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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Percepo de Fala e Limiares Audiomtricos em Usurios de Implante Coclear Nucleus 22 e Nucleus 24
Speech Perception and Audiometry Thresholds in Nucleus Cochlear 22 and Nucleus 24 Implant Users
Author(s):
Paola Angelica Samuel1, Maria Valria Schmidt Goffi Gomez2, Dbora Maria Befi Lopes3, Carla Gentile Matas4, Robinson Koji Tsuji5, Rubens Vuono de Brito Neto6, Ricardo Ferreira Bento7.
Palavras-chave:
implante coclear, audio, perda auditiva, testes auditivos, percepo da fala.
Resumo:

Introduo: Clinicamente observa-se contribuio da tecnologia do implante coclear (IC) Nucleus 24 (N24). A confirmao dessa evidncia seria importante pois afeta diretamente os critrios de indicao do implante coclear. Objetivo: Verificar a contribuio da atualizao da tecnologia do IC sobre limiares audiomtricos e desempenho na percepo de sentenas aps 12 meses de uso do implante. Mtodo: Estudo retrospectivo de corte transversal, com coleta em banco de dados. Critrios de seleo: idade igual ou superior a 18 anos, uso do dispositivo de IC N22 ou N24, tempo de privao auditiva at 20 anos, cuja etiologia da surdez no seja meningite. A amostra foi dividida em G22 (usurios do N22), e G24 (usurios do N24). Os grupos foram comparados em relao aos resultados no teste de percepo de sentenas no silncio e limiares audiomtricos aps 12 meses de uso. Resultados: Dos 84 pacientes adultos selecionados, 54 preencheram os critrios de seleo, sendo 13 usurios de N22 e 41 usurios de N24. No houve diferena estatisticamente significante entre resduo auditivo pr-operatrio e tempo de privao auditiva dos usurios do N22 e N24. Os usurios do N24 apresentaram melhores mdias nos limiares audiomtricos, mas os testes de percepo de sentenas no silncio no indicaram diferena entre modelos. Concluso: A contribuio da tecnologia foi evidenciada apenas nos limiares audiomtricos. Novos estudos esto sendo conduzidos para avaliar a contribuio da tecnologia na percepo de fala em situaes auditivas mais difceis.

INTRODUO

A surdez profunda uma deficincia que afeta diretamente o indivduo e as pessoas ao seu redor, pois prejudica sua comunicao, personalidade e relacionamento com os outros (1).

O uso de aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) pode beneficiar indivduos portadores de deficincia auditiva de diversos graus (de leve a profundo). Porm, por ser um amplificador sonoro, necessita de uma reserva coclear suficiente para que possa haver uma boa percepo do som e, principalmente, da fala. Alguns indivduos, entretanto, apresentam uma disfuno auditiva muito importante, e no conseguem obter benefcios com o uso do AASI. Esses indivduos, ento, podem ser candidatos ao Implante Coclear (1,2). Os implantes cocleares tradicionalmente so indicados para os pacientes cuja perda auditiva no permite um ganho funcional suficiente para percepo de fala com as prteses auditivas convencionais (3).

O implante coclear (IC) um sistema capaz de restaurar funcionalmente o sistema sensorial auditivo. (1,4). Desde o lanamento do IC multicanal Nucleus 22 por Graeme Clark em 1978 (5) existe a preocupao de incrementar a tecnologia. Dentre as diferentes marcas de implantes cocleares multicanais, esto os modelos Nucleus 22 (N22) e Nucleus 24 (N24).

O N22 um implante coclear multicanal formado por um componente interno (composto por receptor/ estimulador, e feixe com 22 eletrodos), pelo processador de fala modelo Spectra 22, e pela antena transmissora. O processador de fala tem a funo de converter a informao transmitida pelo microfone em estmulos eltricos que representem aspectos da fala que possam ser percebidos pelo paciente. Cada modelo de implante coclear possui uma estratgia de processamento da fala para alcanar esse objetivo (6,7).

