Title
Search
All Issues
10
Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200010
Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Resseco Endoscpica de Nasoangiofibroma
Endoscopic Surgery of Nasopharyngeal Angiofibroma
Author(s):
Elise Zimmermann1, Ian Selonke2, Fabiano Bleggi Gavazzoni1, Rodrigo Guimares Pereira2,
Silvio Machado3, Tatiane Kimmi Tanamati4.
Palavras-chave:
angiofibroma, teraputica, endoscopia, recidiva.
Resumo:

Introduo: O nasoangiofibroma juvenil (NAJ) um tumor com componente vascular, de crescimento lento, benigno, porm muito agressivo devido sua invasividade local. O NAJ de ocorrncia rara, respondendo por 0,05% de todos as neoplasias de cabea e pescoo. A trade clssica de epistaxe, obstruo nasal unilateral e uma massa na nasofaringe sugere o diagnstico de NAJ, sendo ento complementado pelo exame de imagem. Nos ltimos 10 anos o tratamento desta afeco vem sendo discutida com a finalidade de desenhar um protocolo de manejo. Atualmente a cirurgia parece ser a melhor forma de tratamento dos NAJ. Outros mtodos como a hormonioterapia, a radioterapia e a quimioterapia so hoje modalidades teraputicas usadas ocasionalmente como tratamentos complementares. Objetivo: Apresentar a casustica desta afeco no Hospital Infantil Pequeno Prncipe entre outubro de 2007 e agosto de 2008. Mtodo: Estudo de casos retrospectivo de cinco casos de NAJ submetidos a cirurgia exclusivamente endoscpica com tcnica de dois cirurgies. Classificados entre IIA e IIIA. Todos os pacientes foram submetidos a angiografia com embolizao do tumor 3-4 dias antes da cirurgia. Seguimento aps a cirurgia para deteco de recidivas. Resultados: Houve duas recidivas no seguimento de 2 ano aps a cirurgia. Concluso: Tendo em vista o curto perodo de seguimento dos pacientes, houve apenas duas recidivas em um ano. Portanto h necessidade de um maior seguimento para afirmar que essa tcnica tem um baixo ndice de recidiva, j que a recidiva est provavelmente relacionada resseco incompleta do tumor inicial.

INTRODUO

As primeiras descries deste tumor foram feitas por HIPCRATES e datam do sculo 5 AC; FRIEDBERG foi o primeiro a denomin-lo de angiofibroma no ano de 1940. Outras denominaes j foram utilizadas como fibroma nasofarngeo, fibroma sangrante do adolescente e fibroangioma (1).

O nasoangiofibroma juvenil (NAJ) um tumor com componente vascular, de crescimento lento, benigno, porm muito agressivo devido sua invasividade local (2,3,4,5,6,7,8).

Acomete quase que exclusivamente pr-adolescentes e adolescentes do sexo masculino, talvez por responder aos andrognios (2,3,4,5,9).

O NAJ de ocorrncia rara, respondendo por 0,05% de todos as neoplasias de cabea e pescoo (2,3,5).

Atinge principalmente jovens do sexo masculino e hoje considera-se o grupo sanguneo do tipo O+ como um marcador racial (10).

A etiopatogenia continua controversa, porm algumas teorias foram propostas, como a teoria congnita; a hormonal; a vascular e a gentica (2,3,11).

Segundo ANDRADE e col. a seletividade do tumor pelos indivduos do sexo masculino pode ser explicada por acmulos intranucleares do receptor andrognico e de beta-catenina, um coativador que aumenta a sensibilidade do tumor a andrognios. As alteraes genticas observadas acometem mais frequentemente cromossomos sexuais. Inmeros fatores de crescimento parecem estar implicados na patognese do tumor. O fator II de crescimento insulina-like altamente expressado, enquanto o fator de crescimento do endotlio vascular (VEGF) e o fator beta transformador do crescimento (TGF-) so liberados por clulas estromais e podem influenciar o crescimento e a vascularizao do NAJ (12).

Outro estudo recente, de SCHLAUDER e col prope que a enzima aromatase responsvel pela converso local de andrognios em estrognios, o que consequentemente relaciona-se com o papel dos receptores de estrognio no crescimento do tumor (13).

