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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Ausculta Cervical em Adultos Sem Queixas de Alterao na Deglutio
Cervical Auscultation in Adults Without Complaint of the Deglutition
Author(s):
Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso1, Dbora Hahn Gomes2.
Palavras-chave:
Auscultao, Deglutio, Transtornos de deglutio.
Resumo:

Introduo: A ausculta cervical um exame no invasivo dos rudos da deglutio em etapa farngea. Objetivo: verificar os rudos da deglutio, o tempo de sua ocorrncia baseando-se no exame subjetivo da ausculta cervical. Mtodo: Estudo transversal, clnico e experimental, de concordncia no qual participaram trinta e duas adultas jovens, com deglutio com padro maduro. O exame orofacial contou com a anlise dos aspectos orofaciais, associados ausculta cervical de ambos os lados e comparados idade das participantes. Os dados foram realizados por duas avaliadoras e seus resultados foram comparados. Resultados: verifica-se concordncia alta ou intermediria para a maioria das medidas coletadas e relacionadas entre as avaliadoras. Houve diferena entre os lados pesquisados e associao significativa entre os rudos do lado direito e esquerdo. Em relao ao tempo de deglutio observou-se correlao estatisticamente significativa (r=0,42; p=0,017) entre o tempo mdio de deglutio, a idade e o tempo de deglutio para a consistncia slida. Concluso: Os rudos da deglutio normal variam em relao aos lados da laringe, frequncia e intensidade, como tambm entre o tempo de ocorrncia do transporte do bolo alimentar em todas as consistncias, principalmente em slidos e esse tempo est relacionado idade.

INTRODUO

A ausculta cervical um exame no invasivo dos rudos da deglutio, de fcil acessibilidade e de custo baixo (1-4). Trata-se de uma complementao da avaliao clnica fonoaudiolgica e, embora seja um exame subjetivo e que necessita de prtica para se distinguir os vrios rudos existentes na rea cervical, este auxilia no diagnstico das disfagias, assim como da ocorrncia de aspiraes e de penetraes larngeas (4-8).

A realizao da ausculta cervical d-se pelo posicionamento do estetoscpio na rea cervical anterior. O ponto para melhor ouvir os sons da deglutio o numerado como [11], ou seja, a borda lateral da traqueia, imediatamente inferior cartilagem cricidea, pois demonstra maior magnitude mdia e o menor desvio padro da relao sinal/rudo (5, 7).

Mesmo sendo de grande interesse, ainda so poucos os estudos publicados que mostram resultados e caractersticas dos rudos da deglutio na normalidade. Partindo da hiptese de que estes no se modificam pela consistncia do alimento, esta pesquisa tem como objetivo verificar os rudos da deglutio, o tempo de sua ocorrncia baseando-se no exame subjetivo da ausculta cervical.


MTODO

Estudo transversal, de concordncia, realizado a partir da aprovao do comit de tica em pesquisa sob o protocolo no 92/2007 em 05/08/2007, com o termo de consentimento informado assinado pelas participantes no estudo. A amostra foi constituda por 32 estudantes do gnero feminino.

A coleta de dados foi realizada atravs do protocolo de avaliao orofacial, englobando a avaliao da arcada dentria, em seus aspectos, postura e mordida, avaliao das funes de suco, mastigao, deglutio e respirao e da mobilidade miofuncional orofacial, com o intuito de verificar e estabelecer as caractersticas da deglutio dos participantes. Esta foi complementada com os dados da ausculta cervical.

Inicialmente foi realizada uma anamnese breve, atravs da qual foram coletados dados referentes a estruturas e funes orofaciais, assim como da utilizao de medicamentos que possibilitam a presena de xerostomia.

Durante a avaliao das funes, foi solicitado a cada acadmica que engolisse trs tipos de consistncias, sendo elas, seca - saliva, lquida - gua (em torno de 10 ml) e slida - um pedao de po do tipo Francs.

Os exames foram iniciados a partir da deglutio seca, solicitando-se a acadmica que engolisse a saliva, sendo esta cronometrada pelo relgio/cronmetro da marca Cssio e auscultada atravs do estetoscpio da marca Littman, modelo Pediatric, colocado na parede lateral da laringe, posio [11]. Logo aps, foi oferecido gua e realizado o mesmo procedimento de coleta de dados, assim como, posteriormente, para a consistncia slida. O mesmo procedimento foi realizado do outro lado da laringe.

A cronometragem da consistncia slida iniciou-se a partir da introduo do alimento na cavidade bucal e do primeiro ato de movimento da mandbula percebido, sendo finalizado da mesma maneira que das outras consistncias. Durante sua realizao, as degluties eram observadas, auscultadas e cronometradas em sua ao voluntria.

