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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Avaliao Sistematizada da Dificuldade de Exposio das Pregas Vocais na Microcirurgia da Laringe
Difficulty Systematized Evaluation of Vocal Folds Exposure in Microsurgery of the Larynx
Author(s):
Annelyse Cristine Ballin1, Evaldo Dacheux de Macedo Filho2, Gustavo B. Sela3, Guilherme S. Catani4, Jorge Massaaki Ido Filho4, Carlos Henrique Ballin5, Marcos Mocellin6.
Palavras-chave:
laringe, intubao, laringoscpios, microcirurgia, pregas vocais, repertrio: seo laringe e traqueia.
Resumo:

Introduo: Diversos estudos abordam fatores pr-operatrios que predizem dificuldade de intubao endotraqueal, graduada pelos anestesistas pela escala de Cormack-Lehane. Estes parmetros foram pouco avaliados para a dificuldade de locao do laringoscpio nas microcirurgias da laringe. No h uma escala padro de dificuldade direcionada aos cirurgies de laringe. Objetivo: Criar uma escala padro de dificuldade de locao do laringoscpio durante microcirurgia da laringe, com foco na exposio das pregas vocais (PPVV); avaliar quais parmetros clnicos predizem dificuldade de exposio das PPVV; verificar a melhora da exposio larngea com o suspensor do laringoscpio. Mtodo: Estudo prospectivo, randomizado, de 57 pacientes submetidos microcirurgia de laringe. No pr-operatrio foram avaliados: 3 dados epidemiolgicos, 2 de anamnese e 13 de exame fsico. No intra-operatrio: o anestesista avaliava o escore de Cormack-Lehane e o cirurgio avaliava conforme a escala proposta, antes e aps a colocao do suspensor. Resultados e Concluso: Vrios parmetros apresentaram sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo altos para exposio inadequada da laringe. Porm, apenas distncia hiomentual <6,05cm (p=0,003) e classe 2 de Cormack-Lehane (p=0,04) com significncia estatstica e alta sensibilidade, 100% e 81% respectivamente. O uso do suspensor do laringoscpio melhorou a exposio larngea de forma significativa (p=0,04). A escala proposta padroniza a vizualizao e gradua a dificuldade de exposio das PPVV, facilitando comparaes entre estudos e comunicao entre otorrinolaringologistas.

INTRODUO

A microlaringoscopia de suspenso vem sendo usada com finalidade diagnstica e teraputica em diversas afeces larngeas. O ideal a visualizao de toda a prega vocal, at a comissura anterior, visando evitar erros diagnsticos, remoo incompleta de leses, injria inadvertida das pregas vocais (PPVV) ou at aborto do procedimento. Na maioria dos casos, o laringoscpio rgido de suspenso permite uma exposio adequada da laringe. Entretanto, alguns pacientes apresentam dificuldade de exposio larngea, um dos principais problemas na microcirurgia da laringe.

Diversos estudos abordam fatores clnicos pr-operatrios que predizem a dificuldade de intubao endotraqueal para procedimentos cirrgicos. So exemplos o ndice de massa corporal, o ndice de Mallampati modificado, a circunferncia cervical, a protruso da mandbula, o teste da mordida do lbio superior, a distncia inter-incisivos, a distncia hiomentual, a distncia tireomentual, a distncia esternomentual, a maior distncia horizontal da mandbula, entre outros (1,2). Os anestesistas utilizam escala de Cormack e Lehane, para graduar a dificuldade de intubao endotraqueal, com foco na visualizao da laringe, atravs da elevao da epiglote pelo laringoscpio (1). Entretanto, estes mesmos parmetros foram pouco avaliados para a locao do laringoscpio, na realizao das microcirurgias da laringe. Alm disso, no existe uma escala padro utilizada pelos cirurgies de laringe.

Este trabalho tem como objetivos:

1) criar uma escala padro de dificuldade de locao do laringoscpio durante a microcirurgia da laringe, com foco na exposio das pregas vocais,

2) avaliar quais parmetros clnicos predizem dificuldade de visualizao da laringe,

3) verificar a melhora da exposio das PPVV com o suspensor do laringoscpio.


