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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Sndrome Disfnica Ocupacional: Novos Aspectos desta Entidade Nosolgica
Dysphonic Occupational Syndrome: New Aspects of this Nosological Entity
Author(s):
Sandra Irene Cubas de Almeida1, Paulo Pontes2.
Palavras-chave:
disfonia, medicina preventiva, rouquido.
Resumo:

Introduo: Professores apresentam frequentemente disfunes fonatrias que se beneficiam de medidas preventivas. Objetivo: Determinar a prevalncia da sndrome disfnica em professores e verificar a evoluo deste ndice com tcnicas de preveno primria. Mtodo: Foi realizado um estudo de corte transversal em professores em duas pocas distintas: na fase 1 participaram 101 professores e, na fase 2, 148 professores. A estes dois grupos foi aplicado o questionrio elaborado pela Comisso Tripartite de Normatizao da Voz Profissional. Resultados: A prevalncia da sndrome disfnica na primeira fase foi de 70,3%, enquanto que na segunda fase foi de 57,59%. Concluso: 1 a prevalncia da sndrome disfnica sofreu reduo significativa com a implementao do controle mdico preventivo e da organizao do trabalho. 2 a sndrome disfnica uma nova entidade nosolgica. Estudo epidemiolgico de corte transversal. Estudo de srie.

INTRODUO

Professores de todos os nveis de ensino necessitam de um eficaz funcionamento do sistema fonatrio para o exerccio de sua profisso. As disfunes fonatrias que se desenvolvem ou exacerbam-se no decorrer de sua atividade, manifestam-se, inicialmente, por sintomas e sinais, cuja causa atribui-se ao uso profissional da voz associado ou no a outros fatores.

Em decorrncia da diversidade sintomatolgica e da causalidade mltipla nos transtornos da voz propomos designar o conjunto de fatores relacionados perda de sade vocal pelo uso profissional de Sndrome Disfnica Ocupacional (SDO).

Com base no conceito de sade clssico, podemos afirmar que a sade vocal representa o estado do equilbrio entre a forma (sistema fonatrio) e a funo (fonao), de um lado, e a ao das foras que tendem a perturb-los, de outro lado. Este inter-relacionamento no passivo, uma resposta ativa do organismo no sentido de se adaptar s exigncias. Entre a adaptao e a no adaptao ao uso profissional da voz existe uma graduao que se estende da eufonia com aqueles que se sentem em excelentes condies, passando pelos diferentes graus de disfonias que vo dos que esto razoavelmente bem aos que se sentem abaixo do normal at os que realmente esto incapacitados.

Segundo LEAVELL & CLARK (1), a histria natural de qualquer processo mrbido no ser humano apresenta dois perodos nos quais h o desenvolvimento e instalao da doena: pr-patognico e patognico.

No perodo pr-patognico h a atuao dos fatores de risco ambientais no indivduo que apresenta predisposio aos agressores.

O perodo patognico compreende as fases de: patogenia precoce, que precede a da precoce discernvel, seguidas pelas fases da patogenia avanada e a da convalescena.

A Sndrome Disfnica Ocupacional tem sua aplicao conceitual nas fases precoces de patogenia da doena vocal funcional ou orgnica.

Transpondo este conceito para a SDO, no perodo pr-patognico trs fatores se inter-relacionam, ou seja, os individuais como sexo, idade e inadaptaes fnicas, os ambientais como rudo, acstica, uso de microfones, organizao do trabalho, ergonomia e estresse da atividade e os pr-existentes como distrbios hormonais, processos inflamatrios de vias areas, sndrome faringo-larngea do refluxo, auto-medicao, tabagismo, alcoolismo e ingesto de cafena.

O perodo patognico precoce se inicia no momento em que o fator desencadeante atua e o hospedeiro (o profissional da voz) no se adapta e responde com modificaes funcionais ou nos tecidos no sistema fonatrio. Estas alteraes no so evidentes pelos mtodos atuais diagnsticos e, necessitam de critrios de conhecimento clnico que considerem a histria natural da doena desde os seus primrdios,ou seja,do perodo pr-patognico e patognico precoce.

