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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Acesso Endoscpico para Tratamento do Papiloma Nasossinusal: Um Estudo Clnico Retrospectivo
Endoscopic Treatment of Sinonasal Papilloma: A Retrospective Clinical Study
Author(s):
Luana Alves de Souza1, Raquel Crisstomo Lima Verde2, Marcus Miranda Lessa3, Helio Andrade Lessa4, Clara Mnica Figueiredo de Lima5.
Palavras-chave:
papiloma invertido, seios paranasais, doenas dos seios paranasais.
Resumo:

Introduo: Papiloma nasossinusal um tumor benigno com origem no epitlio schneideriano da parede nasal lateral. Sua incidncia rara e de acordo com a literatura responde por 0,5 a 4% de todos os tumores nasais. Objetivo: Reportar a experincia da nossa instituio no tratamento do papiloma nasossinusal invertido utilizando acesso endoscpico e comparar os resultados obtidos com os relatos da literatura. Mtodo: Estudo retrospectivo de todos os pacientes com papiloma nasossinusal que realizaram tratamento cirrgico puramente endoscpico no ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no perodo de janeiro de 2004 a maio de 2010. Resultados: Um total de 12 pacientes foi includo neste estudo. O seguimento mdio foi de 23 meses. Houve 1 caso de recidiva. No ocorreu transformao maligna nestes casos. Concluso: O tratamento do papiloma nasossinusal tem sido amplamente beneficiado com o avano das tcnicas endoscpicas, com taxas de recorrncia equivalentes quelas reportadas por acesso externo. Exames de imagem so fundamentais no planejamento pr-operatrio e na deciso da tcnica cirrgica. Um seguimento regular e de longo prazo essencial para um bom acompanhamento da evoluo desta patologia.

INTRODUO

Papiloma nasossinusal um tumor benigno com origem no epitlio schneideriano da parede nasal lateral. Sua incidncia rara e de acordo com a literatura responde por 0,5 a4% de todos os tumores nasais. Em1991, a Organizao Mundial da Sade, publicou uma classificao dos papilomas nasais que os dividem em trs tipos histopatolgicos: papiloma invertido, papiloma exoftico (ou fungiforme) e papiloma de clulas colunares ou cilndricas (1). O papiloma invertido o mais comum destes, com cerca de 70% dos casos.

A etiopatogenia permanece obscura apesar da existncia de suspeitas de fatores como alergia, infeces crnicas, fatores ambientais e exposio ao tabaco. A possibilidade viral originada pelo HPV (Human Papillomavirus) tem sido reportada por alguns autores, mas os resultados permanecem inconclusivos (2).

Apesar dos seus fatores histolgicos benignos, este tumor conhecido por ser agressivo com eroso ssea local e extenso paranasal. Possui alto risco de recorrncia e seu ndice de transformao maligna varia de 0 a9% (3, 4);

A conduta para o papiloma nasossinusal permanece controversa. O acesso externo atravs de rinotomia lateral, descrito por MOURE em 1902, tido como o padro "ouro" para o tratamento. Com as recentes melhorias nas tcnicas endoscpicas, a resseco endonasal vem sido citada por diversos autores como uma alternativa cirrgica, devido a sua equivalente taxa de sucesso e menor morbimortalidade que o acesso externo (5, 6).

O objetivo deste estudo foi reportar a experincia da nossa instituio no tratamento do papiloma nasossinusal invertido utilizando acesso endoscpico e comparar os resultados obtidos com os relatos da literatura.


MTODO

Foi realizado uma reviso dos pronturios de todos os pacientes com diagnstico de papiloma nasossinusal tratados no ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no perodo de janeiro 2004 a maio de 2010. O tempo de acompanhamento variou de 12 meses a 5 anos. Para aumentar a confiabilidade deste estudo, todos os dados foram coletados pelo mesmo autor.

Foram includos pacientes com endoscopia nasal evidenciando tumorao nasal unilateral; diagnstico histolgico de papiloma nasossinusal (pea cirrgica); resseco completa da tumorao por cirurgia endoscpica nasossinusal e acompanhamento ambulatorial mnimo de 12 meses de evoluo ps-operatria.

Sendo excludos pacientes com idade menor do que 18 anos; histria de cirurgia nasossinusal prvia; tomografia computadorizada com sinais sugestivos de malignidade associada (destruio ssea com invaso de estruturas adjacentes como o SNC e a rbita).

