INTRODUÇÃO

A deficiência auditiva é considerada a terceira incapacidade mais comum na população (1). Ela causa no indivíduo, além da dificuldade para ouvir, comprometimentos psicossociais, já que pode haver afastamento do convívio social e das atividades ocupacionais, acometendo a qualidade de vida do mesmo.

Uma das formas de diminuir o impacto da perda auditiva na vida de um indivíduo é através do uso de próteses auditivas. Assim, os sons ambientais e de fala serão amplificados, além de sinais de perigo e alerta (2).

Em 2004, considerando as condições de acesso da população brasileira aos procedimentos de saúde auditiva, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, através da Portaria nº 2.073 (3) de 28 de setembro de 2004, que garante desde o diagnóstico até a protetização de usuários do Sistema Único de Saúde.

No ano de 2006, a Universidade Federal de Santa Maria assinou o convênio com o Ministério da Saúde e passou a realizar a concessão de próteses auditivas, de acordo com a Política citada.

Pelo fato de ser um amplificador sonoro, a prótese auditiva necessita de uma reserva coclear suficiente para que possa haver uma boa percepção do som e da fala pelo paciente. Alguns indivíduos, porém, apresentam uma disfunção auditiva tão importante que mesmo uma prótese auditiva potente não consegue ajudá-los (4).

Em alguns casos, curiosamente, observamos que existem pacientes que, apesar de apresentarem benefício com o aparelho, não se encontram muito satisfeitos. Em contrapartida, outros, mesmo sem grande benefício, demonstram grande satisfação em serem usuários de aparelho de amplificação sonora individual - AASI (5).

A experiência clínica mostrou ao fonoaudiólogo que a relação entre sistemas de amplificação e necessidades acústicas encontradas nos exames clínicos não garantem a efetividade da adaptação do usuário ao equipamento. Foi necessário que o fonoaudiólogo enfocasse sua avaliação no sujeito e não mais na deficiência auditiva, para encontrar uma prática clínica mais satisfatória (6).

Testes objetivos, como ganho funcional e inteligibilidade de fala não bastam para sabermos o quanto foi efetiva a adaptação, já que mesmo que a prótese auditiva forneça uma boa audibilidade, o paciente poderá não estar satisfeito se ainda assim não houver redução das dificuldades auditivas e desvantagens psicossociais (7-8).

Assim, há um interesse crescente no desenvolvimento de procedimentos de validação que permitam avaliar o benefício do usuário fora do ambiente clínico, constituindo-se em questionários de auto-avaliação (9).

O questionário Satisfaction With Amplification In Daily Life - SADL (10) foi desenvolvido com a intenção de prover não apenas um índice de satisfação global, mas também um perfil que possa ser utilizado para identificar as áreas dos problemas que causam a insatisfação (11).

Diversos estudos (10,12-16) que utilizaram o questionário SADL mostraram que os pacientes estavam consideravelmente satisfeitos, mas identificaram também em quais aspectos houve menor satisfação.

Em um destes (15), o autor hipotetiza que o fato de 90% dos indivíduos de sua amostra apresentar média tonal de grau normal, leve ou moderado tenha favorecido os bons resultados de satisfação obtidos, visto que acredita que a performance do AASI seja pior em casos de perdas auditivas mais graves.

Essa hipótese instigou à investigação da satisfação nos casos em que as perdas auditivas são bastante acentuadas. Assim, a população avaliada pelo presente estudo apresenta a importante particularidade de ser composta justamente por estes indivíduos. Dessa forma, analisamos a eficácia da protetização nestes usuários, considerando dentre outros fatores, a grande necessidade de amplificação e a dificuldade na comunicação dos mesmos.

Além disso, na rotina de atendimentos realizados no programa de concessão de próteses auditivas, após o término das consultas obrigatórias, em muitos casos o serviço perde o contato com os pacientes. Esse fato pode conduzir à desistência do uso dos aparelhos auditivos, além da possibilidade de conservação inadequada dos mesmos, devido à ausência do reforço das informações quanto ao uso, manuseio e manutenção adequados.

A falta de acompanhamento dos deficientes auditivos traz consequências negativas para os mesmos e para a sociedade. O uso não efetivo da prótese compromete a integração social, incluindo o meio educacional e ocupacional.

Devido ao custo despendido pelos serviços de saúde que fornecem próteses auditivas, à complexidade da adaptação à amplificação sonora e à importância do sucesso da reabilitação aural na vida do portador de perda auditiva, é de extrema relevância o acompanhamento do processo de adaptação. Tal monitoramento deve objetivar a avaliação dos procedimentos clínicos e a garantia da qualidade dos serviços, além de analisar a satisfação dos usuários com os aparelhos que lhe foram disponibilizados, pois tais ações refletem a realidade dos resultados alcançados com o programa de concessão.