No N22, a estratgia de processamento da fala utilizada a Spectral Peak (SPEAK). Esta seleciona uma mdia de 6-8 frequncias a partir de um filtro de 20 bandas de frequncias. Estas frequncias selecionadas, denominadas mximas, so apresentadas aos eletrodos de uma forma no simultnea, a uma velocidade de estimulao mdia de 250Hz para minimizar interaes entre os eletrodos (6).

Com os avanos tecnolgicos, o modelo Nucleus 22 foi gradativamente substitudo pelo modelo Nucleus 24, tambm desenvolvido pela Cochlear. O Nucleus 24 (N24) um implante coclear multicanal, formado por um componente interno (composto por receptor/ estimulador, feixe com 24 eletrodos, sendo dois eletrodos extra-cocleares, utilizados em diferentes modos de estimulao), por dois diferentes modelos de processador de fala (modelo SPrint, no formato de 'caixinha' utilizada pelo usurio, e modelo ESPrit, no formato de processador retroauricular), e antena transmissora.

O N24 possui a opo de diferentes estratgias de processamento de fala: SPEAK, Continuous Interleaved Sample (CIS) e Advanced Encoder Conversion (ACE).

A estratgia ACE combina as vantagens das estratgias SPEAK e CIS. O espectro de frequncia dividido em 22 canais para estimulao. O nmero de mximas selecionado constante e depende do valor especificado na programao do processador de fala. Da mesma forma que a CIS, a estratgia ACE possui maior velocidade de estimulao se comparada SPEAK, variando entre 500 e 2400Hz (8).

WALTZMAN et al., 1999 (9) realizaram um estudo comparando o desempenho de usurios de implante coclear N22 e N24, em testes de percepo de fala apresentados em formato aberto. Os autores utilizaram 16 usurios de N22, e 20 usurios de N24, todos com a estratgia de codificao de fala SPEAK. A mdia de idade dos usurios de N22 era maior que a do N24, assim como o tempo de privao auditiva. Concluram que a percepo de fala de usurios de N22 e N24 semelhante at os trs meses de uso; aps os 3 meses, usurios de N22 no apresentaram evoluo significante em seu desempenho, enquanto os usurios de N24 continuaram evoluindo. Os autores ressaltam a importncia de realizar mais estudos, principalmente comparando diferentes formas de estimulao e estratgias de codificao de fala.

BRITO, 2000 (2) estudou os resultados auditivos e a qualidade de vida de 10 pacientes usurios do implante coclear modelo N22. Aps seis meses de uso, com a estratgia de processamento de fala SPEAK, os pacientes apresentaram mdia dos limiares audiomtricos em 42,7 dBNA, 82,8% de acertos no teste de reconhecimento de sentenas em apresentao em formato fechado, e 56% de acertos em apresentao de sentenas em formato aberto. O questionrio de qualidade de vida aps o implante mostrou que houve percepo de melhora na qualidade de vida pelos familiares dos usurios do IC.

BENTO et al., 2004 (1) analisaram os resultados auditivos em 61 usurios de implante coclear, com tempo mnimo de uso de seis meses. A mdia dos limiares audiomtricos foi de 38,7 dBNPS, enquanto a mdia em reconhecimento de sentenas em formato aberto foi de 71,3%, vogais em 86,5%, monosslabos em 52,60% e consoante medial em 52,6%. A maioria dos pacientes estava apta a usar o telefone. Os autores concluram que os pacientes obtiveram um excelente resultado em testes de reconhecimento de palavras e sentenas em apresentao aberta, readquirindo uma audio til. Entretanto, no houve a preocupao de separao das tecnologias nesse trabalho.

Temos como objetivo neste estudo verificar se h contribuio da tecnologia do N24 sobre limiares audiomtricos e desempenho na percepo de sentenas, quando comparados com o N22, aps 12 meses de uso.


MTODO

Procedimentos

Trata-se de um estudo retrospectivo de corte transversal, com coleta em banco de dados, realizado no Programa de Aprimoramento em Implante Coclear do Ambulatrio de Implante Coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), tendo sido autorizado pelo responsvel, e aprovado pelo Comit de tica da Instituio sob o protocolo 633/04.

Os critrios de seleo da amostra foram:

- Idade igual ou superior a 18 anos, idade em que uma pessoa considerada adulta (10).