Nestas fases, tem-se a possibilidade de reverso da doena.

No processo evolutivo do distrbio comeam a surgir os sintomas que so reversveis ao se retirar o agente, o que configura a patognese precoce discernvel e que ainda no impede o pleno desenvolvimento da atividade. Quando evolui para o impedimento parcial da atividade inicia-se a fase da patognese avanada e necessita de tratamento; outro marco que podemos acrescentar para definir a fase avanada o aparecimento de leses na laringe, que inserido na SDO designamos de Laringopatia Ocupacional (LO) (2).

Em caso de manuteno das alteraes (cronicidade) ou suas consequncias extremas na convalescena podemos atingir o grau de disfonia de invalidez definitiva.

Com o objetivo de evitarmos a incapacitao, temos que interferir nos fatores nocivos detectveis do perodo pr-patognico ao patognico precoce discernvel.

As tcnicas de preveno primria devem, ento, serem aplicadas, evitando o afastamento do profissional de suas atividades e, revertendo o desenvolvimento da doena. Com medidas preventivas, visamos manter a sade vocal pela proteo especfica do professor e pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio-ambiente.


No perodo pr-patognico e na fase de patognese precoce dificilmente identificamos os profissionais da voz que potencialmente iro passar para as fases seguintes atravs dos meios de diagnstico convencionais, pois, todos esto voltados para a presena de leso orgnica ou funcional instalada. Da fase de patogenia avanada para diante, pela incapacitao profissional, os prprios profissionais se identificam pela necessidade do diagnstico e cuidados. Objetivando a preveno da invalidez essencial encontrarmos aqueles que esto na fase de patognese precoce discernvel, assim como no perodo pr-patogncio. Este grupo, por possuir condies de se manter em atividade, no se apresenta espontaneamente, porm pode ser identificado pela busca de sintomas e o levantamento das condies de trabalho. Na fase de patognese avanada o profissional exigir cuidados de preveno secundria com tcnicas direcionadas e personalizadas e essencialmente habilitatrias; geralmente h afastamento temporrio de suas atividades, mas com possibilidade plena de retorno. Na convalescena agimos com preveno terciria com nfase na reabilitao com possibilidade duvidosa de retorno.

Considerando estes aspectos realizamos, por meio do Programa de Preveno da Disfonia Ocupacional em Professores Universitrios da Zona Norte de So Paulo, um estudo com o objetivo de determinar a prevalncia da Sndrome Disfnica Ocupacional e verificar a evoluo deste ndice aps a introduo de tcnicas de preveno primria.


MTODO

Realizamos um estudo epidemiolgico de corte transversal com a participao voluntria de professores de uma Instituio Universitria da regio norte da cidade de So Paulo. Este estudo foi executado em duas pocas distintas: 2001 (fase 1) e 2004 (fase 2). Recebeu a aprovao do Comit de tica Mdica e teve a assinatura no Termo Esclarecido de Consentimento dos professores e dos responsveis pela Instituio. Foi conduzido por equipe mdica acompanhados por representantes do Sindicato dos trabalhadores.

A fim de cumprir o objetivo de determinar a prevalncia da fase de patognese discernvel da SDO, utilizamos o questionrio de auto-avaliao elaborado pela Comisso Tripartite (3) conforme Portaria 253 que foi publicada no Dirio Oficial da Unio em 31 de julho de 2002. Deste questionrio retiramos os dados relativos a sintomas que podem ser encontrados em disfonias como: dor ou irritao na garganta (S1), sensao de corpo estranho (S2), necessidade de pigarrear (S3), dor cervical (S4) e rouquido (S5) subdividida em constante, constante com flutuaes e intermitente.

