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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Potencial Miognico Evocado Vestibular: Proposio de um Novo Instrumento
Vestibular Evoked Myogenic Potential: We Propose a New Instrument
Author(s):
Aline Cabral de Oliveira1, Jos Fernando Colafmina2, Pedro de Lemos Menezes3.
Palavras-chave:
Potenciais evocados, Vestbulo do labirinto, Diagnstico.
Resumo:

Introduo: Atualmente, ainda no existe um instrumento especfico para a avaliao dos potencias miognicos evocados vestibulares, sendo a mesma realizada por meio de um equipamento desenvolvido para a captao de potenciais evocados auditivos, disponvel no mercado. Assim, as funes de amplificao, filtragem, estimulao, janela de captao, rejeio de artefatos e caractersticas de promediao, bem como o prprio software de gerenciamento, ficam muito a desejar para a nova funo que lhe atribuda. Objetivo: Comparar latncias e amplitudes das componentes p13 e n23, e os ndices de assimetria, entre um equipamento considerado padro-ouro (EP25), adaptado para o registro deste potencial, e o novo equipamento desenvolvido. Mtodo: Estudo experimental com 11 ouvintes normais. A partir de estmulos sonoros tone-burst de 10 ms, frequncia de 500 Hz, com intensidade de 90 dBNAn, foram registrados potenciais miognicos evocados com janelas de 80 ms. Resultados: Pode-se constatar ausncia de diferenas significativas, quando comparados os dois instrumentos, quanto aos parmetros de latncia e amplitude, exceto para a latncia de n23, com valor de p = 0,005. O valor do ndice de assimetria inter-pico p13-n23, para o novo aparelho (20,1%), foi significativamente menor que o encontrado para o EP25 (30,5%), com p menor que 0,01. Concluso: Desta forma, conclui-se, que no existem diferenas para as latncias e amplitudes do VEMP entre o EP25 e o novo dispositivo desenvolvido, apresentando, este ltimo, maior proximidade com os valores descritos na literatura e menor ndice de assimetria da amplitude inter-pico p13-n23. Forma de estudo: prospectivo, clnico e experimental. Identifier: NCT01132105.

INTRODUO

O potencial miognico evocado vestibular (VEMP) consiste em um reflexo vestbulo-cervical, de mdia latncia, decorrente da estimulao acstica, de forte intensidade, do sculo (1-3). A atividade eletromiogrfica dos msculos do pescoo, em especial do msculo esternocleidomastideo, captada por meio de eletrodos de superfcie (4).

O reflexo vestibulocervical se origina no sculo, transmitido para os neurnios do Gnglio de Scarpa, caminha pelo nervo vestibular inferior, ncleo vestibular e tracto vestibuloespinhal e chega aos neurnios motores do msculo esternocleidomastideo (5- 7).

Este potencial investiga se o rgo vestibular hipersensvel ao som (causada por algumas patologias da orelha interna) e se existem alteraes no sculo, no nervo vestibular inferior ou no ncleo vestibular (8-14).

Atualmente, apesar do aumento nos estudos sobre VEMP (2), os trabalhos ainda so desenvolvidos com um instrumento adaptado, o que representa limitaes quanto investigao dos parmetros do exame (15-28). O desenvolvimento de um aparelho para a avaliao dos potencias miognicos evocados vestibulares, com funes especficas de amplificao, filtragem, estimulao e janela de captao, permitir um ajuste minucioso e uma investigao mais aprofundada a respeito do assunto, o que, com um dispositivo adaptado que avalia potenciais evocados auditivos, no possvel.

Desta forma, o presente estudo teve o objetivo de comparar, atravs de um teste-piloto, as latncias e amplitudes das componentes p13 e n23 e ndices de assimetria, obtidos na aquisio do potencial miognico evocado vestibular, entre um equipamento considerado padro-ouro, adaptado para o registro deste potencial, e o equipamento desenvolvido com fins especficos de avaliao do VEMP.


MTODO

O protocolo desta pesquisa est baseado na legislao pertinente, Resoluo No 196/96, do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da Sade, para estudos com seres humanos e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde a pesquisa foi realizada, com protocolo n 625, no dia 01 de dezembro de 2006.