- Uso do dispositivo de Implante Coclear modelos Nucleus 22 ou Nucleus 24 (Cochlear Ltd - Austrlia.)

- Uso sistemtico do IC (uso por pelo menos oito horas dirias, durante 12 meses consecutivos)

- Dados equivalentes aos testes de percepo de sentenas e limiares audiomtricos no perodo de 12 meses de uso do IC.

Dos pacientes selecionados de acordo com os critrios acima, foram excludos os pacientes:

- Cuja etiologia da surdez seja meningite.

- Com tempo de privao auditiva maior ou igual a 20 anos.

Foram analisados dados dos pronturios de todos os pacientes submetidos cirurgia de Implante Coclear na Instituio, operados no perodo de janeiro de 1999 a maio de 2007. Os pronturios foram selecionados de acordo com a idade, e analisados em dois grupos, de acordo com o modelo do IC: Grupo 22 (G22) - usurios do N22, e Grupo 24 (G24) - usurios do N24. Os grupos foram analisados em subgrupos de acordo com o tempo de privao auditiva: de zero a 10 anos, e de 11 a 20 anos.

Foram coletados dados da avaliao pr-operatria e com o IC aps 12 meses de uso dos limiares audiomtricos em campo livre nas frequncias de 500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz, 6kHz e 8kHz, e resultados dos testes de percepo de sentenas em apresentao aberta e fechada em ambiente silencioso (11). Os limiares ausentes foram considerados como 130dB.

O teste de percepo de sentenas em apresentao aberta realizado apenas auditivamente, sem apoio de gestos ou leitura labial. O teste realizado em apresentao fechada tambm realizado apenas auditivamente, porm o paciente possui o apoio visual em forma escrita de mltipla escolha das sentenas que sero utilizadas. Estes testes so baseados no Protocolo Latino-Americano (12) para avaliao do IC, e fazem parte do Protocolo HCFMUSP (3).

Os grupos foram comparados em relao aos resultados no teste de percepo de sentenas e mdia dos limiares audiomtricos. Para a comparao destas variveis entre os grupos G22 e G24, foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney. Para a comparao entre as idades dos pacientes e o tempo de privao, foi utilizado o teste t-Student para amostras independentes. Foram consideradas diferenas estatisticamente significantes quando os valores de p < 0,05.


RESULTADOS

Dos 84 pacientes adultos com etiologia no-meningite implantados com os modelos N22 e N24, 54 pacientes preencheram os critrios de seleo, sendo 13 usurios de N22 e 41 usurios de N24.

O tempo de privao auditiva entre os grupos foi estatisticamente semelhante, assim como as idades dos usurios do G22 e G24 (Tabela 1).

No houve diferena estatisticamente significante entre o resduo auditivo pr-operatrio dos usurios do IC N22 e N24 (Figura 1).

Nos limiares audiomtricos aps um ano de uso do IC, houve diferena estatisticamente significante entre os grupos G22 e G24, sendo os limiares de G24 melhores do que a mesma varivel em G22 (Figura 2).

Nos testes de percepo de sentenas no silncio, no houve diferena estatisticamente significante entre G22 e G24 em apresentao aberta e fechada (Figura 3).






Figura 1. Comparao entre os limiares audiomtricos pr-implante dos usurios dos grupos G22 e G24.




Figura 2. Comparao dos limiares audiomtricos ps-implante entre os usurios dos grupos G22 e G24.




Figura 3. Comparao do desempenho em testes de percepo de sentenas em ambiente silencioso entre os usurios dos grupos G22 e G24.




DISCUSSO

Nossa amostra totalizou 54 sujeitos, sendo 13 usurios do N22 e 41 usurios do N24. Esta diferena na amostra deve-se a que o N22 foi usado nos anos de 1999, 2000 e 2001, sendo substitudo pelo N24 a partir de 2001.

Exclumos pacientes cuja etiologia da perda auditiva tenha sido meningite, pois esta considerada preditora para um baixo desempenho com o IC, devido reduo do nmero de clulas do gnglio espiral, caracterstica da leso no sistema auditivo causada pela meningite (4,13).