MTODO

Estudo prospectivo de pacientes submetidos microcirurgia de laringe, no perodo de julho a dezembro de 2009, no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas de Curitiba / Universidade Federal do Paran e Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia.

Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica das duas Instituies.

Independente da indicao cirrgica, todos os pacientes deste perodo, que concordaram em participar da pesquisa, foram submetidos a um protocolo dividido em avaliao pr-operatria e avaliao intra-operatria.

Os pacientes com idade inferior a 12 anos foram excludos do trabalho, devido a diferenas anatmicas e pela falta de valores de referncias dos ndices avaliados. Tambm foram excludos pacientes com doenas reumatolgicas, com artrose da coluna cervical e/ou com leses larngeas extensas. Estes, porque essas alteraes dificultavam a correta classificao das escalas de Cormack-Lehane e da escala proposta pelos autores.

Os pacientes foram intubados com tubo endotraqueal (dimetro de 5,5 ou 6,0 mm), sob anestesia geral e relaxante muscular. Aps a intubao endotraqueal, com o paciente em decbito horizontal, sem travesseiros sob a cabea, pescoo ou trax, com flexo cervical e extenso da cabea (posio de Boyce-Jackson) (3) (Figura 1), alocava-se o laringoscpio de suspenso universal de Dan (Figuras 2 e 3). O laringoscpio universal de Dan apresenta tamanho nico, 18 cm de comprimento, 2 cm de dimetro na altura e 1,5 cm de dimetro na largura. Nos casos de difcil exposio da laringe, foi utilizada compresso da pele no local da projeo da comissura anterior na cartilagem tireoide, na parte externa do pescoo. Esta, feita atravs de compresso manual, efetuada pela instrumentadora, ou por uma fita de esparadrapo, comprimindo-a, sendo fixada nas bordas da cabeceira da mesa.

Avaliao pr-operatria

No pr-operatrio, somente dois mdicos intercalavam-se e coletavam os seguintes dados:

- dados epidemiolgicos: idade, sexo e indicao cirrgica;

- dados da anamnese: roncos noturnos, doena reumatolgica, alterao cervical e histria de trauma cervical;

- variveis clnicas: peso, altura, ausncia de dentes, circunferncia cervical, ndice de Mallampati modificado, protruso da mandbula (avaliada pelo teste da mordida do lbio superior), flexo e extenso do pescoo, abertura oral (avaliada pelo gap inter-incisivos), distncia hiomentual na posio neutra (DHMn) e em extenso do pescoo (DHM), distncia tireomentual em extenso do pescoo (DTM), distncia esternomentual em extenso do pescoo (DEM) e maior distncia horizontal da mandbula (MDHM). Foram calculados o IMC e a relao da distncia hiomentual em extenso do pescoo/ distncia hiomentual na posio neutra.

A circunferncia cervical foi medida em centmetros na altura da cartilagem tireoide.

O ndice de Mallampati modificado foi graduado da seguinte maneira: grau 1= tonsilas, pilares e palato mole visveis; grau 2= somente vula, pilares e plo superior das tonsilas visveis; grau 3= palato mole parcialmente visvel; grau 4= somente palato duro visvel.

O teste da mordida do lbio superior foi realizado de acordo com os seguintes critrios: classe 1= incisivos inferiores mordem o lbio superior acima da linha do vermelho; classe 2= incisivos inferiores mordem o lbio inferior abaixo da linha do vermelho; classe 3= incisivos inferiores no podem morder o lbio superior (2).

A flexo da cabea foi avaliada pedindo para o paciente encostar o pescoo no trax. Classificada como normal quando possvel, caso contrrio, como limitada. Pedindo para paciente estender o pescoo, avaliava-se a extenso cervical.

O gap inter-incisivos foi medido com a boca aberta ao mximo, da ponta do incisivo superior ao inferior, em centmetros.

A posio neutra foi definida como o paciente sentado olhando reto na altura dos seus olhos, com a boca fechada. A posio com o pescoo em extenso foi obtida solicitando-se ao paciente para estender ao mximo seu pescoo.

