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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200013
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Valor de Predio para Malignidade dos Aspectos Macroscpicos do Ndulo Tireoidiano
Predictive Value for Malignancy of the Thyroid Nodule Macroscopically
Author(s):
Rogrio Aparecido Dedivitis1, Sergio Dias do Couto Netto2, Mario Augusto Ferrari de Castro3, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jr.4, Carlos Eduardo Molinari Nardi5, Emanuel Casotti Duque de Barbara6.
Palavras-chave:
neoplasias da glndula tireoide, tireoidectomia, sensibilidade e especificidade, bipsia por agulha, seces congeladas.
Resumo:

Introduo: A puno aspirativa por agulha fina (PAAF) um mtodo de alta acurcia no diagnstico pr-operatrio dos ndulos tireoidianos, mas o "padro folicular" segue sendo um fator de falha. Por outro lado, a utilidade do exame intra-operatrio de congelao controversa. Aspectos macroscpicos dos ndulos tireoidianos podem aumentar a acurcia diagnstica pr e intra-operatria da PAAF e a bipsia de congelao. Objetivo: Avaliar os aspectos macroscpicos do espcime cirrgico na tomada de deciso frente doena nodular da glndula tireoide. Mtodo: Durante 2007, 85 pacientes submetidos a tratamento cirrgico por doena nodular tireoidiana foram avaliados por estudo prospectivo e os aspectos macroscpicos de 125 ndulos foram comparados aos achado histopatolgicos. Resultados: Foi observado que o padro de crescimento recente, a presena de aderncias da tireoide, a ausncia de hemorragia, a presena de necrose e a m delimitao do ndulo tiveram significado estatstico no resultado de doena maligna. Concluso: Padro de crescimento, aderncias da tireoide, necrose e a m delimitao do ndulo so fatores indicativos de malignidade, enquanto a presena de hemorragia fator protetor.

INTRODUO

A puno aspirativa por agulha fina (PAAF) um mtodo pr-operatrio de alta acurcia na elucidao diagnstica dos ndulos tireoidianos na deteco de cncer (1), sendo ainda, no entanto, a "neoplasia folicular" um dilema (2). A PAAF guiada por ultra-sonografia (USG) realizada por um radiologista juntamente com o citopatologista in loco apresenta resultados superiores quando comparada com a puno guiada pela palpao manual. Por outro lado, o valor da bipsia intra-operatria de congelao ainda permanece controverso quanto ao seu potencial de ajudar o cirurgio a decidir entre realizar a hemitireoidectomia ou a tireoidectomia total. O mtodo potencialmente pode evitar uma segunda interveno para remoo do lobo contra-lateral se o espcime cirrgico revelar malignidade ao exame histopatolgico includo em parafina, bem como na avaliao da pea macroscopicamente, podendo, assim, evitar uma tireoidectomia total desnecessria, que levar o paciente ao uso permanente de reposio da levotiroxina e aumenta a chance de hipoparatireoidismo e leso de nervo larngeo recorrente (3).

Diversos estudos j foram realizados, demonstrando a acurcia do exame de congelao (4). Porm, apesar de j ter sido descrita classicamente na literatura (5), a macroscopia dos ndulos tireoidianos foi utilizada poucas vezes como objeto de estudo como auxiliar na determinao da natureza da leso.

O objetivo desse estudo avaliar o valor da avaliao macroscpica da pea na definio da extenso da cirurgia frente doena nodular da glndula tireidea.


MTODO

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Guilherme lvaro, de Santos, em julho de 2007. Durante o ano de 2007, em estudo prospectivo, 85 pacientes foram consecutivamente submetidos tireoidectomia por doena nodular de tireoide pela mesma equipe cirrgica. Destes pacientes, 74 (87%) eram do gnero feminino e 12 (13%) do masculino. A idade variou de 18 a 82 anos, com mdia de 49,9 anos. Sessenta e dois pacientes tinham ndulo nico. Os pacientes que tinham mais de um ndulo tiveram os demais ndulos tambm avaliados no estudo.

Todos os espcimes cirrgicos (Figuras 1, 2, 3 e 4), durante o ato cirrgico, logo aps sua retirada, foram submetidos a exame intra-operatrio pela equipe cirrgica seguindo protocolo, anotando informaes quanto a tamanho, natureza (slida, cstica ou cstica com componente slido), cpsula (completa ou no, espessura e presena de invaso), delimitao, colorao (esbranquiada, amarelada, rsea, marrom, castanha) e degeneraes (hemorragia, fibrose, calcificaes, necrose) dos ndulos tireoidianos.