Atualmente acredita-se que o tumor tenha sua origem na parede pstero-lateral da cavidade nasal, onde o processo esfenoidal do osso palatino encontra a lmina horizontal do vmer e parte do processo pterigoide do osso esfenoidal. Essa juno forma a margem superior do forame esfenopalatino, onde repousa a poro posterior do corneto mdio. A partir do seu ponto de origem comea ento seu crescimento por debaixo da mucosa, estendendo-se inicialmente poro posterior da cavidade nasal e da rinofaringe (4,5). Seu suprimento sanguneo feito pela artria maxilar interna, podendo tambm haver ramos da artria cartida interna ipsilateral (4,6).

A trade clssica de epistaxe, obstruo nasal unilateral e uma massa na nasofaringe sugere o diagnstico de NAJ, sendo ento complementado pelo exame de imagem (2,4,7,14). A tomografia computadorizada (TAC), a ressonncia magntica (RM) e a endoscopia nasal so os exames de eleio para definir a extenso e a localizao do tumor, permitindo dessa forma, um estadiamento preciso. O estadiamento pode ser feito atravs da classificao de RADKOWISKI et al, a qual se baseia em critrios clnicorradiolgicos (2,3,4,9,11,14,15).

Nos ltimos 10 anos o tratamento desta afeco vem sendo discutida com a finalidade de desenhar um protocolo de manejo. Atualmente a cirurgia parece ser a melhor forma de tratamento dos NAJ. Outros mtodos como a hormonioterapia, a radioterapia e a quimioterapia so hoje modalidades teraputicas usadas ocasionalmente como tratamentos complementares (9,14,16,17,18).

A abordagem cirrgica pode ser feita pela via aberta, como a via transpalatal, transmaxilar, rinotomia lateral, degloving mdio-facial e osteotomia de Le Fort tipo I (3,6,8,9,16,19). Com o advento de tcnicas minimamente invasivas, a cirurgia endoscpica tem sido usada para tratamento de NAJ em anos recentes (19), sendo ideal para tumores limitados nasofaringe, cavidade nasal, seios da face e esfenoidal com mnima extenso para fossa pterigopalatina (2,4,6,8,14,20). A primeira meno de uma resseco endoscpica data do ano de 1996. A partir da uma srie de casos foram descritos e todos mostraram que uma exrese endoscpica tinha menor morbidade para estdios precoces da doena (2).


MTODO

Amostra

Estudo retrospectivo de cinco pacientes tratados com cirurgia exclusivamente endoscpica no perodo de outubro de 2007 a agosto de 2008, no Hospital Infantil Pequeno Prncipe de Curitiba / PR - Brasil . Sendo que segundo a sua classificao nos diversos sistemas de estadiamento esto tabulados na Tabela 1.

Tcnica

Os cinco pacientes desta srie tiveram tratamento do nasoangiofibroma por acesso endoscpico sendo que para tal foi realizada a cirurgia com acesso pelas duas narinas, tcnica de dois cirurgies ou tcnica de quatro mos.

Foi realizada uma inciso intersepto columelar (semelhante a do acesso ao pericndrio do septo na septoplastia) do lado contrrio ao nasoangiofibroma. Para que aps a septoplastia, fosse confeccionada uma janela no septo cartilaginoso, permitindo introduzir atravs desta passagem mais um ou dois instrumentos sob manuseio do segundo cirurgio. Este artifcio trouxe-nos mais espao para acesso ao tumor

Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, 3 a 4 dias aps angiografia com embolizao do tumor. Durante o procedimento cirrgico foi utilizada soluo de lidocana 2% com adrenalina 1:80.000 para infiltrao da parede lateral do nariz assim como da fossa pterigopalatina atravs do canal palatino maior. A seguir foi utilizada soluo tpica de adrenalina 1:4000 aplicada mucosa nasal com auxlio de cotonoides para vasoconstrico local, aps 10 a 15 minutos de espera foram retirados os cotonoides iniciando-se a disseco cirrgica

Devido ao tamanho e extenso dos tumores (ver Tabela 1) optamos por realizar uma maxilectomia medial endoscpica para podermos trabalhar no tumor com segurana at sua extenso mais lateral. Iniciamos a disseco cirrgica do lado do tumor atravs de uma uncifectomia, etmoidectomia anterior e posterior com exposio ampla da lmina papircea e teto do etmoide. Assim como turbinectomia mdia parcial e antrostomia maxilar ampla abrindo toda fontanela posterior. Estes procedimentos foram realizados logo no incio da cirurgia para podermos nos ancorar em parmetros e marcos anatmicos bem conhecidos.