Foi considerado rudo normal como um sinal acstico nico de frequncia grave e intensidade alta, caracterizado na literatura como um sinal tubular e oco (6-7,9).

Essas etapas foram repetidas, logo aps, para que fossem avaliadas pela avaliadora dois.

Foi realizada uma anlise descritiva de frequncia e para as variveis quantitativas foi realizado o teste Qui-Quadrado ou, quando necessrio, o teste de Fisher e calculado a mdia e o desvio padro. Para avaliar a correlao entre rudos, o tempo de transporte foi utilizado o teste de Mann-Whitney e coeficiente de relao de Spearman.

Para analisar a concordncia entre as medidas dos dois avaliadores foi utilizado o coeficiente Kapa de concordncia, cujos valores acima de 0.75 indicam alta concordncia, os valores entre 0.40 e 0.75 indicam concordncia intermediria e valores abaixo de 0.40 mostram baixa concordncia entre os avaliadores.

Para verificar se as avaliaes foram diferentes entre os avaliadores foi utilizado o teste de Mc Nemar para amostras relacionadas.

O nvel de significncia foi de 5%, ou seja, p<0.05.


RESULTADOS

A amostra do nosso estudo apresenta idade mdia de 25,84 anos, com desvio padro de 6,05 anos e mediana de 23,50 anos.

A mdia de tempo de ocorrncia da deglutio nas consistncias pesquisadas foi de 1,19s e 1,07s para as consistncias seca e lquida respectivamente, e de 17,33s para a consistncia slida.

Encontrou-se deglutio com padro maduro em 88% das participantes e de deglutio adaptada em 3,13%.

Os nossos dados evidenciam diferenas entre os tipos de rudos auscultados, quando comparados o lado direito com o lado esquerdo da laringe para as consistncias avaliadas. Os tipos de rudos encontrados foram: clique nico unilateral, ausncia de clique, clique duplo unilateral, rudo agudo unilateral, rudo grave unilateral, rudo alto unilateral e rudo baixo unilateral.

Ao correlacionarmos os tempos de deglutio e as correlaes das variveis com a idade, encontram-se como correlao significativa (r=-0.42; p=0.017; sendo r=coeficiente de correlao de Spearman; P=Valor-P) entre o tempo mdio de deglutio, com a correlao entre idade e o tempo de deglutio para consistncia slida.

Ao relacionarmos os dados das auscultas cervicais das avaliadoras e as diferentes consistncias testadas verifica-se, pelo teste de Mc Nemar, que no h diferena significativa de classificao dos rudos entre os avaliadores para a maioria das consistncias e lados, exceto para a presena de rudo fraco e forte do lado esquerdo para a consistncia lquida. Pelo coeficiente kapa verifica-se concordncia alta ou intermediria para a maioria das medidas, como exposto nas Tabelas 1, 2 e 3.

As comparaes dos rudos entre os lados direito e esquerdo, para cada uma das consistncias (saliva, lquida e slida) evidencia-se com associao significativa entre os rudos, com p= 0, 018 no teste Exato de Fisher para a consistncia seca - saliva; p< 0, 001, no teste Qui-Quadrado: X2=12.70; GL=1 para a consistncia lquida; e p<0.001no teste Exato de Fisher para a consistncia slida.












DISCUSSO

A deglutio a funo orofacial cujo objetivo o transporte do alimento ou lquidos, da cavidade oral ao estmago. Trata-se de uma ao neuromuscular complexa que envolve as etapas preparatria, oral, farngea e esofgica (10, 11).

A deglutio pode ser classificada conforme o perodo de vida do ser humano em: visceral ou infantil; e, somtica ou madura. O padro somtico ou maduro da deglutio se caracteriza por: vedamento labial; mandbula estabilizada; ocluso cntrica dos dentes; ponta da lngua contra a papila retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores; contrao mnima dos lbios durante as etapas preparatria e oral (11,12).

A deglutio adaptada definida como uma alterao durante o ato de deglutir decorrente de algum impedimento mecnico ou funcional (10), dada pela variao encontrada na realizao da deglutio em etapa preparatria e/ou oral, em que h ajustes necessrios para compensar diferenas faciais e da cavidade oral (11).

Durante a realizao da nossa coleta de dados, foi possvel observar que a ausculta cervical em adultos sem queixas de alterao de deglutio ou apresentando uma deglutio madura ou adaptada difere em suas caractersticas, na etapa farngea, quanto frequncia e intensidade do som e estabelecem-se com rudos de frequncia grave e aguda, de intensidade forte e fraca, rudos nicos, duplos e ausentes. Tal variao de frequncia e intensidade tambm est descrita na literatura (2, 13-14).