O diagnstico histopatolgico do material includo em parafina estava disponvel para cada ndulo estudado. As caractersticas macroscpicas dos ndulos foram comparadas aos resultados da anatomia patolgica.


RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as caractersticas gerais das leses e das cpsulas. O tamanho dos ndulos variou de 0,5 a 12cm, com uma mdia de 4,1cm. Noventa e trs ndulos apresentavam cpsula completa, enquanto 29 no apresentavam cpsula. A cpsula apresentava-se fina e de forma regular na maioria dos casos. Em dois casos, havia invaso macroscpica da cpsula por tumor.

A Tabela 2 mostra as caractersticas de natureza, aspecto ao corte, consistncia, colorao e caractersticas secundrias (fibrose, hemorragia, calcificaes) dos ndulos. Noventa e quatro ndulos eram de natureza slida, a maioria homognea e de consistncia amolecida ao corte. A caracterstica secundria mais encontrada foi hemorragia (em 55,2%), seguida de calcificaes grosseiras (47,2%) e fibrose (37,6%).

A Tabela 3 mostra como ficou a distribuio dos resultados anatomopatolgicos nesse estudo; 77,6% constituram de leses benignas, tendo como resultado bcio adenomatoso. Dos 28 casos de carcinoma, 23 eram carcinomas papilferos, correspondendo a 82,1% dos casos de malignidade.

A comparao dos achados macroscpicos com o resultado do estudo anatomopatolgico mostra que o padro de crescimento recente (p = 0,002); a presena de aderncias da tireoide (p < 0,001); ausncia de hemorragia (p < 0,001); a presena de necrose (p < 0,001); e a m delimitao do ndulo (p < 0,001) tiveram significado estatstico no resultado de doena maligna - Tabelas 4 e 5.



Figura 1. Espcime cirrgico apresentando ndulo slido, de aspecto homogneo e colorao esbranquiada, sem focos hemorrgicos ou necrticos, com margens mal delimitadas, no capsulado, com invaso extratireoidiana e de consistncia firme. O diagnstico foi de carcinoma papilfero.




Figura 2. Espcime cirrgico apresentando ndulo slido, de aspecto homogneo e colorao rsea, sem focos hemorrgicos ou necrticos com margens bem delimitadas, com cpsula tnue, sem invaso extratireoidiana e de consistncia elstica. A congelao revelou neoplasia folicular e a parafina, adenoma folicular.




Figura 3. Espcime cirrgico com ndulo slido com componente cstico, com vegetao, aspecto heterogneo e colorao rsea e amarelada, com reas de fibrose, focos hemorrgicos com margens bem delimitadas, cpsula espessa, sem invaso extratireoidiana e de consistncia fibroelstica. O diagnstico foi de bcio com degenerao cstica.




Figura 4. Espcime cirrgico mostrando ndulo slido com componente cstico de aspecto homogneo e colorao amarelada, com reas de fibrose, sem focos hemorrgicos ou necrticos, com margens bem delimitadas, cpsula espessa, sem invaso extratireoidiana e consistncia fibro-elstica. O diagnstico foi de bcio com degenerao cstica.



DISCUSSO

Foi demonstrado que a bipsia de congelao (BC) apresenta sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurcia global chegando a, respectivamente, 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%. Assim, avaliando a BC, tanto especificidade como valor preditivo do teste positivo so elevados (4). Isso significa que, quando o mtodo da BC aponta tratar-se de cncer, tal interpretao altamente confivel. Os resultados de "padro folicular" vm com a recomendao, por parte do patologista, de aguardar-se o resultado da "parafina", pois no foram encontrados os critrios necessrios para fechar-se o diagnstico de malignidade, no se recomendando a tireoidectomia total sistematicamente.

Apesar de haver muitos estudos avaliando o papel da BC (4), estudos sobre as caractersticas macroscpicas dos ndulos tireoidianos e sua relao com o diagnstico AP so raros. O principal papel do estudo dos aspectos macroscpicos seria de auxiliar a equipe mdica na deciso sobre a extenso da cirurgia nos casos "duvidosos".

ROSAI et al. haviam descrito caractersticas macroscpicas das diferentes patologias que acometem a glndula tireoide. Assim, caractersticas como invaso de parnquima tireoidiano ou estruturas extratireoidianas, margens poucos definidas, presena de necrose e pequenas calcificaes, alm de colorao variando do marrom e amarelado ao branco so caractersticas comuns aos carcinomas medulares, papilferos e anaplsicos. Alm disso, os carcinomas papilferos podem ter, ao ser seccionado, a sensao de haver pequenos grnulos. Esses tumores geralmente teriam uma consistncia endurecida quando comparados s leses benignas. Leses benignas tendem a apresentar colorao mais rsea e uniforme, sendo bem-delimitados e muitas vezes com uma cpsula bem formada. Leses benignas maiores, poderiam ter uma cpsula mais grossa e a presena de degeneraes como fibrose, calcificaes grosseiras, ossificao, formao cstica e hemorragia. Necrose poderia ocorrer somente secundria PAAF (6).

