INTRODUÇÃO

Grande similaridade entre o comportamento de pacientes com fissura labiopalatina e aqueles com transtorno de processamento auditivo foram relatadas por pesquisadores investigando as habilidades auditivas, por meio da aplicação de um questionário (1) e de testes comporta¬mentais (2).

Transtorno de processamento auditivo refere às dificuldades no processamento perceptual de informação auditiva no sistema nervoso central. O problema pode ser exacerbado em ambientes acústicos desfavoráveis (3,4). Desta forma, crianças com este transtorno são descritas pelos seus pais e professores como tendo dificuldade de escutar na presença de ruído de fundo, em seguir instruções orais, assim como, terem dificuldade de entender a fala distorcida, a fala na presença de dois falantes, como por exemplo, em situação de discussão em grupo (3). Este transtorno é apontado como um dos fatores das 50% das crianças brasileiras, segundo dados do Ministério da Educação (MEC), que chegam ao final do ensino médio com sérios problemas de leitura e escrita (5). Assim, atualmente, a associação entre dificuldades escolares e alterações no desenvolvimento de habilidades auditivas tem sido enfatizada em estudos realizados com testes de proces¬samento auditivo (6). Pesquisadores (7) relataram que crianças com dislexia apresentam alterações do proces¬samento neurológico central que podem ser detectadas tanto em testes específicos de processamento auditivo, quanto em exames funcionais de imagem como SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).

Uma variedade de procedimentos informais compor¬ta¬men¬tais, elaborados para pais e/ou professores, tem sido desenvolvido para, sistematicamente, investigar comportamentos que podem ser úteis em determinar se uma criança deve ser encaminhada para uma avaliação de processamento auditivo (3,8).

A literatura (9) tem demonstrado que muitas informações de pais/e ou professores ajudam a identificar alterações encontradas em suas crianças.

O presente estudo tem como objetivo verificar a escuta de crianças com fissura labiopalatina, por meio do julgamento do professor observando as características de seus alunos com este tipo de malformação craniofacial no silêncio, em situação de escuta ideal, na presença de múltiplos estímulos, no ruído, quando solicitada a recordar a informação ouvida e, em longo período de escuta.


MÉTODO

A fim de se compor à casuística desse estudo de coorte contemporânea com corte transversal, selecionou-se pacientes com o tipo de fissura de maior ocorrência em um Hospital especializado nesta malformação craniofacial. Por isso, para o universo de 800 crianças com fissura envolvendo o lábio e palato à esquerda, operadas, de ambos os gêneros, que se encontravam na faixa etária entre 7 a 11 anos, regularmente matriculadas no Hospital, e, que cursavam classe regular, em nível de 1ª a 4ª série foi enviado, via correio, um questionário para ser entregue a seus professores, visando o objetivo proposto neste estudo. Um mesmo professor pode ter trabalhado com mais de uma criança em diferentes salas de aula.

Orientações quanto ao objetivo da pesquisa, ao preenchimento do questionário foram fornecidas, por escrito, aos professores. Retornaram respondidos 224 questionários, juntamente com o termo de consentimento livre e esclarecido assinado. Assim, participaram deste estudo prospectivo professores de 141 crianças do gênero masculino e 83 do feminino e idade média de 9 anos.

A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças quanto à idade e ao gênero.

O questionário aplicado e respondido foi o CHAPPS-Childrens Auditory Processing Performance Scale (8), (Figura 1a e 1b) que foi desenvolvido para coletar e quantificar sistematicamente as características de escuta de crianças. É um questionário tipo escala das características de escuta de crianças. Tem como objetivo verificar o julgamento do professor das características de escuta de escolares em seis condições/funções de escuta: em ambiente silencioso, no ruído, quando é requerido lembrar a informação ouvida (memória auditiva/sequência) e, em longos períodos de escuta (atenção auditiva).

Este instrumento foi escolhido, por nestas condições de escuta estarem as queixas mais frequentes mencionadas na literatura (8-10), por pais e professores de alunos que apresentam transtorno do processamento auditivo.

Cada uma destas seis condições/funções de escuta possui números de itens diferentes, perfazendo 36 itens em seu total.

Em cada item foi solicitado ao professor julgar graus de dificuldade experenciado pelo escolar com fissura labiopalatina, comparando esta criança com o conhecimento que o professor tem de outras crianças da escola, da mesma idade e similar condição, porém sem esta malformação craniofacial. Para cada grau de dificuldade foi atribuída uma pontuação correspondente: (+1) menos dificuldade, (0) mesma dificuldade e, (-1) mais dificuldade, no qual o professor deveria assinalar a resposta escolhida.