Foram selecionados os pacientes cujo tempo de privao auditiva fosse entre zero e 20 anos, evitando assim interferncia dessa varivel nos resultados. Alguns autores referem que um longo tempo de privao auditiva pode influenciar negativamente nos testes de percepo de fala (9,13,14,15). Porm, o tempo de privao auditiva entre os dois grupos foi muito homogneo, e por isso no interferiram nas variveis estudadas.

Clinicamente, observamos a contribuio da tecnologia do N24 sobre o N22. No entanto, necessrio confirmar esta contribuio, visto que afeta diretamente os critrios de indicao do implante coclear.

Nossos resultados mostraram diferena estatisticamente significante na audiometria dos usurios de N22 e N24, sendo que as mdias das frequncias de 500 a 4000Hz, de 6000Hz e 8000Hz foram menores nos usurios do N24, indicando melhor desempenho na audiometria. Estes resultados corroboram a literatura (16), que tambm encontraram melhores limiares audiomtricos em usurios de N24 quando comparados ao N22. A contribuio dos limiares auditivos pode ter implicao na percepo de sons de fraca energia acstica e em intensidades baixas (17,18).

Ao mesmo tempo, foi importante a homogeneidade das amostras no que se refere ao resduo auditivo pr-operatrio. Como os critrios audiolgicos esto evoluindo com a tecnologia (13,19), existiria a dvida de que os pacientes do G24 pudessem ser favorecidos por maior resduo pr-operatrio.

SKINNER et al. (1999b) (17) avaliaram a percepo de fala de oito adultos ps-linguais, usurios do IC N22 com a estratgia SPEAK, de acordo com os nveis mnimos de estimulao. Os nveis mnimos foram fixados num valor limite (valor padro clnico) e nveis mais elevados (aproximadamente +2.04 dB), para determinar se o aumento dos nveis melhoraria a compreenso dos sons. Os usurios do IC N22 participaram da pesquisa realizada em quatro fases. A percepo de fala foi avaliada com palavras de ncleo consoante-vogal-consoante no silncio, e com sentenas no rudo, ambos apresentados a 50, 60 e 70 dB NPS durante duas sesses semanais no fim de cada fase. A pontuao mdia dos participantes foi maior na fase de maior quantidade de palavras e fonemas, apresentados a 50 e 60 dB NPS, e nas sentenas apresentadas de 50 a 70dB NPS. Todos os participantes optaram por usar o programa com nveis mais elevados no cotidiano, ao final do estudo. Os resultados sugerem que o uso clnico de um programa com nveis mais elevados no N22 facilita a compreenso dos sons no dia a dia. Mais estudos so necessrios para determinar se a abordagem adequada para outros modelos do implante coclear.

Na percepo de sentenas, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre usurios de N22 e N24, porm a mdia de desempenho dos usurios do N22 foi maior que dos usurios do N24. WALTZMAN et al., 1999 (8) concluram que a percepo de fala em usurios do N22 e N24 similar, porm acreditavam que aps 12 meses de uso, a tecnologia poderia benefici-los na percepo de fala.

Na nossa amostra, a mediana do G22 nos testes de percepo de sentenas j era de 100%, ou seja, o bom desempenho dos pacientes influenciou o resultado estatstico. A aplicao de testes mais difceis, como palavras compostas por 'vogal -consoante -vogal', poderia mudar o desempenho dos pacientes.

Os usurios de N22 na nossa amostra utilizaram a estratgia de processamento de fala SPEAK, enquanto todos os usurios do N24 utilizaram a estratgia de processamento de fala ACE.

PSARROS et al., 2002 (18) compararam o desempenho de sete crianas usurias do N24, durante a transio do uso da estratgia SPEAK, utilizada por pelo menos seis meses, para a estratgia ACE. No estudo, a maior diferena estabelecida entre as estratgias foi a velocidade de estimulao (250Hz para SPEAK, e 900Hz para ACE). Aps a mudana, no houve piora na percepo de fala, mas algumas crianas tiveram uma dificuldade maior no incio do uso da estratgia ACE. Os autores concluram que houve uma melhora na percepo de fala das crianas, e que os pacientes podem se beneficiar ao alternar as duas estratgias de codificao de fala em diferentes situaes de escuta.

