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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Triagem Auditiva Neonatal: Experincias de Diferentes Pases
Newborn Hearing Screening: Experiences of Different Countries
Author(s):
Fernanda Soares Aurlio1, Tania Maria Tochetto2.
Palavras-chave:
triagem neonatal, recm-nascido, perda auditiva.
Resumo:

Introduo: A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem sido implementada em diversos pases. Objetivo: O propsito deste estudo foi conhecer e relatar as experincias de diferentes pases com a TAN. Mtodo: Realizou-se busca nas bases de dados MEDLINE, BIREME, SCIELO, LILACS, PUBMED, GOOGLE SCHOLAR, Science Direct, peridicos CAPES e nos sites do Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU), Joint Committee on Infant Hearing, International Association of Logopedics and Phoniatrics e American Academy of Pediatrics (AAP), alm da pesquisa em anais de eventos cientficos e livros texto, quando necessrio. Os descritores usados foram: triagem auditiva neonatal, triagem auditiva neonatal universal, newborn hearing screening e universal newborn hearing screening. Sntese dos dados: Constatou-se que os programas de TAN vm sendo realizados em aproximadamente 55 pases com eficcia e sucesso. O procedimento predominante a avaliao de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAEs). Concluso: So crescentes os esforos pela melhoria da qualidade dos programas, universalizao da TAN e elaborao de legislao pertinente.

INTRODUO

O diagnstico precoce da perda auditiva direciona o planejamento e a introduo de medidas teraputicas, objetivando a preveno de agravos e melhoria da qualidade de vida da criana e da famlia.

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem por objetivo separar com acurcia e eficincia a grande maioria dos neonatos com boa audio, daqueles com perda auditiva.

A difuso das consequncias da perda auditiva sobre o desenvolvimento social, emocional, cognitivo e lingustico resultou na conscientizao dos governos de vrios pases que implantaram programas de TAN.

Em diversos pases, a TAN vem sendo implementada e, apesar das barreiras encontradas, continua sendo realizada e aperfeioada de acordo com as possibilidades de cada local. A literatura registra a viabilidade da TAN e sua eficcia na deteco precoce da deficincia auditiva infantil.

O propsito deste estudo foi conhecer e relatar as experincias de diversos pases com a TAN.


REVISO DE LITERATURA

A implantao e a manuteno de programas de TAN tm despertado o interesse e preocupao de Fonoaudilogos, Otorrinolaringologistas e Pediatras, dada a relevncia de garantir o diagnstico e a interveno precoces da deficincia auditiva (1).

Nos pases em desenvolvimento, os Programas de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN) vm sendo realizados desde 1986, sendo a ndia o pas pioneiro (em neonatos de risco). Om foi o primeiro pas com PTAN de mbito nacional e no Ir existem estudos piloto em 28 de 30 provncias. Em Singapura a TAN tem sido executada em clnicas de imunizao. O procedimento foi recusado por 59% das famlias de crianas de quatro meses ou menos (2).

Estudo de Masoud et al. (2006) relata que dos pases em desenvolvimento o Brasil o que possui maior nmero de servios que disponibilizam a TAN (237 locais) (3). Cento e trinta e sete instituies, entre maternidades e clnicas, esto cadastradas no Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU). A regio sudeste, formada pelos estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Esprito Santo e Minas Gerias, a que apresenta maior nmero de programas de TAN (63 servios), seguida da regio sul composta pelos estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paran (34 servios). A regio norte (Acre, Amap, Amazonas, Rondnia, Roraima, Par e Tocantins) a que apresenta o menor nmero de programas cadastrados no GATANU, sendo quatro em maternidades e um em clnica particular (4).

No Brasil, os primeiros programas de TAN foram implantados em 1987, um no Hospital So Paulo (So Paulo, SP) outro no Hospital Universitrio de Santa Maria (Santa Maria, RS). O procedimento utilizado em ambas as instituies foi a observao de respostas comportamentais (5).

No ano seguinte, no Hospital Israelita Albert Einstein, teve incio o primeiro programa de TAN que utilizou mtodo eletrofisiolgico (Potencial Auditivo de Tronco Enceflico - PEATE) e contou com fonoaudilogo na equipe neonatal. Inicialmente abrangia apenas os neonatos com indicadores de risco para surdez, mas gradualmente foi ampliado para todas as crianas da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A partir de 1999 a avaliao de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAEs) passou a ser utilizada (6).