Para analisar as características de escuta no CHAPPS, considerou-se o valor obtido em cada uma das seis condições de escuta (média dos valores ali pontuados) e, o valor obtido no seu total CHAPPS total (soma de todos os itens assinalados divididos por 36). Os resultados obtidos foram analisados verificando-se as respostas separadamente para as variáveis gênero e série escolar, nas seis condições de escuta: no ruído, no silêncio, em situação ideal, na presença de múltiplas informações, quando requerido lembrar a informação ouvida (memória/sequência auditiva) e em longos períodos de escuta (atenção auditiva).

Este estudo foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa e obteve parecer favorável sob o Protocolo
no 041/2003UEPCEP.

Os dados coletados foram digitados em uma planilha do programa Excel (Microsoft Corporation), e posteriormente importados para o Programa Estatístico/Statistica for Window-versão 5.1 Stat Soft. Inc. Além da estatística descritiva (média e desvio padrão), utilizou-se para analisar as diferenças entre gênero, série e condição de escuta a análise de variância a 3 critérios e o Teste de Tukey, sendo adotado nível de significância de 5% (p<0,05).


RESULTADOS

Com base nos resultados obtidos no questionário CHAPPS, elaborou-se a Tabela 2 e 3 demonstrando a distribuição dos valores médios e desvios-padrão para as crianças amostradas, de acordo com cada série escolar e o gênero, segundo a condição de escuta, respectivamente.

A análise de variância a três critérios não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre gêneros (p=0,130) nem entre séries (p=0,555), havendo, somente entre as condições de escuta (p<0,001) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A análise dos dados deste estudo sugeriu que a média do julgamento das características de escuta dos alunos realizado pelos professores (valor médio de -0,08, desvio padrão de 0,27), foi muito próxima ao valor zero, sinalizando "mesma dificuldade". Assim, por meio deste instrumento utilizado, o professor não identificou diferença entre as características do aluno com fissura labiopalatina com outro sem esta malformação craniofacial, observando-os nas condições de escuta apontadas no questionário. Este achado está em concordância com estudo anteriormente realizado (11), no julgamento realizado pelos pais de crianças com fissura labiopalatina, utilizando o questionário CHAPPS.

No que se refere ao resultado deste estudo, na comparação entre as condições de escuta observadas, as características de escuta das crianças amostradas na condição de escuta na presença de ruído, foi o de maior dificuldade.

Uma das queixas mais comuns de sujeitos com transtorno de processamento auditivo é o problema de processamento sob condições de difícil escuta. Quando avaliados, muitos desses farão muito bem em uma situação favorável. Entretanto, quando os sinais estão distorcidos ou degradados, frequentemente demonstram dificuldades significantes, devido à retirada de alguma das redundâncias intrínsecas do sinal de fala (12).

Um dos métodos de reduzir a redundância de um sinal de fala é introduzindo um ruído de fundo (ruído) juntamente com este sinal. Desta forma, um ouvinte com transtorno de processamento auditivo apresenta dificuldade de reconhecer a fala na presença de ruído (10).

Neste sentido a escola, encontra-se sob forte impacto de ruídos diversos, que se tornam opositores invisíveis à aprendizagem, em um local onde a situação de escuta deveria ser muito privilegiada. Assim, em uma situação desfavorável em que há competição entre a fala do professor e os demais ruídos, o desempenho escolar pode sofrer interferência (13). Pesquisadores (14) consideram que o nível de ruído encontrado nas escolas está acima de valores recomendados, sendo esta uma situação de escuta desfavorável, levando a criança a necessitar de maior atenção para reter a mensagem falada.

Memória auditiva é a habilidade para armazenar e reter o estímulo auditivo. Processo que permite arquivar as informações para poder recuperá-las quando necessário (15). Algumas tarefas de processamento auditivo requerem que a criança retenha informação para formular uma resposta. Assim, a memória auditiva é fundamental para ativar habilidades de escuta (16). A condição de quando solicitada a recordar a informação ouvida (memória auditiva) foi a segunda de maior dificuldade neste estudo.

O estudante com transtorno de processamento auditivo pode demonstrar problemas com compreensão auditiva, discriminação auditiva, memória auditiva, figura-fundo auditiva e atenção auditiva, entre outros (16).

Atenção auditiva é definida como um processo cognitivo que permite o ouvinte focar seletivamente no estímulo de interesse, enquanto ignora um estímulo competitivo não relevante, limitando a quantidade de informação processada ao propósito (17). O aprendizado depende da atenção que está associada com aquilo que é importante, o significado influenciará no grau de atenção (18). A condição de longos períodos de escuta (atenção auditiva), nesta investigação esteve entre as de mais dificuldade apresentada pelo aluno.