Foi avaliado neste estudo, o sexo do paciente, a origem da leso, lado do tumor, presena de recorrncia, associao de malignidade e tratamento realizado.

Todos os pacientes foram classificados conforme o critrio proposto por KROUSE (7) para papiloma nasossinusal (Tabela 1).

O tratamento dos pacientes foi sempre cirrgico, objetivando a remoo completa da massa e do peristeo na regio da insero tumoral. Todos os pacientes foram alertados da possibilidade de utilizao de um acesso externo adjunto dependendo da gravidade e local da leso.

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia (UFBA).


RESULTADOS

Este estudo incluiu 12 pacientes com diagnstico histopatolgico de papiloma invertido. Houve prevalncia do sexo masculino com proporo de 2:1 (Figura 1) e a idade mdia dos pacientes foi de 51,25 anos (variando de29 a73 anos). A incidncia no lado esquerdo foi de 66,6% dos casos (8 pacientes) e no lado direito, 33,3% (4 casos). O acompanhamento ps-operatrio variou de12 a60 meses com mdia de 23 meses. O stio de origem mais comum da leso foi o seio maxilar com 6 casos representando 50% do total (Tabela 2).

Considerando a tomografia computadorizada pr-operatria, e baseada na classificao proposta por Krouse, o grupo T1 continha quatro pacientes (33,4%), o grupo T2 cinco pacientes (41,6%) e o grupo T3, 3 pacientes (25%). No houve nenhum paciente enquadrado no grupo T4 (Figura 2).

Houve apenas um caso de recidiva (8,3%), sendo este 12 meses aps o procedimento cirrgico. No houve transformao maligna nos pacientes avaliados.









Figura 1. Sexo dos pacientes.




Figura 2. Estadiamento do tumor.




DISCUSSO

A incidncia do papiloma nasossinusal maior no sexo masculino e ocorre geralmente entre a 5 e 6 dcadas de vida (8), fato confirmado no nosso estudo. A literatura afirma que o tumor geralmente unilateral, como neste estudo, e sem preponderncia por lado esquerdo ou direito.

O sistema de estadiamento proposto por KROUSE (7) comumente usado pois correlaciona o prognstico do papiloma nasossinusal com sua dificuldade de tratamento. Essa classificao por sua vez, limitada ao fato de que sobrepe presena de transformao maligna extenso do tumor. A avaliao pr-operatria da extenso e local do tumor extremamente importante para um bom planejamento do acesso cirrgico a ser escolhido. Essa avaliao geralmente consiste de exames endoscpico e de imagem. O exame endoscpico permite ao examinador evidenciar o local da leso e a presena de outras patologias como polipose e rinossinusite. A tomografia computadorizada deve ser sempre realizada, pois avalia bem as estruturas anatmicas e eroses sseas adjacentes (10). Todavia, pode superestimar a extenso da doena por falta de diferenciao entre reas tumorais e inflamatrias ou secreo retida. A ressonncia nuclear magntica consegue fazer esta diferenciao, porm tem alto custo e no diferencia papiloma de tumor maligno. Nesta srie de 12 pacientes, foram combinados o exame endoscpico e a tomografia computadorizada.

O objetivo principal do tratamento cirrgico a completa remoo da leso sobre controle visual direto com mnima morbidade. A cirurgia atravs de acesso endoscpico foi inicialmente utilizada para o tratamento de pequenas leses, entretanto, com o avano da tcnica, os critrios para sua utilizao vm se expandindo. Vrios autores tm defendido o tratamento por acesso endoscpico na literatura recente e tm atingido taxas de recorrncia comparveis ao tratamento via acesso externo. BUSQUETS e HWANG (11) realizaram uma meta-anlise para comparar taxas de recorrncia em pacientes tratados via acesso endoscpico ou acesso externo. O grupo coorte consistia de 1060 pacientes, dos quais 714 foram tratados endoscopicamente e 346 via no-endoscpica. Os autores encontraram uma taxa de recorrncia menor (12%) no primeiro grupo quando comparado ao segundo grupo (19%).

LAWSON et al, em uma anlise de 40 casos, encontraram uma recorrncia de 5,8% em 17 pacientes tratados com acesso puramente endoscpico e 17% em 23 pacientes tratados com acesso combinado (14).

MORTUAIRE et al encontrou uma recorrncia de 15,8% nos pacientes que realizaram acesso externo; 17,6% nos puramente endoscpicos e 8,3% com acesso combinado.