Na Europa, os programas de TAN envolvem todo o continente, e atualmente, cobrem mais de 90% da ustria, Blgica (parte flamenga), Dinamarca, Crocia, Inglaterra, Luxemburgo, Pases Baixos e Polnia. Uma implementao parcial tem sido feita na Alemanha, Itlia, Litunia, Malta, Espanha, Sucia, Sua e Pas de Gales. J a parte francesa da Blgica, Chipre, Frana e Irlanda esto em fase mais avanada, enquanto a Repblica Tcheca, Estnia, Finlndia, Grcia, Hungria, Letnia, Noruega, Portugal, Romnia, Esccia, Eslovquia, Eslovnia e Turquia encontram-se em fase de projeto piloto (7).

Os PTAN da Inglaterra triam cerca de 1700 crianas a cada dia e so reconhecidos como os mais avanados em todo o mundo. Mais de 3400 crianas com deficincia auditiva j foram identificadas (8).

Ao estabelecer padres de qualidade para os programas de TAN a American Academy of Pediatrics (AAP, 1999) (9) sugeriu que os mesmos tivessem carter universal, ndice de falso-positivo inferior ou igual a 3%, que os encaminhamentos para a etapa de diagnstico no excedessem 4% e os procedimentos utilizados fossem EOAEs e/ou o PEATE. Ainda, a TAN deveria ser realizada antes da alta hospitalar, entre as primeiras 24 e 48 horas de vida. Em caso de falha, o reteste deveria ser realizado dentro de um ms. O diagnstico deveria ser concludo antes dos trs meses de vida e a interveno iniciada antes dos seis. Os programas de TAN devem ser avaliados de acordo com as normas da AAP (1999).

A TAN tem carter universal quando so triados no mnimo 95% dos neonatos (AAP, 1999). H relatos de Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) no Mxico (Monterrey) (10), na Espanha (Cantbria) (11), na Alemanha (Hamburgo) (12), Estados Unidos (EUA) (estados com legislao implementada (13), estado do Mississipi (14), estado do Novo Mxico (15); Frana (Eure) (16); Noruega (Condado de Ostfold) (17); nos hospitais pblicos de Singapura (2), na Austrlia ocidental (Perth) (18), Nigria (19, 20), frica do Sul (21) e Hong Kong (22).

O ndice aceitvel de resultados falso-positivo conforme a AAP (1999) igual ou inferior a 3%. Os pases que satisfizeram tal critrio foram Mxico (10) e EUA (23).

O ndice de encaminhamento para diagnstico foi inferior a 4% (AAP, 1999) no Brasil (24), na Noruega (Condado de Ostfold) (17), Arbia Saudita (25), Nigria (20), Eslovquia (Limbova) (26), Oman (27), Singapura (28) e Mxico (10).

Os procedimentos indicados pela AAP (1999) so EOAEs e/ou PEATE. Os mais comumente empregados nos programas de TAN nos diferentes pases so apresentados nas Tabelas 1, 2, 3 e 4.

Alm dos procedimentos referidos nas Tabelas 1, 2, 3 e 4, no Mxico (Monterrey) (10) a TAN foi realizada utilizando a Resposta Auditiva Automtica de Tronco Enceflico (Automated Auditory Brainstem Response - AABR) e em caso de falha foi realizado o PEATE. Na frica do Sul (21) foi empregado as EOAEPDs associado timpanometria de altas frequncias e em Limbova (Eslovquia) (47) foi utilizada a pesquisa das EOAETs e, em caso de falha, a realizao da timpanometria. Na Noruega (Oslo) (48) e na Austrlia (Perth) (18) o uso de EOAEs foi associado AABR em todas as etapas da triagem. Nos estados do Mississipi (14) e Carolina do Norte (EUA) (23) a triagem foi realizada somente com PEATE. Em um estudo realizado de maro de 2000 a dezembro de 2002 em Taiwan (49) os recm-nascidos foram triados com EOAEs associada PEATE.

Conforme a AAP (1999), a TAN deve ser realizada entre as primeiras 24 e 48 horas de vida. A Tabela 5 apresenta as idades nas quais a TAN realizada em diferentes pases.

No Brasil (24), Itlia (Roma (34) e Milo (41)) e Polnia (36) (Hospital da Universidade de Poznan) todas as crianas foram triadas no perodo recomendado.

A AAP (1999) refere, ainda, que a TAN deve ser realizada antes da alta hospitalar. Das publicaes que forneceram tal informao, apenas na Malsia (Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia) (42) e na frica do Sul (Gauteng) (29) a TAN no seguiu esta norma da AAP.