Os sintomas foram analisados comparativamente de forma individualizada e tambm em associao (quando dois ou mais presentes), esta caracterizando a SDO.

Os questionrios foram entregues aos professores que se encontravam na sala dos professores nos perodos que precediam as aulas no incio dos anos letivos 2001 e 2004, sendo voluntrias as participaes e sem a identificao pessoal nas respostas. No perodo de 2001 a 2004 foram apresentadas Instituio e aos professores em geral medidas preventivas abrangendo: estmulo hidratao, proteo contra a inalao de substncias irritantes da mucosa tais como o tabaco e poeiras, contra-indicao auto-medicao e consumo de cafena, correo dos desvios posturais, conceitos do uso incorreto e abusivo da voz e orientao quanto ao repouso vocal.

Foram analisadas em porcentagem as prevalncias quanto aos sintomas isolados e quanto aos sintomas associados, isto , dois ou mais, para caracterizar a SDO.

Foram obtidos dados relativos idade e ao gnero a fim de se constatar a equivalncia da constituio dos grupos nas fases 1 e 2.

A anlise estatstica foi realizada para a verificao da associao entre as variveis dependentes com as variveis independentes (fase 1 e fase 2) aplicando-se testes no paramtricos de associao Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Fixou-se o nvel de significncia de 5% (p< 0.05). O banco de dados foi criado no Excel e para as anlises utilizou-se o Software SAS /SAT verso 9.12.


RESULTADOS

A mdia de idade foi de 40.86 anos com desvio padro de 8.9 anos, mnima de 29 anos e mxima de 86 anos na fase 1, com participao de 101 professores.

Na fase 2, a mdia de idade foi de 38.23 anos, com desvio padro de 8.32 anos, mnima de 34 anos e mxima de 64 anos, com participao de 148 professores.

Nos Grficos 1 e 2 so apresentadas em porcentagem as prevalncias quanto aos sintomas isolados e quanto aos sintomas associados (SDO).

No Grfico 3 temos as trs modalidades do sintoma rouquido.



Grfico 1. Evoluo da prevalncia em porcentagem dos sintomas da Sndrome Disfnica Ocupacional da fase 1 para a fase 2. - S1 = dor ou irritao p = 0,001 S2 = sensao de corpo estranho p = 0,2 S3 = necessidade de pigarrear p = 0,05 S4 = dor cervical p = 0,008 S5 = rouquido p = 0,20.




Grfico 2. Evoluo da prevalncia em porcentagem na Sndrome Disfnica Ocupacional da fase 1 para a fase 2. - p = 0,05.




Grfico 3. Prevalncia das modalidades da rouquido, em porcentagem, na Sndrome Disfnica Ocupacional da fase 1 para a fase 2.




DISCUSSO

A influncia de variveis no ponderadas na resposta ao questionrio foi controlada atravs da metodologia empregada na sua aplicao, pois o mesmo era distribudo e recolhido no mesmo ato do contato com os professores, fazendo com que as respostas tivessem um carter espontneo imediato e reduzindo a abstinncia participao. O fator espontaneidade, assim como a garantia de preservao das informaes sem a necessidade de identificao do participante na coleta das respostas, foi destacado durante todo o trabalho.

Os processos de sade ou doena do trato vocal dependem da preservao da sua estrutura celular. Neste ponto encontramos a confluncia entre os estudos morfo-histolgicos e o controle epidemiolgico da Sndrome Disfnica Ocupacional, pois o sub-aproveitamento ou estado no timo do substrato tecidual responde pelo desencadeamento dos sintomas at a evoluo para a laringopatia ocupacional.