A DHM, DTM e DEM foram medidas em centmetros, da proeminncia mentual ao osso hioide, proeminncia da cartilagem tireoide e bordo superior do manbrio esternal, respectivamente (Figura 4). A MDHM foi medida em centmetros do ngulo da mandbula at a proeminncia mentual.

Avaliao intra-operatria

Durante a intubao endotraqueal, o anestesista avaliava a visibilidade larngea com o laringoscpio, conforme a escala de Cormack- Lehane: classe 1 = toda a glote visvel; classe 2 = as cordas vocais so visveis parcialmente ou apenas a comissura posterior; classe 3 = somente a epiglote visvel e classe 4 = a epiglote no visvel (1).

Com o laringoscpio de suspenso, no mnimo dois cirurgies, diferentes dos que aplicaram o protocolo pr-operatrio, avaliavam a visualizao larngea. Classificavam conforme a escala proposta pelos autores (Quadro 1). Antes da utilizao do suspensor e aps a colocao do suspensor e, se necessrio, da utilizao de fita de esparadrapo e/ou compresso manual.

Valores de referncia

Foram considerados como valores limites e avaliados estatisticamente como preditores de dificuldade de exposio larngea: IMC >25, circunferncia cervical >40 cm, gap inter-incisivos <4cm, DHM <6,05 cm, DHM/DHMn <1,2 cm, DTM <7,15 cm, DEM <13,9 cm e MDHM < 9 cm (4,5).

Definimos as classes propostas pelos autores, aps a colocao do suspensor de laringe, da seguinte maneira: classe I= exposio ideal da laringe, classe II= exposio inadequada e classes III e IV= dificuldade de exposio larngea (Quadro 1). A classe I foi considerada como grupo controle e comparada com os demais.

Anlise estatstica

De acordo com a natureza dos dados analisados procedeu-se ao tratamento estatstico julgado adequado. Foram aplicados os testes: t de Student para a diferena entre as mdias de idade e IMC, entre os grupos I e II, da escala proposta pelos autores com o uso do suspensor de laringoscpio, observando a distribuio normal (gaussiana) das variveis; de diferena de propores antes e aps a colocao de suspensor do laringoscpio para o grupo total; Qui-quadrado ou Fisher, quando uma das clulas com n < 5, para as demais variveis entre as classes I e II proposta pelos autores com o uso do suspensor do laringoscpio. O nvel de significncia adotado foi p < 0,05.


RESULTADOS

Foram includos 57 pacientes no trabalho, sendo 30 pacientes do sexo feminino (52,63%) e 27 do masculino (47,37%). A idade variou de 14 a 66 anos, com mdia de 42 anos.

A indicao cirrgica mais prevalente foi de plipos, com 21 casos (36,84%), seguido de 9 casos de papilomatose larngea (15,79%), 9 de cistos intra-cordais (15,79%), 5 de ndulos vocais (8,77%), 4 de leses estruturais mninas (7,02%), 4 de edema de Heinke (7,02%), 2 leucoplasias (3,51%), 2 granulomas ps-intubao (3,51%) e 1 lcera traumtica (1,75%).

Os pacientes foram classificados conforme a escala proposta pelos autores antes e aps a colocao do suspensor do laringoscpio. Aps a colocao do suspensor do laringoscpio, a maioria dos pacientes, 46 (80,70%), apresentou exposio ideal das PPVV (classe I) e 11 pacientes obtiveram exposio inadequada da laringe (classe II). Estes dois grupos foram avaliados estatisticamente. No obtivemos nenhum paciente com dificuldade de exposio larngea (classes III e IV). Com o suspensor do laringoscpio um paciente da classe IV melhorou sua exposio larngea para a classe II, 4 casos da classe III foram para a classe II, 2 evoluram da classe III para a I, 6 se mantiveram na classe II e 13 da classe II obtiveram exposio ideal (classe I) (Tabela 1).

Comparando o grupo controle com o grupo de exposio inadequada da laringe, quanto aos fatores epidemiolgicos: idade (Tabela 2), sexo (p=0,59) e indicaes cirrgicas, no houve diferena estatstica.

Os parmetros da anamnese e do exame fsico estudados foram avaliados como testes preditores de exposio larngea inadequada (Tabela 3).