Contudo, o objetivo deste estudo é verificar a satisfação com as próteses auditivas de usuários adultos e idosos com perdas auditivas de graus severo a profundo, atendidos pelo programa de concessão de próteses auditivas de fluxo contínuo da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, desenvolvido na Universidade Federal de Santa Maria e pesquisar os fatores que possam dificultar a adaptação efetiva das próteses auditivas nessa população.


MÉTODO

O estudo foi realizado no Laboratório de Próteses Auditivas do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). A coleta dos dados se deu no período compreendido entre maio e agosto de 2009.

Esta pesquisa é um subprojeto dentro de um projeto maior intitulado: Pesquisa e Base de Dados em Saúde Auditiva, registrado no Gabinete de Projetos sob o nº 019731 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com certificado de nº 0138.0.243.246-06, em 05/12/2006.

Foram selecionados usuários de próteses auditivas, com idade superior a 18 anos; perda auditiva de grau severo a profundo em ambas as orelhas; protetizados no Laboratório de Próteses Auditivas da UFSM por meio do credenciamento celebrado entre a Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul e a Universidade Federal de Santa Maria, a partir de 2005, com base nas Portarias 587 e 589 (3), da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, publicadas em outubro de 2004; com tempo mínimo de três meses de uso da amplificação, pois a experiência clínica tem demonstrado ser este um tempo razoável para adaptação à prótese auditiva, sendo possível verificar os reais resultados da intervenção, já que os benefícios advindos do uso da amplificação não emergem de imediato (17).

Tentou-se, através de contato telefônico, a convocação de 166 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão. Destes, 60 não foram encontrados, já que não atenderam às ligações, os telefones estavam desatualizados ou os celulares desligados. Os 106 restantes foram questionados quanto à possibilidade de comparecimento ao Laboratório de Próteses Auditivas - 3 haviam falecido, 1 tido os AASI roubados, 2 sido submetidos recentemente à cirurgia, 3 estavam internados no hospital, 5 aguardavam conserto dos aparelhos, 12 haviam consultado há pouco tempo, 8 não poderiam comparecer e afirmaram que entrariam em contato quando possível.

Os 72 indivíduos restantes tiveram a consulta marcada, sendo que 66 compareceram. A estes foram prestados esclarecimentos sobre o objetivo e metodologia da pesquisa e, então, foram submetidos às avaliações após concordarem com a realização dos procedimentos e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Na consulta, detectou-se que um dos pacientes, após cirurgia otológica teve melhora dos seus limiares auditivos, tendo a nova configuração da perda auditiva caracterizada como moderadamente severa; 2 pacientes não faziam uso dos aparelhos; 2 apresentaram alterações neurológicas e 5 tiveram os aparelhos mandados para conserto - fatos que interfeririam na coleta de dados e, portanto, foram excluídos do estudo.

Assim, 56 indivíduos, que atenderam a todos os critérios de inclusão, compuseram a amostra.

Procedimentos

Os pacientes foram submetidos a uma anamnese, que serviu para seleção da amostra e contém questionamentos, principalmente acerca da protetização, do uso efetivo do aparelho auditivo e qualidade do mesmo.

Já a medida da satisfação com o aparelho auditivo na vida diária foi realizada por meio do questionário Satisfaction With Amplification in Daily Life - SADL (10), composto por um total de 15 questões.

Para cada questão, há 7 alternativas, com escala de 1 a 7 pontos atribuídos à resposta, que indica de "nenhum pouco" a "extremamente" satisfeito. Assim, o teste quantifica a satisfação por meio de um escore de quatro subescalas:

A subescala de "Efeitos Positivos" é composta por 6 itens que englobam questões relacionadas à habilidade comunicativa, localização e qualidade sonora, além de abordar questões psicológicas, já a de "Fatores Negativos", por 3 itens relacionados com desempenho em ambiente ruidoso, microfonia e uso do telefone, criados como um "termômetro" dos problemas da adaptação.

Há ainda a subescala de "Serviços e Custos", com 3 itens associados à competência profissional, preço do produto e qualidade do aparelho e a referente à "Imagem Pessoal", na qual estão compreendidos 3 itens relacionados com fatores estéticos e o estigma do uso da prótese auditiva.

Considerando que o grupo de amostra é composto por pacientes usuários do Sistema Único de Saúde e que, portanto, tiveram os aparelhos doados, a questão relacionada ao preço do produto não foi aplicada.