A queixa de dor ou irritao na garganta foi o sintoma mais comum relatado na fase 1 do estudo, seguido pelo sintoma de necessidade de pigarrear, com 74,2% e 58,5%, respectivamente. Com a introduo das medidas preventivas tivemos reduo significativa para 50,5% e 49,0%. A rouquido, aqui referida como toda alterao na qualidade da emisso vocal, foi referida fundamentalmente como intermitente, ou seja, h perodos de maior exigncia do desempenho vocal e/ou os fatores que atuam negativamente se exacerbam. De todos os sintomas foi o de menor prevalncia na fase 1, isto , 37,2%. Na fase 2, diferentemente dos demais sintomas, a prevalncia aumentou de forma significativa para 52,3%. Este resultado, que parece ser paradoxal, pode ser explicado pelo fato de ser obtido por intermdio do questionrio de auto-avaliao; os professores, ao serem orientados e alertados para o risco vocal adquiriram aumento de sua capacidade perceptiva auditiva alm de adquirirem uma atitude mais criteriosa frente prpria voz.

A dor cervical com prevalncia na fase 1 de 47,4% e a de sensao de corpo estranho com 41,8% esto mais relacionadas tenso e ao esforo muscular, bem como a distrbios posturais. Dos dois, a dor cervical teve reduo significativa na fase 2 com 30,9%. Podemos explicar esta queda pela interveno no ambiente de trabalho com anlise e planejamento ergonmicos que atuaram adequando a postura corporal tarefa a ser executada; a Instituio foi orientada quanto ao uso das cadeiras e mobilirio para repouso. Quanto sensao de corpo estranho a reduo no significante expressa a influncia de outras causas alm do uso da voz na Sndrome Disfnica Ocupacional, como a sndrome faringo-larngea do refluxo, tenso emocional, etc.

A prevalncia da Sndrome Disfnica Ocupacional considerando-se a fase patognica precoce discernvel foi de 70,3%, o que corresponde aos dados da literatura quando pesquisada sob a denominao genrica de disfonia ocupacional. Com o tratamento preventivo primrio ocorreu reduo significativa para 57,5%.

No sabemos o quanto esta preveno atuou nos que estavam na fase de patogenia precoce e que se beneficiaram; provavelmente este nmero foi superior ao da fase discernvel pois estavam menos afetados e teoricamente mais vulnerveis s medidas de proteo.

Da anlise dos nossos resultados fica evidenciado que a atuao preventiva primria nos estabelecimentos de ensino pode reduzir de forma significativa a fase de patogenia precoce discernvel que precede a de patogenia avanada em todos os inconvenientes dos afastamentos do trabalho, que prejudicam o professor, o Corpo Dicente e a Instituio.


CONCLUSO

A prevalncia da fase patognica discernvel da Sndrome Disfnica Ocupacional ocorreu na maioria dos professores universitrios e sofreu reduo significativa com o controle mdico preventivo e da organizao do trabalho.

A Sndrome Disfnica Ocupacional uma nova entidade nosolgica cuja importncia clnica do diagnstico interfere na histria natural das laringopatias orgnicas.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Leavell H, Clark EG. Medicina Preventiva. 1 Ed. So Paulo: McGrawHill do Brasil; 1976.

2. 3 Consenso Nacional Sobre Voz Profissional. Rio de Janeiro. 2004.

3. Comisso Tripartite de Normatizao para a Voz Profissional. Ministrio do Trabalho e Emprego. Questionrio de auto-avaliao para professores. So Paulo: Imprensa Oficial do Estado; 2002.









1 Doutora em Medicina e Coordenadora da Comisso de Foniatria da ABORLCCF. Chefe do Setor de Relaes do Trabalho MTE - Gerncia Norte / SP.
2 Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia e Distrbios da Comunicao Humana UNIFESP.

Instituio: Ministrio do Trabalho e Emprego. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Sandra Irene Cubas de Almeida - Avenida General Ataliba Leonel, 2764 - Parada Inglesa - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 02242-000 - Telefone: (+55 11) 2973-8927 - E-mail: sandra.almeida@mte.gov.br

Artigo recebido em 11 de Junho de 2010. Artigo aprovado em 28 de Junho de 2010.
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