Os nossos dados foram analisados respectivamente nos dois lados da laringe, cujos resultados, quanto s comparaes dos rudos entre os lados direito e esquerdo, para cada uma das consistncias (seca, lquida e slida), mostra que h associao significativa entre estes rudos, justificando a necessidade de se realizar a ausculta dos dois lados da laringe, ainda sem suporte na literatura.

Encontra-se que o clique da deglutio caracterizado pela juno de trs sons que ocorrem durante o processo de deglutio (6-8). Nossos dados mostram que h a ausncia de clique durante a deglutio em 3,11% da amostra, sugerindo que a ausncia de cliques no possa ser um sinal de distrbio na deglutio com respaldo nas publicaes, assim como para o duplo clique (2-3).

Em relao intensidade percebida dos sons possvel observar que os mesmos na consistncia lquida so mais forte do que nas outras consistncias, como tambm, verifica-se relao significativa da ausculta da consistncia lquida de ambos os lados. Esses dados coincidem com os de CHICHERO e MURDOCH (6) que relatam que as caractersticas acsticas dos rudos da deglutio podem variar em sua frequncia e amplitude e o de LOGAN, KAVANAGH e WORNALL (13), cujos espectrogramas dos sons da deglutio, em consistncia lquida, apresentaram energia maior que 8000 Hz, sendo que na deglutio seca e slida no passavam de 1000-1100 Hz.

As caractersticas acsticas pesquisadas nas outras consistncias, como slido e deglutio seca, dependeram dos fatores como produo saliva e da quantidade de alimento que o indivduo colocava na boca para iniciar a deglutio. Esses fatores sugerem poder contribuir para os sons da deglutio, como tambm, interferir no tempo de ocorrncia da deglutio.

Durante a avaliao, na qual cronometramos o tempo de ocorrncia de cada consistncia ofertada ao indivduo, foi possvel observar que h uma diferena nesses tempos de deglutio, como tambm uma diferena nos tempos de cada lado da laringe, direito e esquerda em todas as consistncias pesquisadas e no encontramos suporte na literatura a esse respeito.

Outra caracterstica a relao do tempo mdio da deglutio com a idade, na qual se observa que em indivduos mais velhos, maior o tempo de deglutio para consistncia slida. Esses dados esto em acordo com o encontrado por YOUMANS e STIERWALT (14). As caractersticas em relao ao aumento do tempo da deglutio com o aumento da idade, tambm relato no estudo de BORR, FASTABEND e LUCKING (2).

Em relao ao tempo de transporte do alimento, ZENNER; LOSINSKI e MILLS (9) utilizaram como mdia-padro para a deglutio o tempo de 1 segundo e relataram que a durao da pode ser de 2 a 4 segundos no transporte da consistncia semi-slida em adultos mais velhos normais. Para MCKAIG (7) a mdia de 1 a 3s, sem caracterizar uma disfagia.

Em nosso estudo se observa que o tempo de deglutio ficou em torno do esperado nas consistncias seca e lquida, mas na consistncia slida a mdia foi maior.

HAMLET, NELSON e PATTERSON (15) relatam que durante o processo de deglutio, se o bolo for ejetado pela lngua de uma maneira fraca, ou se o msculo cricofarngeo no relaxar, fracos ou mnimos picos de espectros ocorrerem nos sinais da deglutio.

Durante a fase preparatria da deglutio, o indivduo realiza a mastigao para a preparao de o bolo alimentar, esse alimento ser triturado, umidificado e misturado saliva (16-18). Portanto, caso o indivduo apresente pouca saliva, esse pode interferir na realizao adequada da preparao do bolo alimentar.

A ausculta cervical uma avaliao auditivo-qualitativa que vem se tornando cada vez mais confivel dado a evoluo tecnolgica, pois propicia a sua gravao e posterior anlise por outros profissionais, como atravs dos novos estetoscpios, o sonnar doppler e o acelermetro, que permitem a caracterizao tanto dos dados de uma deglutio normal quanto de seus desvios e as devidas anlises grficas (19-21).


CONCLUSO

Os nossos resultados mostram que os rudos da deglutio normal variam em relao aos lados da laringe, frequncia e intensidade, como tambm entre o tempo de ocorrncia do transporte do bolo alimentar em todas as consistncias, principalmente em slidos e esse tempo est relacionada idade.


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1 Doutora em Gerontologia Biomdica. Professora e Supervisora Clnica.
2 Bacharel em Fonoaudiologia. Fonoaudiloga Clnica.

Instituio: Faculdade de Fonoaudiologia, Centro Universitrio Metodista do IPA. Porto Alegre / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso - Av. Eduardo Prado, 695 - Casa 37 - Cavalhada - Porto Alegre / RS - CEP: 91751-000 - Telefone: (+55 51) 3245-1462 - E-mail: mccardoso@via-rs.net

Artigo recebido em 19 de Junho de 2010. Artigo aprovado em 22 de Agosto de 2010.
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