Embora a proposta original sugira que o questionário seja respondido pelo próprio paciente, os pesquisadores realizaram leitura em voz alta e anotação das respostas para o instrumento utilizado, com o intuito de minimizar as dificuldades de compreensão das perguntas, relacionadas ao grau da perda auditiva.

Análise dos dados

A análise dos dados foi feita segundo os valores estabelecidos pelo estudo original (10), que norteou a presente análise.

Assim sendo, para calcular o score global do SADL, realizou-se a média aritmética entre os valores atribuídos às respostas obtidas nas 14 questões aplicadas aos 56 pacientes - sendo 7 a pontuação máxima, que indica maior satisfação. Para o escore de cada subescala, a média aritmética calculada foi realizada com a pontuação referente às respostas dadas às questões que compõem cada subescala.

A fim de melhorar a compreensão dos dados usados, serão apresentados na Tabela 1 os valores encontrados pelos autores do questionário com a interpretação dos seus resultados.

Se os escores ficarem abaixo do 20º percentil é indicativo de usuários "insatisfeitos", ao passo que entre o 20º e o 80º percentil, pacientes estariam "satisfeitos" e acima do valor do 80º percentil, "muito satisfeitos".

Também foram calculadas as médias aritméticas de todos os indivíduos em cada uma das questões e realizada a análise descritiva dos dados, dando ênfase às questões que resultaram em melhores e piores médias.


RESULTADOS

Foram avaliados 56 pacientes, sendo 23 homens (41,1%) e 33 mulheres (58,9%), com idades entre 18 e 86 anos (média de 52,5 anos). Serão apresentados a seguir resultados, em forma de tabelas, mostrando a distribuição dos pacientes, segundo diferentes variáveis. Estas, consideradas a partir dos dados de anamnese e do questionário SADL (Tabelas 2, 3 e 4).

DISCUSSÃO

O gênero predominante dos pacientes avaliados foi o feminino, assim como nos estudos (16,18-19), que pesquisaram a satisfação de usuários de próteses auditivas. De uma forma geral, há um consenso em relação ao maior prejuízo auditivo nos homens do que nas mulheres (20-21), porém há, por parte do homem, em relação à mulher, pouca procura por serviços de saúde (22-24), o que se apresenta como uma justificativa para o maior número de mulheres em estudos que pesquisam a surdez.

A idade dos indivíduos avaliados se mostrou bastante diversificada e bem distribuída, uma vez que a média da idade de todos eles foi bastante aproximada da que resultaria entre a idade mínima e máxima dos testados e que ficaram assim distribuídos: 21 adultos, 15 de meia idade e 20 idosos.

Não se encontra na literatura trabalhos que se proponham a avaliar especificamente a satisfação de usuários de amplificação sonora com perdas auditivas de graus severo e profundo. Nas pesquisas encontradas, a maioria avalia indivíduos com perdas auditivas de graus leve e moderado, algumas incluem os de grau severo e apenas um destes estudos (15) incluiu 2,5% de pacientes com perda auditiva de grau profundo.

Com relação ao tempo de uso das próteses a maioria dos pacientes avaliados utiliza a amplificação sonora por mais de 8 horas diárias, o que significa que o indivíduo passa a maior parte do dia usando as próteses, ou usa durante os períodos que mais estará sujeito às situações de comunicação. Este é um tempo considerável, pois das 24 horas diárias, aproximadamente 8 horas passamos dormindo, restam 16 horas, das quais, no mínimo em 8 está sendo feito o uso pela maioria, o que demonstra que as próteses auditivas fazem parte integrante do dia-a-dia destes indivíduos.

A média final do score global do SADL ficou em 5,77, superior às encontradas em pesquisas (12,15-16), que obtiveram valores de 5,05; 5,28 e 5,5 e superior ainda à média e ao 80º percentil do estudo original (10), revelando pacientes muito satisfeitos.

Um pesquisador (15) afirmou em seu estudo que o alto índice de satisfação dos seus indivíduos poderia ser explicado pelo fato de que a maioria deles apresentava média tonal normal ou de grau leve a moderado e hipotetizou que a performance das próteses auditivas é pior em casos de perdas auditivas mais graves. No entanto, no presente estudo todos os pacientes eram acometidos por perda auditiva de grau severo e profundo e a média de escore global foi superior - 5,77 - ao do estudo referido - 5,28.