A amostra foi composta por 11 indivduos, sendo seis do gnero feminino e cinco do gnero masculino, por demanda espontnea do Laboratrio de Instrumentao e Acstica - LIA, considerando-se os seguintes critrios de incluso: Idades entre 18 e 35 anos e limiares auditivos iguais ou inferiores a 20 dBNA com diferenas entre as orelhas, por frequncia, iguais ou inferiores a 10 dB. Os critrios de excluso adotados foram: Exposio a rudo ocupacional ou de lazer; cirurgias na orelha; mais de trs infeces de orelha no ano corrente; uso de medicao ototxica; presena de zumbido, vertigens, tonturas ou outras alteraes ccleo-vestibulares; presena de alteraes sistmicas que possam contribuir para patologias ccleo-vestibulares, como diabetes, hipertenso arterial e dislipidemias e/ou alteraes hormonais.

Inicialmente, foi aplicado um questionrio de triagem, em seguida a pesquisa foi explicada verbalmente e um termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue e assinado antes do incio do experimento pelos sujeitos que aceitaram participar do estudo.

Antes da captao do VEMP, foram realizados os seguintes procedimentos para verificao da normalidade da audio: a) Otoscopia para a inspeo do meato acstico externo e da integridade da membrana timpnica com um otoscpio da marca Welch Allyn 29090, com espculos esterilizados. b) Audiometria tonal liminar, com audimetro da marca Interacoustic modelo AC40, com tom puro pulstil, em cabine acstica.

O potencial miognico evocado vestibular (VEMP) foi registrado em dois equipamentos, no equipamento padro-ouro (EP25 da Interacoustic - instrumento amplamente utilizado para avaliao de potenciais de curta, mdia e longa latncias) e no aparelho desenvolvido.

O novo aparelho foi desenvolvido no Laboratrio de Instrumentao e Acstica (LIA) da UNCISAL e no Centro de Instrumentao Dosimetria e Radioproteo da FFCLRP-USP (CIDRA), o qual composto por amplificadores biolgicos, com ganho at 200.000x, filtros passa-banda configurveis entre 0 10.000 Hz, sistema de proteo eltrica e um sistema lgico que possibilita a investigao aprofundada do VEMP, uma vez que permite amplo controle dos parmetros do exame, diferente dos modelos disponveis no mercado que possuem parmetros pr-definidos. Alm disso, o aparelho possui interface com o computador pela placa de som, o que pode diminuir seu valor para comercializao em torno de 50%, quando comparado aos modelos disponveis atualmente. Em ambos os equipamentos, os estmulos sonoros foram apresentados por meio de fones de insero ER-3A.

Inicialmente, os voluntrios permaneceram sentados em uma cadeira e foi realizada limpeza da pele dos mesmos, utilizando-se pasta abrasiva, lcool e algodo. Em seguida, foram colocados eletrodos descartveis do tipo prata e cloreto de prata (Ag/AgCl) para registro do potencial, aps utilizao prvia de pasta eletroltica. O eletrodo ativo foi posicionado na metade superior do msculo esternocleidomastideo, ipsilateral estimulao; o eletrodo de referncia, sobre a borda anterior da clavcula, ipsilateral, e o eletrodo terra, na linha mdia frontal.

Aps a colocao dos eletrodos, procedeu-se com a avaliao da impedncia entre os eletrodos no-inversor e o terra e entre os eletrodos inversor e o terra. Dessa forma, foi permitida impedncia entre os eletrodos de at 3 k.

Para obteno do registro dos potenciais miognicos evocados vestibulares, no msculo esternocleidomastideo, o paciente permaneceu sentando, com rotao lateral mxima de cabea para o lado contralateral ao estmulo e manteve contrao tnica do msculo em torno de 60 V. O estmulo foi iniciado pela aferncia direita e, posteriormente, repetido na aferncia esquerda. As respostas foram replicadas, ou seja, registradas duas vezes do lado direito e duas vezes do lado esquerdo.

