Title
Search
All Issues
15
Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200015
Print:
Case Report
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Gusher em Estapedotomia - Relato de Caso
Gusher in Stapedotomy - A Case Report
Author(s):
Carlos Eduardo Fernandes Soares de Melo1, Thiago Chianca Ferreira1, Teresa Cristina Mendes Higino2, Mayko Soares Maia2, Maria Carmela Cundari Boccalini3.
Palavras-chave:
cirurgia do estribo, complicaes intra-operatrias, otosclerose.
Resumo:

Introduo: "Gusher" um fenmeno raro que consiste em sbita sada de lquido cfalo-raquidiano durante a realizao da estapedotomia ou estapedectomia. Objetivo: Relatar um caso de "gusher" durante uma estapedotomia e discutir a correlao com a sndrome congnita ligada ao X. Relato do Caso: Paciente NT, 49 anos de idade, sexo feminino, branca, com histria de hipoacusia progressiva unilateral direita h 18 anos com piora nos ltimos 02 anos com diagnstico de otosclerose. Realizado estapedotomia com sada sbita de lquido cfalo-raquidiano aps platinotomia, sendo realizado selamento da janela oval com gordura de lbulo de orelha. Concluses: Esta complicao deve ser considerada em casos de otosclerose, onde o diagnstico pr-operatrio de hipertenso perilinftica mais difcil em relao a sndrome congnita ligada ao X.

INTRODUO

"Gusher" um raro fenmeno que consiste em sbita sada de lquido perilinftico durante a realizao da platinotomia na cirurgia da estapedotomia ou estapedectomia (1). A etiologia uma malformao congnita que causa comunicao anormal entre o espao perilinftico e o espao subaracnideo. Pode ser detectada por otorreia na presena de perfurao timpnica ou rinorreia, algumas vezes associada a meningite, porm na maioria dos casos permanece indetectado por vrios anos se tornando evidente durante o ato cirrgico. Pode se apresentar isoladamente ou associado a sndrome congnita ligada ao X. O estudo tomogrfico pode ser normal (2) ou apresentar alteraes no canal auditivo interno, cclea e nervo facial (3). Em estudo com estapedectomias GINSBERG et al demonstrou o "gusher" em 0,5% das cirurgias (4). A impossibilidade de se definir o diagnstico clnico associado ausncia de sinais patognomnicos da doena so as principais complicaes no "gusher". Alguns achados intraoperatrios na vascularizao e crura posterior do estribo podem sugerir a hipertenso (5). Na ocorrncia desse a interrupo cirrgica ainda permanece como a conduta mais utilizada (1).

O objetivo deste trabalho relatar um caso de "gusher" durante uma estapedotomia e discutir a correlao com a sndrome congnita ligada ao X.


RELATO DO CASO

Paciente NT, 49 anos, sexo feminino, branca, com histria de hipoacusia progressiva unilateral a direita h 18 anos com piora nos ltimos 02 anos, apresentando perda condutiva leve com "gap" areo-sseo de 15 dB entre 500 Hz e 2000 Hz a direita e audio normal esquerda em audiometria solicitada h 18 anos. Tinha como sintoma associado zumbido tipo apito direita com grau moderado de incmodo e crises vertiginosas espordicas. Apresentava histria familiar negativa. Ao exame otorrinolaringolgico, otoscopia sem alteraes, Rinne negativo at 1024 Hz em orelha direita e Weber lateralizado para este lado. Restante do exame fsico normal. Foi solicitada audiometria que apresentou perda mista direita e "entalhe" de Carhart na frequncia de 2000 Hz e a esquerda perda neurossensorial leve acima de 6000 Hz descendente at 30 dB em 8000 Hz (Figura 1), ausncia bilateral de reflexo estapediano e imitanciometria com curva tipo A bilateral (Figura 2). Tomografia computadorizada de ossos temporais evidenciou reas de desmineralizao ssea em ambas as cpsulas ticas, anteriormente s janelas ovais, na topografia das fissulas ante fenestram, associadas a espessamento das platinas dos estribos. Ccleas, vestbulos, canais semicirculares, aquedutos cocleares e vestibulares sem anormalidades (Figuras 3 e 4).

A hiptese diagnstica aventada foi fixao do estribo por provvel otosclerose direita baseado na histria clnica e no exame fsico. Protetizao e cirurgia foram discutidos com a paciente que optou pela cirurgia (timpanotomia exploradora). O teste de mobilidade da cadeia ossicular foi realizado no procedimento cirrgico evidenciando a fixao do estribo. Durante a microperfurao da platina ocorreu sada de lquido cfalo-raquidiano em grande quantidade, optando-se por no colocao de prtese e selamento de janela oval com gordura de lbulo de orelha direita. Apesar desta intercorrncia, a paciente evolui sem outras complicaes com melhora dos sintomas de zumbido e tontura. Foi realizada nova tomografia e audiometria (Figura 5) que se mantiveram semelhantes aos exames pr-operatrios.



Figura 1. Audiometria tonal pr operatria.




Figura 2. Timpanometria.




Figura 3. Imagem tomogrfica em corte axial demonstrando focos de otospongiose em janela oval a direita.




Figura 4. Imagem tomogrfica em corte coronal demonstrando integridade do canal semicircular superior direito.




Figura 5. Audiometria tonal ps operatria.



DISCUSSO

A hipertenso perilinftica ou "gusher" uma importante complicao observada durante a estapedotomia ou espedectomia (1). Consiste em sada sbita de lquido cfalo-raquidiano que ocorre imediatamente aps a platinotomia, observando-se seu persistente acmulo em orelha mdia e conduto auditivo externo. Pode-se apresentar isoladamente ou como parte da sndrome congnita ligada ao X.