Ao se analisar, neste trabalho, a diferença significativa entre os resultados obtidos dos comportamentos reativos frente às condições de escuta no ruído, de quando é requerido lembrar a informação ouvida (memória auditiva) e, em longos períodos de escuta (atenção auditiva), em relação às demais condições, estudos (19) têm demonstrado que a exposição a níveis de ruído elevados pode causar prejuízos, tais como o decréscimo da atenção, porém as crianças podem adaptar-se a interferência do ruído, durante as atividades pela filtragem do estímulo ruidoso indesejável. Elas podem utilizar desta estratégia até quando não existe ruído, levando para sua pobre habilidade em sustentar a atenção na sala de aula, que pode com o tempo continuar a afetar a atenção, mesmo na ausência da exposição ruidosa (Medical Research Council 1997) (20) podendo justificar a dificuldade dos escolares quando também na condição de escuta no silêncio.

Vários aspectos importantes foram verificados nos dados obtidos utilizando este instrumento, em relação à condição de escuta do aluno com fissura labiopalatina, tendo em vista que quando comparado a outro trabalho realizado, (1) no qual foi aplicado testes específicos, confirma problemas de atenção auditiva, memória verbal, histórico de otites recorrentes, alta taxa de distúrbio de aprendizagem, repetição e baixa taxa de aproveitamento escolar nesta população.

Os dados encontrados neste estudo sustentam os de estudiosos (21, 22) que concluíram que as crianças com fissura labiopalatina apresentaram dificuldade nas habilidades auditivas de figura-fundo e atenção seletiva, por meio dos testes aplicados, sugerindo a inclusão da avaliação do processamento auditivo na bateria auditiva clínica de rotina para os sujeitos com esta malformação.

O julgamento dos professores a respeito das condições de escuta apresentadas pelo aluno, como tendo mais dificuldades (no ruído, na memória e na atenção auditiva) sugere que as crianças estudadas devam ser submetidas a uma avaliação especializada do processamento auditivo, tendo em vista que as alterações encontradas são comuns em crianças ou adultos com alteração de processamento auditivo, podendo a criança não conseguir interpretar o som, uma vez que essa interpretação depende das habilidades auditivas organizadas e estruturadas ligadas às funções cerebrais como atenção e memória.

Desta forma, a inclusão de procedimentos, tais como, questionários, checklist na investigação de alterações do processamento das informações auditivas, na bateria audiológica clínica de rotina para os sujeitos com fissura labiopalatina, parece se justificar para uma melhor orientação no processo diagnóstico, terapêutica e familiar, visando não só melhorias no desempenho acadêmico, como também uma melhor qualidade de vida. Tais procedimentos podem dar informações valiosas, em relação ao real impacto das alterações auditivas, ajudando no processo de diagnóstico diferencial, entretanto não devem ser superestimados, nem tão pouco utilizados com propósitos de diagnósticos.

Figura 1a. Questionário CHAPPS - Children's Auditory Processing Performance Scale (8).

Figura 1b. Questionário CHAPPS - Children's Auditory Processing Performance Scale (8).

CONCLUSÃO

Neste estudo a escuta de crianças com fissura labiopalatina, segundo o julgamento do professor ao de outra criança de mesma idade e condição de escuta semelhante, não portadora desta malformação craniofacial conforme avalia o CHAPPS, mostrou-se, praticamente, similar. Entretanto apresentaram condição de mais dificuldade no ruído, quando solicitadas a recordarem a informação ouvida (memória auditiva) e durante longo período de escuta (atenção auditiva), para qualquer um dos gêneros, como para todas as séries escolares frequentadas.


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1 Doutora em Ciências da Reabilitação - Área de Distúrbios da Comunicação do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo - HRAC-USP. Chefe de Seção do HRAC-USP, Bauru-SP.
2 Pós-Doutorado em Audiology - Univeristy of Cincinnati-Ohio-USA. Chefe de Departamento de Fonoaudiologia-FOB-USP.
3 Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pelo HRAC-USP. Pedagoga - HRAC-USP.
4 Doutora pelo Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista - UNESP-Botucatu-SP. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da
FOB-USP.
5 Livre-Docência. Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP.
6 Professor Titular do Departamento de Estomatologia da FOB-USP. Superintendente do HRAC-USP.

Instituição: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC-USP. Bauru / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Mariza Ribeiro Feniman - Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - FOB-USP - Departamento de Fonoaudiologia/FOB-USP - Alameda Octavio Pinheiro Brisolla 9-75 - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-101 - Telefone: (+55 14) 3225-8533 - E-mail: feniman@usp.br

Artigo recebido em 31 de Março de 2010. Artigo aprovado em 23 de Abril de 2010.