No nosso estudo, a taxa de recorrncia nos pacientes tratados via acesso puramente endoscpico foi equivalente s publicaes atuais. Na nossa experincia esta taxa de sucesso se deve ao cuidado da equipe em conseguir visualizao e resseco total da insero do tumor e do peristeo. Em nossa casustica apenas uma paciente apresentou recidiva, que ocorreu aps doze meses, sendo esta em localizao diferente da original. A mesma foi submetida a novo procedimento cirrgico via endoscpica e est h mais de dois anos sem sinas de recidiva da doena. Na literatura podemos encontrar casos de recorrncia com at 56 meses (12) o que demonstra a importncia de um acompanhamento endoscpico prolongado no ps-operatrio para um diagnstico e interveno precoce das recidivas.

Uma grande discusso ainda permanece sobre a escolha do acesso adequado para tratamento de cada tipo de papiloma nasossinusal. No existe consenso entre os autores que defina valores exatos para a escolha do acesso cirrgico. O que se observa nos estudos uma tendncia ao acesso endoscpico nos estgios iniciais de KROUSE e acesso combinado nos estgios mais avanados ou nas recidivas. Deve ser levado em considerao a avaliao clnica e tomogrfica pr-operatrias e a experincia do cirurgio. Como por exemplo, leses confinadas fossa nasal so predominantemente tratadas via acesso endoscpico, entretanto, extenses no seio paranasal s vezes precisam de procedimentos combinados como CALDWELL LUC, rinotomia lateral, degloving mdio-facial, flap osteoplstico e outros.

Vrias vantagens tm sido reportadas quando se compara a tcnica puramente endoscpica com as tcnicas de acesso externo. Dentre estas vantagens podemos citar: menor tempo cirrgico, menor sangramento, menor tempo de hospitalizao, ausncia de cicatrizes, preservao das estruturas anatmicas, etc (13).

A taxa de transformao maligna varia na literatura de 0 a9%, sendo coerente com os nossos resultados.


CONCLUSO

O tratamento do papiloma invertido nasossinusal tem sido amplamente beneficiado com o avano das tcnicas endoscpicas, com taxas de recorrncia equivalentes quelas reportadas por acesso externo. Exames de imagem so fundamentais no planejamento pr-operatrio e deciso da tcnica cirrgica. A chave para o sucesso deste tratamento a meticulosa identificao e remoo da leso em seu sitio de insero.Um acesso externo combinado, porm, necessrio dependendo da extenso da leso, do seu local de insero e em casos de transformao maligna. Um seguimento regular e de longo prazo essencial para um bom acompanhamento da evoluo.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Mackle T, Chambon G, Garrel R, Meieff M, Crampette L. Endoscopic treatment of sinonasal papilloma: a 12 year review. Acta Oto-Laryngologica. 2008, 128:670-674.

2. Buchwald C, Larsen AS. Endoscopic surgery of inverted papillomas under image guidance, a prospective study of 42 consecutive cases at a Danish university clinic. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2005, 132(4):602-607.

3. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995, 105:282-8.

4. Katori H, Tsukuda M. Staging of surgical approach of sinonasal inverted papilloma. Auris Nasus Larynx. 2005, 32:257-63.

5. Yiotakis J, Hantzakos A, Kandiloros D, et al. A rare location of bilateral inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Rhinology. 2002; 40:220-222.

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11. Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papiloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 134:476-482.

12. Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW. Aggressive endoscopic resection of inverted papilloma: an update. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001, 125-49-53.

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15. Durucu C, Baglam T, Karatas E, Mumbuc S, Kanlikama M. Surgical treatment of inverted papilloma. J Craniofac Surg. 2009, 20:1985-1988.









1 Mdica Residente do 2o Ano de Otorrinolaringologia.
2 Mdica Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitrio Professor Edgard Santos UFBA - 3o Ano.
3 Doutor, Mdico Otorrinolaringologista. Pesquisador Associado do Servio de Otorrinolaringologia e Imunologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos UFBA.
4 Doutor, Mdico Otorrinolaringologista. Professor e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.
5 Mdica Otorrinolaringologista. Fellow do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos UFBA.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia. Salvador / BA - Brasil. Endereo para correspondncia: Luana Alves de Souza - Rua Dr. Clemente Ferreira, 139, Apto. 101 - Canela - Salvador / BA - Brasil - CEP: 40110-200 - Telefone: (+55 71) 9606-2333 - E-mail: lua_goias@hotmail.com

Artigo recebido em 14 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 11 de Julho de 2010.
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