A subescala de Efeitos Positivos teve maior média - 6,15, do que as encontradas em estudos (12,15-16), que pontuaram 4,99; 5,66 e 5,87; e do que a média e o 80º percentil encontrado na pesquisa original (10). Esta foi a subescala com maior score, e em comparação ao estudo original, demonstra grande satisfação neste importante item que verifica a qualidade sonora e a melhora na comunicação.

Na subescala de Fatores Negativos, outras pesquisas (12,15-16) encontraram médias de 4,5; 4,18 e 5,2 - apenas este superior a do presente estudo - 5,08. Como em todas as outras pesquisas, esta foi a subescala com o menor score, já que avalia aspectos considerados problemáticos na adaptação. Ainda assim, os usuários avaliados no presente estudo estão muito satisfeitos, em comparação aos resultados da pesquisa original do SADL (10), tendo obtido média superior ao 80º percentil. Dois problemas correntes nas pesquisas realizadas com o questionário são: o uso do telefone (confirmado nesta pesquisa) e o incômodo com ruídos ambientais (que possivelmente pelas características auditivas dos pacientes estudados não mostrou influência na queda do score, já que muitas vezes não os escutam e, quando o fazem, não lhes incomoda ou mesmo gostam).

A subescala que avalia a Imagem Pessoal teve média de 5,53, compatível às médias encontradas em outros estudos (10,12,15-16) e indica satisfação para este grupo de questões que abordam o estigma da prótese auditiva.

Já a subescala de Serviços e Custos foi aplicada aos indivíduos de estudos (12,15), que obtiveram médias de 4,94 e 5,61 - inferiores a encontrada no presente estudo - 6,01. Este score é superior ao 80º percentil da pesquisa original (10) e indica muita satisfação no item. Na avaliação destes aspectos foi excluída a questão referente ao custo da prótese auditiva - já que os indivíduos do estudo foram beneficiados pelo programa de concessão de próteses auditivas - o que possivelmente, em conjunto ao contentamento com o atendimento recebido e a baixa necessidade de consertos, ajudou na elevação desta média.

Algumas questões do teste merecem destaque, pois se sobressaíram na elevação do escore global: a pergunta que aborda se "a aquisição do aparelho foi a melhor opção" teve a maior média - 6,84. Também resultaram em médias altas as questões referentes à competência dos profissionais que atenderam o usuário - 6,66, ao aumento da confiança com a utilização do aparelho auditivo - 6,53, ao auxílio que a prótese dá ao usuário no entendimento da fala - 6,43, a não se sentir menos capaz pela necessidade do uso da prótese auditiva - 6,23 e à ausência de microfonia, quando o volume é aumentado - 6,2.

Assim como as citadas anteriormente, que elevaram a média, deve-se dar atenção à questão que diz respeito ao uso do telefone, pois apenas nesta foi evidenciado um baixo escore - 3,61.

A alta média para a questão que aborda se o aparelho auditivo foi a melhor opção para o usuário - 6,84 - traduz o alto nível de satisfação dos indivíduos pesquisados. Nesse caso, o grande comprometimento auditivo pode justamente ser a justificativa para o alto índice, já que durante a aplicação do questionário, comentários como "gosto muito, eu não vivo sem meu aparelho" foram frequentes. Ou seja, estes usuários são tão dependentes da prótese auditiva - e escutam tão pouco sem ela - que o benefício sentido é extremamente grande. Assim, pode ser suposta uma relação entre a satisfação e a dependência do usuário à prótese auditiva.

A questão referente à competência dos profissionais do serviço também obteve um alto escore - 6,66. Ressalta-se que o pesquisador que aplicou o questionário não é o mesmo responsável pela protetização do paciente, deixando-o assim à vontade para quaisquer colocações quanto às reais condições de atendimento. Sabemos que os aparelhos auditivos têm um custo bastante elevado e, a possibilidade do portador de deficiência auditiva receber os seus, gratuitamente, pode exercer função neste alto índice. A extrema gratidão demonstrada pelos usuários, além do bom desempenho dos funcionários, parece influenciar no escore e estar intimamente ligada ao fato de terem sido beneficiados pelo programa de concessão de próteses, já que houve diversos relatos, como "eu não quero incomodar" e "muito obrigado, aqui vocês são muito atenciosos, nem parece SUS".

O alto índice referente ao aumento da confiança com a utilização do aparelho auditivo - 6,53 - mostra o quanto a amplificação sonora é importante para estes pacientes.