Em caso de falha na TAN, o reteste deve ser realizado dentro de um ms aps a primeira triagem (AAP, 1999). Tal conduta foi adotada no Brasil (So Paulo) (24), na Itlia (Milo) (41) e na Frana (Eure) (16). Na Malsia (Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia) (42) as crianas foram retestadas aos dois e, em caso de nova falha, aos trs meses, e na frica do Sul (Gauteng) (29) o reteste foi realizado seis semanas aps a falha na primeira triagem auditiva.

Publicaes de dez pases citaram a poca da concluso da etapa de diagnstico: EUA (Colorado (50, 51) Mississipi (14)), Espanha (Cantbria) (11), Itlia (Siclia) (52), ustria (30, 53), Alemanha (7, 54), Singapura (2), Arbia Saudita (25), Nigria (20), frica do Sul (55) e Mxico (Monterrey) (10). O diagnstico foi realizado no perodo recomendado em 100% dos casos apenas em Monterrey (Mxico) (10). No estado do Colorado (EUA) (51), de 1992 1999 o diagnstico foi concludo antes dos 3 meses em 71% dos recm-nascidos triados. Na Nigria (20) a idade do diagnstico variou de 46 a 360 dias. Nos demais pases a idade mdia do diagnstico oscilou entre 3.9 meses (Mississipi/EUA) (14) e 39 meses (Alemanha) (54).

Nos EUA (50), na ustria (53) e na Alemanha (54) a idade da identificao da deficincia auditiva nas crianas no triadas foi superior daquelas que realizaram a TAN. No Colorado (EUA) (50) o diagnstico foi realizado, embora tardiamente, antes dos seis meses em 84% das crianas submetidas a TAN e em apenas 8% das crianas no triadas. Na ustria (53) e na Alemanha (54) as crianas que no realizaram a TAN tiveram a deficincia auditiva diagnosticada em mdia aos 37.6 e 17.8 meses respectivamente. J as crianas triadas tiveram o diagnstico concludo aos 3.9 (ustria (53)) e 3.1 meses de idade (Alemanha (54)).

Segundo a AAP (1999) e o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) (2007) (56) a interveno deve ser iniciada antes dos seis meses de idade. Das publicaes que referiram a poca em que foi feita a interveno, a conduta sugerida foi adotada somente na Itlia (Siclia) (52), e na a ustria (53) nas crianas que realizaram a TAN. Em outra publicao desse mesmo pas (30), de 1990 a 2006, 61% das crianas triadas foram submetidas interveno adequada at os seis meses de idade, contra somente 4% das crianas que no realizaram a TAN. Na Alemanha (54) a idade das crianas triadas no momento da interveno teve mediana de 3.5 meses e em crianas no triadas a idade no diagnstico teve mediana de 21 meses.

Na Espanha (Cantbria) (11) apenas 50% das crianas comearam o tratamento antes dos seis meses. No Mxico (Monterrey) (10), apesar de 100% dos diagnsticos serem realizados no perodo indicado, todas as crianas diagnosticadas tiveram interveno aps os seis meses de idade. Em Cuba (57) a interveno iniciou em mdia aos 10 meses de idade, em Singapura (2) aos 42.4 meses e no estado do Mississipi (EUA) (14) aos 6.1 meses.

No Brasil h Leis tornando a TAN obrigatria nos Estados do Paran, Pernambuco e So Paulo (5), Santa Catarina, Minas Gerais, Piau, Rondnia e Mato Grosso do Sul (58). O Projeto de Lei (de mbito federal) n 697/07 (em tramitao), dispe sobre a obrigatoriedade do exame "Emisses Otoacsticas Evocadas - EOA", conhecido como "teste da orelhinha" para todos os recm nascidos no Pas (58).

Na Alemanha, h esforo legislativo para implantar a TANU como procedimento regular oferecido a todos os recm-nascidos (7).

Nos Estados Unidos (EUA) os estados onde a TAN obrigatria por fora de lei, segundo a Centers for Disease Control and Prevention (2007) (59), so: Arkansas, Califrnia, Colorado, Connecticut, Florida, Gergia, Hawa, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Mississippi, Missouri, Montana, Nebraska, Nevada, New Hampshire, New Jersey. New York, North Carolina, Ohio, Oklahoma, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, South Carolina, Texas, Utah, Virginia, West Virginia, Wisconsin e Wyomin.

Conforme mencionado por Green et al. (2007) (13), nos EUA o ndice de realizao da TAN nos estados que dispem de legislao mais elevado do que nos demais. Os estados que triaram 95% dos neonatos eram, em sua maioria, aqueles com legislao implementada.


















DISCUSSO

crescente o nmero de pases conscientes da necessidade da execuo de programas de TAN. Tais programas aumentam significativamente o ndice de diagnstico precoce da deficincia auditiva infantil e vm sendo executados de maneira eficiente e eficaz em diversos locais.

