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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Otomastoidite por Lagochilascaris Minor em Criana: Relato de Caso
Minor Lagochilascaris Otomastoiditis in a Child: Case Report
Author(s):
Valeriana de Castro Guimaraes1, Alverne Passos Barbosa2, Leandro Azevedo de Camargo3,
Paulo Humberto Siqueira4, Jaime Custdio da Silva Filho5, Victor Labres da Silva Castro6, Maria Alves Barbosa7, Dulcina Maria Barbosa Campos8.
Palavras-chave:
otite mdia, zoonoses, parasitos.
Resumo:

Introduo: A lagochilascariose uma a zoonose emergente determinada pela presena do helminto Lagochilascaris minor em tecidos humanos. A infeco ocorre por meio da ingesto de larvas encistadas no tecido subcutneo, na musculatura e vsceras de animais silvestres consumidos pelo homem de forma crua ou mal cozidos. A doena rara, insidiosa, de carter crnico, caracterizada pelo surgimento de leses, principalmente na regio do pescoo, mastoide, ouvido, rino e orofaringe. A gravidade, por vezes fatal, depender da localizao do parasito. Objetivo: Descrever um caso de otomastoidite por L. minor em criana, atendida no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Relato do Caso: Paciente 10 anos, sexo feminino, com queixa de otalgia intensa e otorreia purulenta direita. otoscopia, a orelha esquerda apresentava-se normal, enquanto na orelha direita havia edema retroauricular, plipo no conduto auditivo externo e fstula com drenagem de secreo purulenta. A membrana timpnica estava ntegra. As etapas do atendimento foram descritas desde a consulta inicial at a recuperao da paciente. Comentrios Finais: O clnico deve estar alerta para importncia em se considerar o diagnstico diferencial de tal afeco diante de indivduos residentes em zonas rurais.

INTRODUO

A lagochilascariose uma a zoonose emergente determinada pela presena do helminto Lagochilascaris minor em tecidos humanos. Na literatura, encontra-se descritos cinco espcies do gnero, sendo L. minor a nica associada infeco humana, a qual na fase adulta atinge aproximadamente 5 a 20 mm de cumprimento (1,2,3).

Animais silvestres so considerados hospedeiros naturais sendo o homem, ces e gatos domsticos hospedeiros acidentais (2,4). CAMPOS et al. (1992) descreveram o ciclo evolutivo experimental de L. minor. Estes autores confirmaram a hiptese formulada por SMITH et al. (1983) de que a infeco humana decorrente da ingesto de carne crua ou mal cozida contendo larvas encistadas em tecidos de roedores, hospedeiros intermedirios (2). No estmago as larvas eclodem dos ndulos e migram por meio do esfago para o trato digestivo superior (2).

A infeco por Lagochilascaris minor rara, insidiosa, de carter crnico, caracterizada pelo surgimento de abscessos supurados localizados na regio do pescoo, mastoide, ouvido, rino e orofaringe. Ocasionalmente outras estruturas como, a rinofaringe, o crebro, pulmes, seios paranasais, Trompa de Eustquio, alvolos dentrios e o globo ocular, podem ser acometidos. A gravidade da doena depende da localizao da leso, da capacidade de reproduo do parasito, incurso do mesmo pelos tecidos e da resposta imune do hospedeiro (1,2,3,6,7).

O diagnstico da doena baseia-se na identificao de ovos, larvas e vermes adultos do parasito nas secrees presentes nas leses. Os exames radiolgicos so teis para evidenciar a localizao e extenso na das leses, auxiliando na conduta clnica a ser seguida (3).

A teraputica segue com o uso de Albendazol, Levamisol e a Dietilcarbamazina em doses elevadas. Entretanto, as recidivas so comuns mesmo aps meses de cura. A remoo cirrgica das larvas um recurso utilizado para abreviar a cura (2,7,10) .

Mundialmente o Brasil ocupa o primeiro lugar em casos humanos de infeco por Lagochilascaris minor, a maioria procedente da regio norte, em especial o Estado do Par (7).

