar pouco efetiva, devendo-se realizar a diminuio da distncia inter-alar atravs de outras tcnicas (2,3,6).

Segundo os autores, a tcnica de cerclagem da base nasal possui detalhes os quais devem ser observados:

1. Leve projeo da base da columela;

2. No se aplica para correo das narinas assimtricas;

3. Deve ser realizada de forma bilateral, evitando-se orifcios narinrios assimtricos;

4. A aproximao do subcutneo feita pela cerclagem;

5. O resultado no adequado em base nasal muito larga.

A sutura pode ser realizada com fios absorvveis de longa durao ou com fios inabsorvveis (7,8), considerando-se a fora tnsil e o grau de reabsoro de cada fio. Em todos os casos foi utilizado fio inabsorvvel (mononylon 4.0 incolor) no havendo nenhum caso de extruso ou outras complicaes descritas na literatura (abscesso, extruso do fio, assimetria da narina). As resseces de pele do vestbulo e do rebordo narinrio so fundamentais quando associada a cerclagem, pois conforme citado por alguns autores, somente a cerclagem para o estreitamento da base nasal a longo prazo os resultados so pouco expressivos (2). No nariz com base muito larga, esta tcnica pode deixar as narinas muito arredondadas com resultado esttico indesejvel, nestes casos outras tcnicas so mais indicadas.


CONCLUSO

A sutura em cerclagem associada a resseco de pele vestibular e do rebordo narinrio (Tcnica de Weir modificada) um mtodo efetivo para diminuio da base nasal (alar flare). Tal tcnica j havia sido descrita na literatura dando nfase para o nariz mestio e afro-descendente. O presente estudo mostrou a grande aplicabilidade tambm no nariz caucasiano.

uma sutura de fcil realizao, previsvel, controlada e extremamente til no arsenal do cirurgio para a cirurgia da base nasal.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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14. Perkins S, Patel A. Endonasal Suture Techniques in Tip Rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2009, 17(1):41-54.









1 Doutor. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
2 Mestre. Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran (UFPR).
3 Otorrinolaringologista. Mdico Otorrinolaringologista Orientador do Programa de Fellowship em Plstica Facial do Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia (IPO).
4 Otorrinolaringologista. Mdico Otorrinolaringologista do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran (UFPR).
5 Mdico Otorrinolaringologista e Cirurgia da Plstica Facial.
6 Mdica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR.

Instituio: Hospital Instituo Paranaense de Otorrinolaringologia (IPO). Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Cezar Augusto Sarraff Berger - Avenida Repblica Argentina 2069 - Bairro: gua Verde - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80620-010 - Telefone: (+55 41) 3314-1503 - Site: www.ipo.com.br

Artigo recebido em 23 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010.
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