SKINNER et al., 2002 (20) compararam o desempenho de 62 indivduos usurios das estratgias SPEAK, ACE e CIS, todos usurios de N24, por meio da aplicao de listas de palavras, sentenas, teste de consoante medial e vogais. Os usurios experimentaram as diferentes estratgias, e os autores concluram que a estratgia ACE apresentou melhor desempenho em testes de percepo de fala.

ROMERO et al., 2004 (21), estudando resultados auditivos em indivduos ps-linguais usurios de implante coclear, referiram que entre seis e 12 meses de uso do implante coclear, alguns pacientes obtm desempenho mximo nesse perodo, enquanto outros continuam evoluindo aps os 12 meses de uso.

Em relao influncia do tempo de privao auditiva na percepo de fala, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre os grupos divididos de acordo com o tempo de privao. Nos usurios do N22, o desempenho no teste de percepo de sentenas em conjunto fechado foi semelhante, independente do tempo de privao auditiva, discordando dos achados descritos na literatura (13,15). Estes autores relataram que o tempo de privao auditiva diretamente proporcional ao menor desempenho na percepo de fala.

No nosso estudo, todos os testes de percepo de fala utilizados foram aplicados em situao de silncio. Situaes ruidosas so mais desafiadoras para o usurio de implante coclear, visto que reduzem significantemente o ndice de reconhecimento de fala. No entanto, o treinamento das habilidades auditivas e o conhecimento de estratgias que minimizem os efeitos negativos do rudo na comunicao so de extrema importncia (22). Grande parte dos estudos realizados com percepo de fala foi realizada em situaes de silncio (23). Este estudo nos levou a escolher protocolos de avaliao que incluam testes em situaes mais desafiadoras e que refletiriam o dia a dia dos pacientes.

BRITO NETO, 2000 (2) referiu que enquanto a avaliao auditiva constitui um critrio objetivo de avaliao do paciente antes e depois do implante coclear, ela no refletiu sozinha o resultado da condio de ouvinte para os pacientes, antes surdos. As condies scio-econmicas e culturais dos pacientes implantados e, portanto, suas diferentes necessidades de uso da audio tornam necessria uma avaliao que leve em conta as situaes e ambientes acsticos, caractersticas de seu estilo de vida e de seu relacionamento com a famlia e comunidade.


CONCLUSO

Os usurios do IC N24 apresentaram melhores mdias nos limiares audiomtricos, quando comparados aos usurios do N22, mas os testes de percepo de fala realizados no indicaram diferena entre os modelos. No houve diferena entre os testes de percepo de sentenas e limiares audiomtricos quando relacionados ao tempo de privao auditiva, exceto no limiar de 8000Hz em usurios de N22. Quando a inteno for determinar a contribuio da tecnologia, estudos devem ser realizados, com amostras maiores e com testes realizados em situaes mais desafiadoras (por exemplo, fala no rudo), para verificar se a tecnologia influencia tambm os resultados na percepo de fala.


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1 Fellow em Implante Coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP. Fonoaudiloga da Equipe de Implante Coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP.
2 Doutora em Distrbios da Comunicao Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de So Paulo. Fonoaudiloga; Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP.
3 Livre Docncia pela Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga; Professora Associada da Universidade de So Paulo.
4 Doutoura em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo. Fonoaudiloga; Professora adjunta da Universidade de So Paulo.
5 Doutor em Cincias da Sade pela Universidade de So Paulo. Otorrinolaringologista; Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP.
6 Livre Docncia pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP. Otorrinolaringologista; Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP.
7 Livre Docncia pela Universidade de So Paulo. Otorrinolaringologista; Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP, So Paulo, SP.

Instituio: Programa de Aprimoramento em Implante Coclear do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, e Equipe de Implante Coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Paola Angelica Samuel - Rua Capote Valente, 432 - Conjunto 14 - Pinheiros - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05409-001 - Telefone: (+55 11) 3898-2210 - E-mail: paolasamuel@yahoo.com.br

Artigo recebido em 22 de Abril de 2010. Artigo aprovado em 10 de Junho de 2010.
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