Neste artigo proposto a apresentao de um caso, cuja relevncia reside no fato deste se constituir em caso raro no ambulatrio de otorrinolaringologia e em outras especialidades. No foram encontrados registros de atendimento de tal doena nas ltimas dcadas, possivelmente pela raridade de sua ocorrncia.

No presente relato os autores descrevem um caso de otomastoidite por L. minor em criana, procedente do Estado do Mato Grosso, atendida no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois, na cidade de Goinia.


RELATO DO CASO

Paciente SLQ, 10 anos de idade, sexo feminino, estudante, natural de Barra do Garas (MT), procedente da zona rural do municpio de Canarana (MT), procurou o Pronto Socorro de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas (HC) da Universidade Federal de Gois (UFG) em abril de 2004, com o seguinte quadro clnico: otalgia intensa, otorreia purulenta, hiperemia e abaulamento retroauricular direita.

A acompanhante afirmou que nos ltimos dois meses a criana apresentou inchao, dores com secreo purulenta na orelha direita, procurando uma unidade de sade em sua cidade, sendo atendida por um mdico otorrinolaringologista que realizou a drenagem do abscesso por inciso retroauricular sem melhora do quadro, passando a apresentar sada de secreo purulenta pelo orifcio.

Na avaliao clnica otorrinolaringolgica a orofaringoscopia e rinofaringoscopia anterior no apresentavam alteraes. otoscopia, a orelha esquerda apresentava-se normal, enquanto na orelha direita havia edema retroauricular, plipo no conduto auditivo externo e fstula com drenagem de secreo purulenta. A membrana timpnica estava ntegra (Figura 1).

Diante do quadro clnico a paciente foi internada com diagnstico de otomastoidite direita sendo solicitados exames laboratoriais, cujos resultados mostraram-se normais na ocasio. Iniciou-se tratamento medicamentoso com antibioticoterapia endovenosa.

Os procedimentos de tomografia computadorizada de ossos temporais revelaram velamento de clulas mastideas com material hiperdenso em orelha mdia, j a audiometria tonal detectou perda auditiva do tipo condutiva de grau leve direita com limiares auditivos dentro dos padres de normalidade esquerda (Figura 2).

Trs dias depois da consulta inicial, a paciente foi submetida mastoidectomia direita. Feita a inciso, encontrou-se presena de tecido subcutneo de aspecto esponjoso e secreo purulenta na regio da mastoide e da orelha mdia. No ps-operatrio precoce a infeco evoluiu com persistncia da otorreia e da fstula retroauricular.

O exame histopatolgico revelou tecido de granulao contendo de permeio acentuado infiltrado linfohistioplasmocitrio e granuloma de tipo corpo estranho englobando fragmentos de parasito com camada quitinosa. Devido fragmentao do parasito no foi possvel identific-lo com preciso, neste material.

No Laboratrio de Biologia, Bioqumica e Imunologia de Helmintos (LBBIH) do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica (IPTSP) da UFG, o diagnstico definitivo foi firmado pelo exame parasitolgico da secreo da fstula retroauricular com a identificao, ao exame direto a fresco, de ovos de L. minor e posteriormente, pelo exame coproparasitolgico (Figura 3).

Aps o diagnstico foi administrada terapia especifica com levamisol (150 mg/dia) ivermectina (300 mg/Kg/semana) e posteriormente, albendazol (400 mg/dia) com melhora acentuada do quadro otolgico. A paciente recebeu alta com a mesma prescrio mdica por mais 40 dias, com retorno posterior agendado ao ambulatrio de otorrinolaringologia do hospital aps 90 dias.