Aps esta sequncia foi realizada turbinectomia inferior o mais prximo a insero do corneto inferior a parede lateral do nariz, com retirada subsequente da parede medial da maxila. Com isto conseguimos acesso amplo at a poro lateral do seio maxilar, facilitando bastante a resseco de tumores com extenso lateral fossa infratemporal. Realizamos abertura da parede posterior do seio maxilar, com auxlio de uma pina Kerrison delicada.

Aps a exposio da fossa pterigopalatina e infratemporal foi realizada, sob trao constante do segundo cirurgio, a minuciosa disseco do tumor das estruturas anatmicas que os circundavam at identificao do pedculo do tumor. O qual foi cauterizado com cautrio bipolar (Figura 2).

Nos pacientes nmeros dois e trs (ver tabela), devido ao grande tamanho do tumor foi realizada uma seco do mesmo em duas partes (dividido ao meio). Sendo que a diviso do tumor foi realizada preferencialmente a poro de menor dimetro quase sempre na altura do forame esfenopalatino prxima parede lateral da cavidade nasal E este ato da diviso somente foi realizado aps controle das estruturas adjacentes como septo, corneto mdio e parede lateral nasal.

No seguimento de dois anos houve duas recidivas sendo justamente nos pacientes dois e trs (Figuras 1 e 3). Entretanto estes pacientes tinham as seguintes caractersticas, o numero dois o paciente de menor idade no grupo estudado, o que para alguns autores relaciona-se com uma maior agressividade do tumor. O paciente de nmero trs nas vsperas da cirurgia internou por quadro de insuficincia respiratria alta pela ocupao da rino e orofaringe pelo nasoangiofibroma. Foi submetido traqueostomia prvia para assegurar via area por carter provisrio. Este paciente est aguardando exame para estadiamento e subsequente planejamento teraputico.






Figura 1. Tomografia dos seios paranasais.




Figura 2. Nasoangiofibroma.




Figura 3. Tomografia dos seios paranasais.



DISCUSSO

O nasoangiofibroma, apesar de sua benignidade, altamente invasivo e recidivante e tem hoje como tratamento de eleio, a resseco cirrgica para todos os estadios (1). Tradicionalmente o NAJ tem sido ressecado por via transfacial, transoral ou acesso craniofacial combinado. Todos esses procedimentos levam a alteraes do crescimento do tero mdio da face e at mesmo deformidades craniofaciais devido osteotomias realizadas durante esses procedimentos.

Ao longo de anos a via de acesso para o tratamento dos NAJ vem se modificado com a finalidade de desenvolver tcnicas com menor morbidade e menor incidncia de recidivas.

Recentemente, a abordagem endoscpica surgiu como opo cirrgica para o tratamento desses tumores (4). Inicialmente usada para tratamento de doenas no neoplsicas como polipose e sinusopatias, o aperfeioamento da tcnica possibilitou a exrese de tumores benignos e mais recentemente tumores malignos localizados (5). A resseco endoscpica tem sua melhor indicao para tumores pequenos, limitados nasofaringe, cavidade nasal, seios etmoidais e esfenoidal, podendo em alguns casos, de tumores com extenso fossa pterigopalatina (4). Em um estudo publicado com uma srie de pacientes classificados como estgios IA e IIB de RADKOWSKI, foram considerados por todos os autores como apropriado para resseco endoscpica (21).

Mais recentemente alguns autores tm relatado resseco endoscpica em estgios I at IIIA de RADKOWSKI por demonstrar-se segura, efetiva, diminuir a perda sangunea intraoperatria, bem como menor ndice de complicaes, tempo de hospitalizao e taxa de recorrncia do tumor, principalmente em tumores sem extenso intracraniana (9,17,22,,23).

A principal vantagem da cirurgia endoscpica a possibilidade de se obter uma viso ampla da leso e sua relao anatmica com as estruturas adjacentes, promovendo maior acurcia, completa disseco e melhor controle do sangramento (9,14,23). Outras vantagens incluem reduo do tempo cirrgico, de hospitalizao, ausncia de cicatriz visvel, evita complicaes como epfora, disestesias, trismos e deformidades craniofaciais (2,5,14,20).