Na evocao do VEMP pelo equipamento EP25, foram promediados 200 estmulos do tipo tone burst, com durao de 10 ms (subida: 4, plat: 2, descida: 4), na frequncia de 500 Hz, apresentados em uma taxa de 5 Hz, com intensidade de 90 dB NAn, utilizando-se um filtro passa banda de 5 a 1.200 Hz. Os registros foram realizados em janelas de 80 ms e um canal de registro, uma vez que a captao dos estmulos e a evocao dos potenciais foi ipsilateral. Na evocao pelo novo instrumento, foram utilizados os mesmos parmetros para o teste, com exceo, apenas para a filtragem, a qual foi de 5 a 2.200 Hz. Os filtros utilizados foram diferentes, uma vez que, o equipamento padro-ouro, semelhante aos equipamentos para captao de potenciais auditivos disponveis no mercado, apresenta limitao quanto a essa configurao. Assim, como o novo equipamento apresenta uma ampla possibilidade de ajustes, foi utilizada a configurao de filtro mais adequada, de acordo com a literatura.

Para realizar a interpretao dos achados, as respostas foram analisadas por meio da morfologia, demarcando-se as ondas p13 e n23, pelas latncias dos primeiros picos negativo e positivo. Em seguida, foi obtido o ndice de assimetria (13, 14), calculado pela equao 1, que poder ser recordada a seguir:

R(%) = (AE - AD/ AE + AD).100 (1)

Onde, A= amplitude de VEMP; e D e E em referncia aos lados direito e esquerdo, respectivamente.

Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo para microcomputador Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verso 16.0. Para a descrio dos dados, fez-se uso da apresentao tabular e grfica das mdias, das medianas, dos desvios-padro e de percentis. A normalidade das amostras foi observada atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.

Aps os dados obtidos serem caracterizados com a utilizao de tcnicas de estatstica descritiva, aplicou-se o teste no-paramtrico de Wilcoxon para comparao das latncias das componentes do VEMP (p13 e n23), evocadas pelos dois equipamentos. O teste de Qui-quadrado foi aplicado para a comparao das frequncias obtidas pelo clculo do ndice de assimetria. Os valores foram considerados significativos para p menor que 0,05 (p<0,05). O valor do erro beta admitido foi de 0,1.


RESULTADOS

A amostra estudada foi composta por 11 voluntrios, sendo 5 do gnero masculino (45,45%) e 6 do feminino (54,55%). Verificou-se faixa etria entre 19 e 31 anos, mdia de idade de 21,18 anos e desvio-padro de 3,37 anos.

A normalidade das amostras, quanto s latncias e amplitudes das ondas p13 e n23, foi observada, utilizando-se os testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov, entretanto, no foi verificada distribuio normal para as variveis: amplitudes de p13 e n23 do lado direito, para o novo equipamento, e amplitude de n23, do lado esquerdo, para o aparelho padro-ouro. Dessa forma, foram utilizados os testes no-paramtricos de Wilcoxon e Qui-quadrado, a depender de serem variveis mdias ou frequncias, respectivamente.

Em todos os sujeitos, foram captadas as ondas p13 e n23 do VEMP, com morfologia adequada, por meio da estimulao e captao unilateral, independente do aparelho utilizado.

Comparando-se os dois equipamentos em estudo, sem diferenciar os lados direito e esquerdo, constataram-se latncias absolutas mais tardias para o equipamento padro-ouro (Tabela 1).

Na Tabela 2, podem ser verificadas maiores amplitudes absolutas (em mdulo) para as ondas p13 e n23, evocadas no novo instrumento, quando comparado ao EP25.

Os resultados obtidos, quanto s latncias e amplitudes, das mdias obtidas entre as orelhas esquerda e direita, para os dois instrumentos, podem ser melhores visualizados no Grfico 1.

Aplicando-se o teste de Wilcoxon, pode-se constatar ausncia de diferenas estatisticamente significativas, quando comparados os dois instrumentos quanto aos parmetros de latncia e amplitude, dos componentes p13 e n23, exceto para a latncia de n23, onde observou-se diferena significativa com valor de p = 0,005.