Trs meses aps a cirurgia a paciente retorna ao ambulatrio, onde foi observada a formao de um discreto ndulo adjacente leso anterior, do qual houve eliminao espontnea de um pequeno verme vivo, segundo relato do pai da paciente. Aps debridao cirrgica o exame histopatolgico revelou fragmentos de tecido conjuntivo com reao inflamatria crnica granulomatosa, contendo de permeio cortes de parasito sugestivo de Lagochilascaris. Foram prescritos dois ciclos de albendazol com intervalos de 15 dias intercalando com uma administrao semanal de ivermectina. A paciente foi orientada a retornar ao ambulatrio aps seis meses para seguimento ao tratamento. Aps este perodo, regressou sem sinais de otorreia ou infeco auricular direita, sendo realizado novo exame auditivo cujo resultado apresentava-se dentro da normalidade em ambas as orelhas (Figura 4).

A paciente recebeu alta, retornando a sua cidade de origem, sendo mantido o acompanhamento com as equipes de infectologia do HC e parasitologia do IPTSP-UFG.



Figura 1. Fstula retroauricular direita. Drenagem de secreo seropurulenta. Paciente SLQ residente de rea rural do municpio de Canarana (MT). HC-UFG 2004.




Figura 2. Audiometria tonal. Perda auditiva do tipo condutiva de grau leve direita com limiares auditivos dentro dos padres de normalidade esquerda. HC-UFG 2004.




Figura 3. Ovos de Lagochilascaris minor em secreo seropurulenta de fstula retroauricular (A) e no exame coproparasitolgico (B), da paciente SLQ residente de rea rural do municpio de Canarana (MT). IP TSP-UFG 2004.




Figura 4. Audiometria tonal. Limiares auditivos dentro da normalidade em ambas as orelhas. HC-UFG 2005.




DISCUSSO

O interesse na descrio deste caso evidenciado na raridade de sua ocorrncia, assim como o desenrolar e desfecho do mesmo.

O diagnstico da doena baseia-se na identificao de ovos, larvas e vermes adultos presentes nas leses, onde a limpeza cirrgica pode auxiliar na cura. No caso descrito, a paciente apresentou abscessos supurados na regio mastidea que, durante a remoo cirrgica do mesmo, foi retirado material para bipsia, apresentando um resultado histopatolgico sugestivo da infeco por L. minor confirmado, posteriormente, pelo exame parasitolgico da secreo e das fezes do paciente (3,7,9,10).

Geralmente as cirurgias otolgicas requerem um cuidado em preservar a audio do indivduo. Os exames laboratoriais da paciente apresentavam-se sem alteraes no auxiliando no diagnstico. Entretanto, exames como tomografia computadorizada de ossos temporais e audiometria auxiliaram no planejamento e conduta cirrgica, como preconizam alguns estudos (3,9).

A ingesto de carne de caa (paca e tatu) foi mencionada pela paciente encontrando-se na literatura que a doena adquirida atravs da ingesto de larvas encistadas no tecido subcutneo, musculatura e vsceras de animais silvestres (1,3,4).

Considerando o processo recidivante da doena, utilizou-se a prescrio de albendazol e ivermectina por tempo prolongado com monitoramento das funes renal, heptica, hematopoitica e endcrino pancretica durante todo o tratamento. Medidas como a manuteno medicamentosa bem como o acompanhamento peridico ao ambulatrio at a melhora clnica completa do quadro foram seguidas, como sugerem alguns autores (3,7,8,10). Desconsiderar o processo recidivante e negligenciar o acompanhamento e manuteno do caso podem agravar o mesmo (9).

Durante todo o tratamento a paciente recebeu acompanhamento pelas equipes de otorrinolaringologia, infectologia e parasitologia da instituio.


COMENTRIOS FINAIS

O tratamento conjunto entre as equipes de otorrinolaringologia, infectologia e parasitologia bem como a participao e colaborao da paciente e de familiares frente doena, comparecendo a todos os retornos, seguindo rigorosamente a prescrio mdica, corroborou para o xito no tratamento, considerando que os mesmos residem em outro Estado.