A grande preocupao em relao a escolha da via de acesso a taxa de recidiva do tumor, o que tem gerado grande discusso. A recorrncia do tumor a longo prazo tem sido motivo de frustrao. Contudo, a recorrncia reflete uma resseco inicial incompleta. A taxa de recorrncia de tumores ressecados por via endoscpica tem se mostrado baixa.

MANN et al (21) em estudo retrospectivo encontrou uma taxa de recorrncia de 6,6% em 15 pacientes com estadios I e II da doena. NICOLAI et al (9) em sua srie de 15 pacientes encontrou apenas um paciente com leso residual em um seguimento de 24 meses. SHEPHERD et al (5) em seu estudo comparativo entre acesso externo e endoscpico de 65 pacientes, encontrou uma taxa de 24% dos 49 pacientes submetidos rinotomia lateral e dos 5 pacientes submetidos cirurgia endoscpica nenhuma recorrncia. KENNEDY et al (24) reportam que a cirurgia endoscpica a mais indicada para casos classificados em ANDREWS I, II e selecionados casos IIIa com menor taxa comprovada de sangramento e tempo de internao.

Talvez possamos atribuir a menor taxa de recorrncia dos tumores ressecados por via endoscpica pelo fato destes serem de estadios precoces, o que possibilita sua completa resseco, j que para tumores mais avanados, como os de estadio III com maior extenso para fossa craniana mdia e estdio IV, esse tipo de acesso esteja contra-indicado (5,6,21,24).

HUANG et al (25) demonstram que a tcnica com dois cirurgies atravs da via transseptal posterior apresenta menos morbidade e a menor taxa de recorrncia pela resseco adequada do tumor.

SAYLAM et al (26) em um estudo de peas de recidiva tumoral encontraram a presena de antgeno nuclear de proliferao celular (PCNA) e fator de crescimento do endotlio vascular (VEGF) e fator de necrose tumoral beta (TGF-) como promotores da angiognese e da proliferao do NAJ, mas ainda no foi encontrada uma relao slida para considerarmos estes como marcadores tumorais.

Os cinco pacientes deste estudo foram submetidos a resseco endoscpica quatro dias aps arteriografia com embolizao. Para a retirada do tumor, em dois pacientes, foi realizado seco do tumor em duas metades, sendo que a maior foi retirada por via transoral. Manobra que forneceu mais espao para continuarmos a disseco do pedculo tumoral concordando com o relato de SOLOMON et al (27).


CONCLUSO

O maior avano no tratamento do NAJ foi a introduo da cirurgia endoscpica, pois esta modalidade teraputica permite completa resseco de leses apropriadas com o mnimo de morbidade.

A indicao de resseco endoscpica est bem estabelecida para tumores de estdios mais precoces da doena, j para tumores mais avanados como, IIIA e IIIB de RADKOSKI, tem sido pouco relatado.

Os cinco pacientes do estudo tinham estadios IIA, IIB ou IIC. Devido maior extenso do tumor, em dois pacientes, foi realizado a seco do tumor em duas partes sendo retirada a maior parte pela via transoral como na tcnica de "adenoidectomia". Essa tcnica foi relatada por SOLOMON et al (27), numa srie de quatro casos e se mostrou efetiva para a completa exciso do tumor e controle do sangramento segundo o autor. Podemos observar que essa tcnica permite maior facilidade de resseco de tumores grandes estadiados como IIC.

Tendo em vista o curto perodo de seguimento dos pacientes, houve apenas duas recidivas em dois anos. Portanto h necessidade de um maior seguimento para afirmar que essa tcnica tem um baixo ndice de recidiva, j que a recidiva est provavelmente relacionada a resseco incompleta do tumor inicial.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Tewfik TL, Al Garni MA. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Am J Rhinol Allergy. 2009, 23(1):95-99.

2. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Guilemany JM. Angiofibroma Juvenil. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007, 58(1):84-95.

3. Herv S, Portier F, Chapot R et al. Fibroma Nasofarngeo. Encyclopedie Medico-Chirurgicale-Otorrinolaringologia. 2001- E-20-585-A-10.

4. Luiz ACR, Romualdo SLT, Fava AS. Angiofibroma nasofarngeo: reviso de literatura. Rev. Bras Otorrinolaringol. 2003, 69(3):394-403.

5. Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer JL. Endoscopic versus Traditional Aproaches for Excision of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope. 2005, 115(7):1201-7.

6. Alves FRA, Granato L, Maia MS et al. Acessos Cirrgicos no Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil - Relato de caso e reviso de literatura. Arq. Int. Otorrinolaringol. 2006, 10(2):162-166.

7. Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of juvenile angiofibroma. Current Opnion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2004, 12:495-499.

8. Ferreira LMBM, Gomes EF, Azevedo JF et al. Resseco Endoscpica de Nasoangiofibroma. Rev. Bras. Otorrinolaring. 2006, 72(4):475-80.

9. Nicolai P, Berlucchi M, Tomenzoli D et al. Endoscopic Surgery for Juvenile Angiofibroma: When and How. Laryngoscope. 2003, 113:775-82.

10. Mendoza MG. Nasoangiofibroma Juvenil Frecuencia, Incidencia de acuerdo a grupo sanguineo. An ORL Mx. 2005, 50 (3):17-21.

11. Maurice M, Milad M. Pathogenisis of Juvenile Nasopharyngeal Fibroma (A new concept). The Journal of Laryngology and Otology. 1981, 95:1121-26.

12. Andrade NA, Andrade JSC, Silva PDM et al. Angiofibroma Nasofarngeo: Reviso dos aspectos genticos e moleculares. Arq Int ORL. 2008, 12(3):442- 449.

13. Schlauder SM, Knapp C, Steffensen TS et al. Aromatase may play a critical role in the pathogenesis of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Fetal Pediatr Pathol. 2009, 28(5): 232-238.

14. Andrade NA, Pinto JA, Nbrega MO et al. Exclusively Endoscopic Surgery for Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007, 137:492-6.

15. Gusso JL, Souza RP, Rapoport A et al. Nasoangiofibroma Juvenil: concordncia interobservadores no estadiamento por tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2001, 34(4):207-11.

16. Alborno T, Hofmann Th, Stammberger H et al. Endoscopic Ressection of Juvenile Angiofibroma. Long term results. JRMS. 2005, 12(2):18:24.

17. Onerci TM, Yucel OT, Ogretmenoglu O. Endoscopic Surgery in Treatment of Juvenile Nasopharyngeal angiofibroma. Inter Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2003, 67:1219-25.

18. Margalit N, Wasserzug O, De -Row A et al. Surgical treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension. Clinical article. J Neurosurg Pediatr. 2009, 4(2):113-7.

19. Mair EA, Battiata A, Casler JD. Endoscopic Laser-assisted excision of juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 129:454-9.

20. Yotakis I, Eleftheriadou A, Davilis D et al. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma stages I and II: A comparative study of surgical approches. Inter Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008, 72:793-800.

21. Mann WJ, Jecker P, Amedee RG. Juvenile Angiofibromas: changing surgical concept over the last 20 years. Laryngoscope. 2004, 114:291-3.

22. Roger G, Ba Huy PT, Froehlich P et al. Exclusively Endoscopic Removal of juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma.Trends and Limits. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 128:928-35.

23. Ardehali MM, Ardestani SHS, Yazdani N et al. Endoscopic approach for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: complications and outcomes. Am J Otolaryngol. 2009, 2:335-339.

24. Kennedy DW, Bleier BS, Palmer JN et al. Current Management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a tertiary center experience 1999-2007. Am J Rhinol & Allergy. 2009, 23(3):328-330.

25. Huang J, Sacks R, Forer M. Endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009, 118(11):764-8.

26. Saylam G, Ycel OT, Sungur A et al. Proliferation, angiogenesis and hormonal markers in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Int J Pediatr. 2006, 70(2):227-34.

27. Solomon DI. Transoral "adenoidectomy" excision of juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 2007, 116(4):243-7.









1 Mestrado. Mdico(a) Otorrinolaringologista.
2 Mdico Otorrinolaringologista.
3 Mdico. Neurocirurgio.
4 Mdica. Plantonista.

Instituio: Hospital Infantil Pequeno Prncipe. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Elise Zimmermann - Rua Lbia, 64 - Casa 5 - Bairro: Atuba - Curitiba / PF - Brasil - CEP: 82630-070 - Telefone: (+55 41) 9156-3271 - E-mail: elidani@terra.com.br

Artigo recebido em 4 de Maro de 2010. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023