Fazendo uso da frmula para clculo do ndice de assimetria (13, 14), em sujeitos normais, pode-se observar maiores valores de assimetria para o aparelho padro-ouro (22,6%) que para o novo instrumento (17,3%), no que se refere a componente p13. Quanto a componente n23, esses ndices foram maiores na evocao pelo novo equipamento (10,1%), contra 8,1% do padro-ouro.

O teste Qui-quadrado, entretanto, no revelou diferenas estatisticamente significativas, entre o novo equipamento e o padro ouro de mercado (EP25), quando comparados os ndices de assimetria das amplitudes de p13 e n23, com valores de p= 0,14 e 0,60, respectivamente.

Nesse estudo, o valor do ndice de assimetria inter-pico p13-n23, para o novo aparelho (20,1%), foi significativamente menor que o encontrado para o EP25 (30,5%), com p menor que 0,01, utilizando-se tambm o teste Qui-quadrado.









Grfico 1. Valores mdios de latncia e amplitude para os componentes do VEMP evocados no novo aparelho e no aparelho padro-ouro.



DISCUSSO

Escolheram-se estmulos tone burst, na frequncia de 500 Hz, uma vez que eles so mais efetivos que os clicks, para a obteno do VEMP, e, dentre os estmulos tone burst, as baixas frequncias (< 1.000 HZ) so mais efetivas que as altas (4, 14), sendo, a de 500 Hz, a mais utilizada (7, 14).

Quanto intensidade do estmulo, foi escolhido 90 dBNAn, uma vez que, a maioria dos estudos, utiliza intensidades de estmulos iguais ou superiores esta intensidade (15-18).

Foram relatados diversos msculos para a captao do VEMP (17, 19-21). Nesse trabalho, utilizou-se o msculo ECM, uma vez que , atualmente, o mais utilizado (14, 16, 22). Somado a isto, comparaes de resultados do VEMP, no msculo ECM e no msculo trapzio, revelam que as respostas no ECM so mais homognias (13).

Em relao nomenclatura das ondas do VEMP, o primeiro pico pode apresentar as seguintes denominaes: A, p13, p14 e I. O segundo pico referido na literatura como n23, n21 ou II (7, 24). Nesse estudo, optou-se por utilizar as nomenclaturas para o primeiro e segundo picos, respectivamente, p13 e n23, uma vez que so as normalmente utilizadas pela literatura especfica. A diferena entre as latncias e amplitudes de n23 e p13 foi denominada de inter-pico, configurando a expresso da atividade eltrica muscular reflexa estimulao sonora da mcula sacular.

No presente estudo, foram analisadas apenas as ondas p13 e n23, uma vez que as ondas mais tardias no esto presentes em todos os indivduos normais e, portanto, no devem ser levadas em considerao para a interpretao do VEMP (13).

A observao da latncia absoluta das respostas importante para a identificao dos picos no traado e para a observao de problemas que interfiram na velocidade de conduo neural (13), alm de ser um parmetro reprodutvel da resposta de VEMP, que independe da intensidade do estmulo e do nvel de tenso eletromiogrfica (1).

Em estudo realizado com 64 sujeitos normais (22), utilizando-se a mesma metodologia de teste para a evocao do VEMP, foram determinados valores de normalidade, para latncia da onda p13, de at 20,3 ms, e de 28,0 ms, para n23. Entretanto, em outro trabalho (1), os valores de normalidade, para a onda p13, oscilam entre 13,8 e 18,5 ms; enquanto, n23 apresenta variao de 20,6 a 27,4 ms. Dessa forma, independente do parmetro de normalidade e do equipamento utilizado (padro-ouro de mercado ou novo aparelho desenvolvido), as latncias absolutas, dos dois componentes do VEMP, se encontravam de acordo com os padres de normalidade. Entretanto, foi necessrio maior tempo de registro para serem captadas, cada uma das duas ondas, no aparelho padro-ouro.