Ao clnico resta ficar atento para importncia em se considerar o diagnstico diferencial de tal afeco diante de indivduos residentes em zonas rurais. Esta grave enfermidade parasitria pode afetar vrias estruturas do organismo, comprometendo seriamente a sade do paciente, com graves complicaes que podem levar ao bito.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Barbosa AP, Campos DMB, Semerene AR, Teixeira AR, Santana JM. Lagochilascaris minor third-stage larvae secrete metalloproteases whit specificity for fibrinogen and native collagen. Microbes Infect. 2006, 8:2725-32.

2. Campos DMB, Freire Filha LG, Vieira MA, Pa JM, Maia MA. Experimental life cycle of Lagochilascaris minor Leiper, 1909. Rev Inst Med Trop So Paulo. 1992, 34:277-87.

3. Palheta-Neto FX, Leo RNQ, Neto HF, Tomita S, Lima MAMT, Pezzin-Palheta AC. Contribuio ao estudo da lagoquilascarase humana. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002, 68:101-05.

4. Barbosa CAL, Barbosa AP, Campos DM.Gato domstico (Felis catus domesticus) como possvel reservatrio de Lagochilascaris minor Leiper (1909). Rev Pat Trop. 2005, 34:211-53.

5. Smith JL, Bowman DD, Little MD. Life cycle and development of Lagochilascaris sprenti (Nematoda: ascarididae) from opossums (Marsupialia: didelphidae) in Louisiana. J Parasitol. 1983, 69:736-45.

6. Semerene AR, Lino Junior RS, Oliveira JA, Magalhes AV, Stefani MM, Barbosa AP, Campos DMB. Experimental lagochilascariosis: histopathological study of inflammatory response to larval migration in the murine model. Inst. Oswaldo Cruz. 2004, 99:393-8.

7. Vieira MA, Oliveira JA, Ferreira LS, Oliveira V, Barbosa CAL. Relato de caso de Lagochilascariose humana procedente do Estado do Par, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2000, 33:87-90.

8. Rocha MPC, Fraiha NH, Barreto NACP. Infeco de ouvido mdio e mastide por Lagochilascaris minor Leiper, 1909 (Nematoda, Ascaridiae). Relato de um caso do Sul do Estado do Par, Amaznia, Brasil. Hilia Mdica. 1984, 6:3-14.

9. Baracat DA, Freire EL, Aquino JL. Oto-mastoidite crnica por Lagochilascaris minor com comprometimento da regio temporo-parieto-occipital. Rev Univers Fed Mato Grosso. 1984, 2:9-14.

10. Monteiro AV, Zapotoski SMK,Torres DMAGV, Berenchtein MA, Pinto PLS. Infeco por Lagochilascaris minor Leiper 1909, no Vale do Ribeira, estado de So Paulo, Brasil (Relato de Caso). Rev Inst Adolfo Lutz. 2004; 63:269-72.









1 Doutoranda. Responsvel pelo Servio de Audiologia da Clnica de Otorrinolaringologia HC/UFG.
2 Doutor em Biologia Molecular. Professor Adjunto de Parasitologia do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica - UFG.
3 Mestre em Otorrinolaringologia. Professor Substituto da Clnica de Otorrinolaringologista da Faculdade de Medicina - UFG.
4 Especialista em Otorrinolaringologia. Professor Assistente da Clnica de Otorrinolaringologista da Faculdade de Medicina - UFG.
5 Mdico. Mestrando em Medicina Tropical da rea de Concentrao em Parasitologia. Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica - UFG.
6 Mdico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas - UFG.
7 Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de Enfermagem - UFG.
8 Doutora em Parasitologia. Professora Titular do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica - UFG.

Instituio: Hospital das Clnicas (HC) e Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica (IPTSP) da Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia / GO - Brasil. Endereo para correspondncia: Valeriana de Castro Guimares - Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Gois - Primeira Avenida, s/n - Setor Leste Universitrio - Goinia / GO - Brasil - CEP: 74605-020 - E-mail: valeriana.guimaraes@gmail.com

Artigo recebido em 2 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 21 de Junho de 2009.
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