Programas de TAN vm sendo implementados como parte dos sistemas de sade em aproximadamente 55 pases, onde a busca por melhorias crescente. Nos pases onde a TAN ainda no executada, h um rduo esforo para a implementao da mesma.

A implementao de programas de TAN tanto em pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento esbarra em obstculos, tais como: falta de ambiente adequado para a realizao dos testes, poucos profissionais competentes e preparados para tal tarefa, escassez de profissionais que realizem a TAN nos finais de semana, carncia de servios para seguimento e controle e, principalmente, pouca informao acerca dos benefcios proporcionados criana surda (60), tanto por parte dos profissionais quanto da populao em geral. Esta situao dificulta o processo de universalizao da TAN e acarreta elevado nmero de desistncias antes da realizao de todas as etapas necessrias (44).

Faz-se necessria a realizao de programas de conscientizao sobre a importncia da Triagem Auditiva Neonatal e dos benefcios proporcionados por este programa.

Uma das principais consequncias da falta de legislao em favor da TAN o diagnstico tardio da deficincia auditiva infantil e o baixo ndice de crianas triadas. A idade da identificao da deficincia auditiva nas crianas no triadas superior das crianas que realizaram a TAN (50, 53, 54). Em decorrncia disto, muitos pases vm realizando esforos para aprovar e implementar leis para a execuo da TAN e garantir assim, que todas as crianas tenham a sua audio testada em tempo hbil.

O carter universal e obrigatrio da TAN tem sido ressaltado exaustivamente, para que nenhuma criana com deficincia auditiva deixe de ser diagnosticada e receba a interveno necessria para um adequado desenvolvimento social, psquico, educacional e lingustico. Mesmo assim pde-se verificar que, apesar das recomendaes da AAP (1999) e do JCIH (2007), h elevado nmero de programas que praticam a Triagem Auditiva seletiva.

Verificou-se que a TAN vem sendo aplicada, em alguns locais, aps o terceiro ms de vida, o que protela o diagnstico e a interveno.

Os procedimentos utilizados com maior frequncia so comuns aos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. O procedimento mais utilizado na TAN tem sido a anlise de EOAEs. Em caso de falha a conduta mais frequente o reteste com EOAEs e, somente em caso de nova falha, as crianas so encaminhadas para avaliao de PEATE ou AABR para diagnstico. O que se mostrou bastante varivel nos diferentes estudos foi o tempo estipulado para as crianas que falharam na triagem retornarem para o reteste. Este tempo variou de sete dias (Santa Maria/Brasil) a dois meses (Malsia) (54)

A TAN tem se mostrado um procedimento bastante eficaz e praticvel. Sua relevncia reside na reduo na idade das crianas na poca do diagnstico e da interveno, especialmente nos locais providos de legislao.

Assim, o caminho parece ser a busca de melhorias nos programas j existentes, a implementao de novos programas e a regulamentao de leis que os amparem.


COMENTRIOS FINAIS

As consequncias da perda auditiva e a relevncia da TAN ainda so assuntos pouco conhecidos pela populao em geral. Portanto, se faz necessrio difundir conhecimentos a respeito destas duas temticas, esperando mudana de comportamento e incorporao da TAN como procedimento de rotina entre profissionais e pais.

Nos ltimos 10 anos, perodo pesquisado para a elaborao desse texto, programas de TAN vm sendo realizados em aproximadamente 55 pases com bastante eficcia e sucesso, tendo como principal procedimento a anlise de EOAEs. So crescentes os esforos para a melhoria dos mesmos de acordo com as normas estipuladas pela AAP (1999) e pelo JCIH (2007) e ainda para a diminuio dos obstculos encontrados e elaborao de legislao especfica.

Enfim, faz-se necessria a unio de esforos por parte dos profissionais, dos pais e dos governos, para que os programas de TAN possam cumprir seus objetivos em benefcio de um nmero cada vez maior de crianas surdas e suas famlias.


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1 Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Fonoaudiloga.
2 Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. Professor Associado da Universidade Federal de Santa Maria no Curso de Fonoaudiologia e Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana.

Instituio: Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Santa Maria / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Fernanda Soares Aurlio - Rua Gonalves Chaves, 812 - Apto. 301 -Centro - Pelotas / RS - Brasil - CEP: 96015-560 - Telefone: (+55 55) 9159-8852; (+55 53) 3025-7220 - E-mail: fernandaurelio@yahoo.com.br

Artigo recebido em 3 de Maro de 2009. Artigo aprovado em 19 de Abril de 2009.
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