Os resultados encontrados, nesse trabalho, demonstram que, apesar de no existirem diferenas estatisticamente significativas, em relao latncia absoluta, entre os dois instrumentos utilizados, podem ser encontrados valores de latncia mais precoces no novo instrumento, provavelmente, decorrente da utilizao de filtros mais especficos, para a captao deste potencial.

Assim, as latncias absolutas so consideradas parmetros clnicos teis, para a avaliao da conduo neural, contribuindo no diagnstico auxiliar de patologias neurolgicas, como a esclerose mltipla, por exemplo (13).

Os valores absolutos de amplitude, encontrados nesse estudo, foram bastante variveis, entre os indivduos, e no mesmo sujeito, quando captados em momentos distintos, nos dois equipamentos (padro-ouro e novo instrumento). Esses achados corroboram com a maioria dos estudos sobre VEMP (7, 22, 25-27).

Com a evocao do VEMP nos dois equipamentos, foram encontrados maiores valores de amplitudes absolutas no novo instrumento. Esses achados configuram aumento quantitativo na atividade do reflexo vestbulo-cervical (28). Alm disso, valores de desvios-padro foram, frequentemente, menores no novo aparelho, o que retrata diminuio das variaes nas amplitudes do VEMP, evocadas por este instrumento.

Mesmo assim, diversos autores concordam que, os valores de amplitude absoluta no devem ser utilizados na anlise desse teste, uma vez que no podem ser reprodutveis, em decorrncia da grande variao intersujeito, e so dependentes de alguns fatores, como intensidade do estmulo e nvel de contrao tnica do msculo ECM (7, 22, 25-28).

Alm disso, observaram-se valores absolutos de amplitude, para os dois equipamentos, muito diferentes do encontrado em alguns estudos que usaram a mesma metodologia de teste, o que pode ser justificado pela utilizao de diferentes ganhos do amplificador. Assim, o ganho seria mais um fator interferente para a amplitude, o que refora, ainda mais, a no utilizao da amplitude absoluta, na anlise do VEMP.

Na tentativa de anular esses efeitos interferentes e tornar a amplitude um parmetro analisvel no teste de VEMP, foi utilizado o ndice de assimetria (13, 14). Com isso, por meio dessa equao, pode-se observar resultados considerados normais, para as componentes p13 e n23, segundo estudo anterior (14), o qual relata que eles devem ser inferiores a 34%. Alm disso, foi comprovada, estatisticamente, a ausncia de assimetrias para essas ondas, captadas nos dois equipamentos.

Outra anlise do VEMP que foi realizada, no presente estudo, considerando o ndice de assimetria das amplitudes inter-picos p13-n23, revelou ndices bem menores para o novo aparelho (20,1%) que para o aparelho padro-ouro (30,5%) e tambm para o encontrado em estudo anterior, 45,00% (13). Isso mostra que o equipamento desenvolvido tem maior efetividade na captao do VEMP que o padro de mercado.

Assim, para a comparao inter-pessoal da amplitude das respostas, no devem ser utilizados os valores absolutos dessas amplitudes, mas sim, o ndice de assimetria, visto que ele reflete a diferena interaural da amplitude, ponderada pela amplitude mdia dessa resposta.


CONCLUSO

No existem diferenas para as latncias e amplitudes do VEMP entre o EP25 e o novo dispositivo desenvolvido, apresentando, este ltimo, maior proximidade com os valores descritos na literatura e menor ndice de assimetria da amplitude inter-pico p13-n23.


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1 Doutora em Cincias Mdicas pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Professora da Universidade Federal de Sergipe.
2 Doutor em Cincias Mdicas, Otorrinolaringologia. Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
3 Doutor em Fsica Aplicada Medicina e Biologia. Professor Adjunto da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas.

Instituio: Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo (USP) e Laboratrio Instrumentao e Acstica (LIA) Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL) Macei / AL - Brasil. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Pedro de Lemos Menezes - Rua Dr. Antnio Cansao, 55 - Apto. 703 - Ponta Verde - Macei / AL - Brasil - CEP: 57035-190 - Telefone: (+55 82) 3315-6813 - E-mail: pedrodelemosmenezes@gmail.com

Artigo recebido em 11 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 22 de agosto de 2010.
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