Dos parmetros avaliados na anamnese, 28 apresentavam roncos noturnos e 6 alteraes cervicais (Tabela 4). Destes, 4 tinham histria de trauma cervical sem fratura, 1com torcicolos espordicos e 1 com dor a rotao lateral do pescoo.

Dos dados avaliados no exame fsico, o IMC no grupo total variou de 19 a 39,3; mdia de 26,45 (Tabela 5).

Um paciente havia sido submetido cirurgia de correo de micrognatia, possua MDHM de 10 cm, apresentou visualizao ideal da laringe.

As variveis contnuas foram analisadas quanto a sua mdia, dp e valor de r (Tabela 6).



Figura 1. Posio do paciente, laringoscpio de suspeno e suspensor do laringoscpio. - Paciente pronto para realizao da microcirurgia da laringe, na posio de Boyce-Jackson, com laringoscpio de suspeno universal de Dan e suspensor do laringoscpio alocados.




Figura 2. Laringoscpio de suspenso universal de Dan. - Vista lateral.




Figura 3. Laringoscpio de suspenso universal de Dan. - Vista basal.




Figura 4. Algumas medidas realizadas no pr-operatrio. - Paciente com a cabea em exteno. Distncia hiomentual: da proeminncia mentual ao osso hioide (A). Distncia tireomentual: da proeminncia mentual a proeminncia da cartilagem tireoide (B). Distncia esternomentual: da proeminncia mentual ao bordo superior do manbrio esternal (C).







DISCUSSO

Os estudos prvios no so homogneos quanto visualizao larngea aps a introduo do laringoscpio de suspenso. Alguns trabalhos dividem os pacientes em dois grupos: grupo de dificuldade de exposio larngea, os pacientes com exposio limitada ao tero posterior ou menos das PPVV, e grupo controle, os demais pacientes (5,6,7). No avaliando os casos de exposio inadequada da laringe.

Outros estudos utilizam uma escala visual de 1 a 10 (8), considerada pelos prprios autores, como trabalhosa e subjetiva.

H ainda trabalhos que consideram a escala de Cormark-Lehane. Em virtude do material utilizado, das manobras e dos objetivos do anestesista na intubao endotraqueal diferirem dos do cirurgio de laringe, a utilizao da mesma escala, por ambos, no parece apropriada.

Percebe-se a inexistncia de uma escala padro de fcil aplicao e que supra as necessidades do cirurgio de laringe, somada a falta de padronizao, dificultando a comparao entre estudos.

Os anestesistas consideram dificuldade de intubao endotraqueal as classes 3 e 4 da escala de Cormack-Lehane. Propomos considerar as classes III e IV da nova escala (Quadro 1) como de dificuldade de locao do laringoscpio e portanto, de dificuldade de exposio larngea. Sugerimos tambm, considerar outras subdivises: a classe II, como de exposio inadequada e a classe I, como exposio ideal. Pois, para o cirurgio de laringe, esta subdiviso pode afetar a realizao e o resultado da cirurgia.

A nova escala, proposta pelos autores, (Quadro 1) parece ser apropriada e de fcil utilizao, para avaliao da exposio larngea durante a microcirurgia da laringe. Apropriada porque foca nas PPVV e considera a exposio da comissura anterior. De fcil utilizao por utilizar apenas 4 classes intuitivas.

Diferindo dos estudos anteriores, no obtivemos nenhum caso de dificuldade de exposio larngea propriamente dita. Encontramos apenas 11 casos (19,30%) de exposio inadequada da laringe. Ressaltamos que em nosso estudo havia pacientes candidatos a difcil exposio. Como por exemplo, a mdia do IMC foi em torno de 26, ou seja, acima do valor considerado preditivo para dificuldade de exposio (Tabela 5). Ou ainda, 20 pacientes possuam circunferncia cervical acima do valor de corte, 40 cm (Tabela 4). Questionam-se fatores raciais, interferindo nos valores referncias das variveis, e o papel dos diferentes tipos de laringoscpios, afetando a comparao entre os diferentes estudos (5,6). Talvez, uma limitao deste estudo, seja a utilizao de apenas um tipo de laringoscpio pouco utilizado, o laringoscpio de Dan. Utilizado neste trabalho, por ser a preferncia e rotina dos autores.