Nesta sndrome ocorre uma ligao anmala entre os espaos subaracnideo e perilinftico. Essa ligao pode se dar de duas formas: alargamento do aqueduto coclear ou do conduto auditivo interno (1,2). Nesta sndrome quando ocorre perda auditiva mista a associao com "gusher" j reconhecida h anos (2). O estudo tomogrfico associado com esta patologia pode ser normal (2) ou apresentar alteraes como: alargamento da poro lateral do canal auditivo interno, separao incompleta do giro basal da cclea do conduto auditivo interno e alargamento da primeira e segunda parte da poro intratemporal do nervo facial (2,3). Mulheres heterozigotas podem apresentar anormalidades radiolgicas mais discretas sendo o alargamento do canal auditivo interno a mais encontrada (2).

Em estudo com 2405 pacientes submetidos estapedectomias GINSBERG et al. demonstrou a ocorrncia do fenmeno em 0,5% das cirurgias (4). A maioria dos casos consistia em homens portadores da sndrome congnita ligada ao "X" com perda mista associado a dilatao do canal auditivo interno e/ou defeito na base do modolo (4).

Na ausncia de histria familiar de perda auditiva mista ligada ao "X", cirurgies tem dificuldade de determinar se o paciente tem riscos pr-operatrios de apresentar hipertenso perilinftica. Exames de imagem so realizados na possibilidade de identificar alteraes que possam prever a alterao, como as encontradas nesta sndrome, porm o fenmeno pode ser encontrado em tomografias normais de ossos temporais mesmo utilizando as tcnicas mais modernas de imagem (2).

Estudos de imagem tm um importante papel no diagnstico e no acompanhamento clnico da otosclerose. Tomografia de alta resoluo o mtodo radiolgico de escolha para avaliao da janela labirntica e da cpsula tica. Essa tomografia pode demonstrar com preciso atividade ou leses espongiticas, as quais so visualizadas como um foco hipodenso ou radiolucente na cpsula tica (6).

A impossibilidade de definir o diagnstico clnico previamente a cirurgia e a ausncia de sinais clnicos patognomnicos so os fatores que dificultam o diagnstico do "gusher" combinado com a otosclerose (1) como ocorreu no caso relatado. CAUSSE et al. descreveu dois indcios que podem alertar o cirurgio para a possibilidade da presena de "gusher" antes da platinotomia: diminuio da vascularizao da orelha mdia e insero anormal da crura posterior do estribo (5). Entretanto, esses sinais so bastante inespecficos para se firmar o diagnstico (5).

Na sndrome ligada ao "X" quando j se suspeita de hipertenso perilinftica, sugere-se evitar cirurgia optando-se por protetizao. Quando h perda neurossensorial profunda pode-se optar pelo implante coclear (3). Na otosclerose durante a estapedotomia ou estapedectomia se h o "gusher" o selamento da janela oval com gordura ou esponja hemosttica utilizada e na persistncia da sada de lquido a puno lombar deve ser aventada (1). Alguns autores referem um segundo tempo cirrgico para colocao da prtese porm com riscos maiores de degenerao coclear (1).


CONSIDERAES FINAIS

A hipertenso perilinftica ou "gusher" uma importante complicao observada durante a estapedotomia ou espedectomia. A impossibilidade de definir o diagnstico clnico previamente a cirurgia e a ausncia de sinais clnicos patognomnicos so os fatores que dificultam o diagnstico do "gusher" combinado com a otosclerose. Esta complicao deve ser considerada em casos de otosclerose, onde o diagnstico pr-operatrio de hipertenso perilinftica mais difcil em relao a sndrome congnita ligada ao X .


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cassano P, Decandia N, Cassano M, Fiorella ML, Ettore G. Perilymphatic gusher in stapedectomy: demonstration of a fistula of internal auditory canal. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003, 23(2):116-9.

2. McFadden MD, Wilmoth JG, Mancuso AA, Antonelli PJ. Preoperative computed tomography may fail to detect patients at risk for perilymph gusher. Ear Nose Throat J. 2005, 84(12):770, 772-4.

3. Kumar G, Castillo M, Buchman CA. X-linked stapes gusher: CT findings in one patient. Am J Neuroradiol. 2003, 24(6):1130-2.

4. Ginsberg IA, Hoffman SR, Stinziano GD, White TP. Stapedectomy - In depth analysis of 2405 cases. Laryngoscope. 1978, 88(12):1999-2016.

5. Causse JB, Causse JR, Wiet RJ, Yoo TJ. Complications of stapedectomies. Am J Otol. 1983, 4(4):275-80.

6. Vicente AO, Yamishita HK, Albernaz PLM, Penido NO. Computed tomography in the diagnosis of otosclerosis. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2006, 134(4):685-92.









1 Graduao Medicina. Mdico Residente Otorrinolaringologia do HSPM-SP.
2 Ex-residente Otorrinolaringologia HSPM-SP. Otorrinolaringologista.
3 Otorrinolaringologista. Mdica Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM-SP e Hospital CEMA.

Instituio: Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Carlos Eduardo Fernandes Soares de Melo - Rua Pires da Mota, 550 - Apto. 11 - Aclimao - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 01529-000 - Telefone: (+55 11) 3208-2211 - E-mail: c.em@globo.com

Artigo recebido em 17 de Maro de 2009. Artigo aprovado em 24 de Maio de 2009.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023