Isso pode ser percebido também através da análise do escore elevado - 6,23 - para a questão "Você acha que usar o aparelho faz você se sentir menos capaz?". Os pacientes reagiam com surpresa a este questionamento e respondiam afirmando que "não, pelo contrário, com ele é que eu me sinto mais capaz" ou "sem ele é que eu não escutava e não podia falar com as pessoas". A confiança e o bom desempenho deles na conversação, demonstrados através da elevada satisfação em outros questionamentos, nos faz perceber e entender o quanto realmente se sentem mais capacitados. O indivíduo com perda auditiva, principalmente de graus mais acentuados, geralmente é acometido por comprometimentos psicossociais - utilizar a prótese, conseguir se comunicar e sentir-se inserido/reinserido na sociedade faz com que ele se sinta mais capaz.

A média referente ao auxílio que as próteses dão ao usuário no entendimento da fala - 6,43 - demonstra o quanto elas auxiliam e permitem a compreensão desta. Considerando a perda auditiva dos pacientes avaliados, este resultado remete também à confiança adquirida pelos usuários com o uso das próteses auditivas, já que por mais que, muitas vezes, as próteses não dêem um ganho tão grande a ponto de os usuários escutarem a fala, em associação às pistas visuais, consideram-na um grande auxílio por os deixarem mais confiantes à conversação.

A maioria dos usuários relatou ausência de microfonia, quando o volume é aumentado, o que gerou o elevado escore de 6,2 para a questão que avalia tal aspecto. No entanto, pelo fato de serem acometidos por perdas auditivas de graus severo e profundo, muitas vezes a microfonia ocorre ao aumento do volume - como visto durante as consultas -, mas eles não escutam o sinal sonoro.

Como referido, a pergunta relacionada ao auxílio que a prótese auditiva dá ao usuário no uso do telefone teve um baixo índice - 3,61 -, assim como em pesquisas (10,12-14,16), em que este foi o item de menor satisfação.

Como pesquisadores (12) afirmaram, o uso do telefone é uma situação auditiva, na qual as limitações tecnológicas das próteses ficam evidenciadas.

Nesse caso, é importante ressaltar que em pacientes com perdas auditivas de grau severo e profundo, tem-se como fator agravante a necessidade de grande amplificação sonora, e a perda da pista visual, que é muito utilizada por estes, dificulta ainda mais o uso do telefone.

Além disso, deve-se também ressaltar que, ao aproximar o telefone da prótese, pode ocorrer microfonia. Além do que, de uma maneira geral, mas mais frequentemente nos idosos, há uma dificuldade com relação à colocação do telefone na posição correta próxima ao microfone da prótese, que nos casos de próteses retroauriculares, fica acima da orelha, ou próximo do local onde o sinal da bobina telefônica estará mais ativa; assim como, a limitação de sistemas, que devem ser compatíveis entre o telefone e a bobina telefônica para que a transmissão do sinal se dê de forma satisfatória.

Dessa forma, treino e reorientações, principalmente quanto ao posicionamento do telefone no microfone da prótese auditiva e à melhora no desempenho com o uso da bobina telefônica nesta situação, devem ser reforçados a estes pacientes.


CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou o elevado grau de satisfação dos adultos e idosos, usuários de próteses auditivas, com perda auditiva de graus severo e profundo, protetizados através de um programa de concessão de próteses auditivas.

Mesmo não havendo insatisfação, a problemática percebida foi em relação ao desempenho dos indivíduos em situações do uso do telefone, que, no caso dos avaliados, combina algumas variáveis: grau da perda auditiva, incompatibilidade de sistemas entre telefone e bobina telefônica e dificuldade no posicionamento do telefone para conversação. Portanto, há necessidade de treinamento para sanar esta e outras dificuldades que possam surgir no processo de adaptação.

A acentuada perda auditiva dos avaliados colabora para que a prótese auditiva seja parte integrante do seu dia-a-dia e essencial no auxílio à comunicação. Assim, eles acreditam ser esta a melhor opção para reduzir suas dificuldades e estão satisfeitos com a escolha, que os faz sentirem-se mais capazes.


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1 Fonoaudiólogo. Mestrando em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Pós-graduando em nível de mestrado. Bolsista CAPES.
2 Fonoaudióloga. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.
3 Fonoaudióloga. Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Pós-graduanda em nível de mestrado.
4 Fonoaudióloga. Mestre em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Instituição: Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS - Brasil. Endereço para correspondência: Alexandre Hundertmarck Lessa - Rua Conde de Porto Alegre, 961, Apto. 801 - Centro - Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97015-110 - Telefone: (+55 55) 8432-9337 - E-mail: alexandrehl@gmail.com

Bolsa Fundo de Incentivo à Extensão (FIEX-UFSM).

Artigo recebido em 26 de Maio de 2010. Artigo aprovado em 20 de Junho de 2010.