Outros autores demonstraram que a realizao da PAAF poderia estar relacionada formao de hemorragia ou necrose intraglandular, porm, sem significado diagnstico. Alm disso, a formao de necrose no teria um mecanismo bem estabelecido (7).

Comparando com nossos achados, podemos observar que ndulos com crescimento recente, mal-delimitados, com invaso de tecido tireoidiano, presena de necrose intranodular e/ou com aderncia da tireoide a outras estruturas (musculatura) poderiam ser considerados com grande suspeita de malignidade. Da mesma forma, ndulos com crescimento insidioso, bem-delimitados, com componente cstico, com hemorragia e/ou fibrose podem ser considerados com grande suspeita de benignidade. Dentre todos esses itens mencionados, a presena ou ausncia de aderncias da tireoide, hemorragia ou necrose e a delimitao do ndulo (bem ou mal-delimitado), tiveram significado estatstico.

A presena de invaso de tecidos extra-tireoidianos, alm de preditor de malignidade, pode estar relacionada histologia mais agressiva e menos diferenciada, podendo ser considerada um fator de pior prognstico, com uma taxa maior de recorrncias (5).

















CONCLUSO

As caractersticas macroscpicas dos ndulos tireoidianos podem auxiliar a PAAF e a bipsia de congelao na diferenciao entre doena benigna e maligna. Aderncias da tireoide, necrose e a m delimitao do ndulo so fatores indicativos de malignidade. Por outro lado, a presena de hemorragia fator protetor.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Mazeh H, Beglaibter N, Prus D, Ariel I, Freund HR. Cytohistologic correlation of thyroid nodules. Am J Surg. 2007, 194(2):161-3.

2. Stacul F, Bertolotto M, Zappetti R, Zanconati F, Cova MA. The radiologist and the cytologist in diagnosing thyroid nodules: results of cooperation. Radiol Med (Torino). 2007, 112(4):597-602.

3. Shaha AR. Advances in the management of thyroid cancer. Int J Surg. 2005, 3(3):213-20.

4. Almeida JP, Couto Netto SD, Rocha RP, Pfuetzenreiter Jr EG, Dedivitis RA. The role of intraoperative frozen sections for thyroid nodules. Braz J Otorhinolaryngol. 2009, 75(2):256-60.

5. Tscholl-Ducommun J, Hedinger CE. Papillary thyroid carcinomas. Morphology and prognosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1982, 396(1):19-39.

6. Rosai J, Cargangiu ML, Delellis LA. Tumors of the thyroid gland. In: Rosai J, Cargangiu ML, Delellis LA. Atlas of tumor pathology. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1992.

7. Kini SR. Post-fine-needle biopsy infarction of thyroid neoplasms: a review of 28 cases. Diagn Cytopathol. 1996, 15(3):211-20.









1 Professor Livre Docente da Faculdade de Cincias Mdicas do Centro Universitrio Lusada UNILUS, Santos; Chefe da Diviso de Cirurgia e da Diviso de Ensino do Hospital Ana Costa, Santos; Chefe do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos; Docente do Curso Ps-Graduao em Cincias da Sade do Complexo Hospitalar Helipolis, So Paulo.
2 Ex-Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos / SP.
3 Residente de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa, Santos; Mestrando do Curso Ps-Graduao em Cincias da Sade do Centro Universitrio Lusada UNILUS, Santos; Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas do Centro Universitrio Lusada UNILUS, Santos.
4 Mestre pelo Curso Ps-Graduao em Cincias da Sade do Complexo Hospitalar Helipolis HOSPHEL, So Paulo; Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas do Centro Universitrio Lusada UNILUS, Santos; Cirurgio Assistente do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.
5 Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos / SP.
6 Ex-Acadmico da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos, da Fundao Lusada UNILUS sob Internato no Hospital Ana Costa, Santos / SP.

Instituio: Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Cincias Mdicas da Fundao Lusada; Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa, Santos; e Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos. Santos / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Rogrio A. Dedivitis - Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conjunto 92 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11050-220 - Telefone: (+55 13) 3223-5550 / 3221-1514 - E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br

Artigo recebido em 14 de Maro de 2010. Artigo aprovado em 1 de Maio de 2010.
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