Como esperado, o suspensor do laringoscpio obteve melhora significativa na exposio das pregas vocais (p=0,04 para classe I). Vinte pacientes (35%) melhoraram a exposio com seu uso (Tabela 1).

Neste estudo, o escore de exposio larngea apresentou correlao significativa com o escore de Cormack-Lehane utilizado pelos anestesistas. Isto, demonstra que os pacientes com difcil intubao endotraqueal so tambm candidatos a exposio larngea inapropriada. Fato confirmado em outros estudos (5,6,8).

HSIUNG et al encontraram o sexo como o fator mais significativo em predizer dificuldade de exposio larngea (6). Neste estudo, no houve diferena quanto ao sexo. Assim como para os demais fatores epidemiolgicos analisados, idade e indicao cirrgica. Os 2 grupos apresentaram idade, indicao cirrgica e distribuio por sexo semelhantes (Tabela 2).

A avaliao da indicao cirrgica, como fator preditivo de dificuldade de exposio larngea, foi uma inovao deste estudo.

Vrios parmetros tiveram um ndice de sensibilidade alto, como: IMC >25, ndice de Cormarck-Lehane > 2, DHM. Alta especificidade: ndice de Mallampati > 2, flexo limitada do pescoo, entre outros. Ou ainda, alto VPN, como: ndice de Cormarck-Lehane > 2, DTM <7,15 cm, entre outros (Tabela 3). Porm, s atingimos significncia estatstica com a DHM (p=0,003) e ndice de Cormarck-Lehane > 2 (p=0,04) (Tabela 4).

Pesquisamos a presena de roncos noturnos, como um indicador de apneia obstrutiva do sono (SAOS), uma vez que pacientes com SOAS costumam ter dificuldade de intubao (8,9). Entretanto a presena de roncos foi similar nos 2 grupos.

PINAR et al (5) notoram que as medidas do exame fsico com o pescoo em extenso foram preditores mais fidedignos do que com a cabea em posio neutra. Provavelmente, por serem mais prximas a utilizada durante a locao do laringoscpio. Portanto, s avaliamos as medidas em extenso.

PINAR et al associaram o IMC, a circunferncia cervical e as medidas da DHM e DTM em extenso, com dificuldade de exposio larngea (5). Avaliamos todos estes parmetros. Entretanto, apenas a DHM <6,05cm teve correlao estatstica com a exposio inadequada
(p= 0,003), com alta sensibilidade.





















CONCLUSO

Os nicos parmetros que mostraram correlao significativa com a exposio inadequada da laringe foram a distncia hiomentual com extenso da cabea menor que 6,05 cm (p=0,003) e ndice de Cormarck-Lehane > 2 (p=0,04).

O uso do suspensor do laringoscpio melhorou a visualizao larngea de forma significativa (p<0,04).

A escala proposta pelos autores parece adequada e de fcil aplicao para avaliao da exposio larngea durante a microcirurgia da laringe. Com a visualizao das PPVV subclassificada e padronizada, a comunicao entre otorrinolaringologistas dever ser facilitada assim como estudos futuros.


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1 Residente do terceiro ano do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2 Doutor. Mdico Responsvel pelo Setor de Laringologia da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-UFPR e IPO.
3 Acadmico do curso de Medicina da UFPR.
4 Professor Colaborador do Setor de Laringologia do HC-UFPR.
5 Doutorando do curso de Medicina da UFPR.
6 Chefe e Professor Titular do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran e Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia. Trabalho aprovado pelo Comit de tica dos dois Servios. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondnica: Annelyse Cristine Ballin - Rua Antonio Escorsin, 674, Condomnio Don Carlo, casa 31 - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 82015-000 - Telefone: (+55 41) 8406-8293 - Email: anneballin@uol.com.br

Artigo recebido em 11 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 31 de Maio de 2010.

Trabalho premiado no Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR por melhor trabalho realizado pelos residentes no ano de 2009.
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