Title
Search
All Issues
6
Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Timanoplastia Tipo 1 e Miringoplastia na Residncia - Resultados Cirrgicos e Audiomtricos
Timanoplastia Myringoplasty Type 1 and in Residency Surgical Results and Audiometric
Author(s):
Edgar Sirena1, Bettina Carvalho1, Mauricio Buschle2, Marcos Mocellin3.
Palavras-chave:
Audiometria, Resultado de tratamento, Timpanoplastia, Membrana timpnica.
Resumo:

Introduo: A timpanoplastia tem por objetivo reconstruir a membrana timpnica, restaurando a proteo orelha media e melhorando a audio. Nesse estudo foram avaliados os resultados cirrgicos e audiomtricos dessa cirurgia, realizada no servio de Otorrinolaringologia do HC/UFPR por residentes do 2o ano durante o ano de 2008, bem como alguns fatores que possam influenciar nos resultados. Mtodo: Estudo retrospectivo, atravs de analise de pronturios. Resultados: Dos 31 pacientes avaliados, houve fechamento da perfurao em 24 (80%) e melhora da audio com reduo ou fechamento do gap condutivo em 60% e 26,7% respectivamente. Discusso: A taxa de sucesso da cirurgia foi satisfatria, sendo similar encontrada na literatura, sendo que fatores como idade, presena de patologia uni ou bilateral e tamanho da perfurao no foram fatores determinantes deste sucesso cirrgico. Concluso: A timpanoplastia realizada por residentes do 2o ano da residncia mostrou resultados satisfatrios tanto cirrgicos quanto audiomtricos.

INTRODUO

A otite mdia (OM) uma doena mundialmente prevalente. Apesar de todos os avanos cientficos (antibioticoterapia, tecnologia e conhecimento), a OM continua sendo considerada como um importante problema de sade pblica, uma vez que a otalgia, o desconforto, a perda auditiva, a otorreia, o trauma psicolgico e as complicaes causam grande sofrimento pessoal e familiar (1,3).

A otite mdia crnica caracterizada clinicamente como uma condio inflamatria associada a perfuraes persistentes da membrana timpnica e otorreia. Histologicamente pode ser definida como um processo inflamatrio da orelha mdia associada a alteraes teciduais irreversvel. Podem ser subdividida em otite mdia crnica no-colesteatomatosa (OMCNC) e otite mdia crnica colesteatomatosa (OMCC). A diferena entre esses dois grupos est na presena ou ausncia do colesteatoma (1,3).

O principal sintoma apresentado pelos pacientes acometidos pela OMCNC simples a otorreia intermitente, normalmente associada a episdios de infeces de via area superior ou histria de contaminao extrnseca (banho de piscina, mar), indolor e inodora, acompanhada de perda auditiva. otoscopia geralmente encontramos uma perfurao na parte tensa da membrana timpnica de tamanho e forma variados, sendo a mucosa da orelha mdia com aparncia quase normal, exceto por alguns graus de hiperemia (1,3).

A membrana timpnica (MT) formada por trs camadas: uma camada externa, composta por epitlio escamoso queratinizado, uma camada fibrosa mesodrmica intermediria e uma camada mucosa endodrmica interna. Quando em soluo de continuidade, a MT se regenera a partir de dois mecanismos de migrao epitelial conhecidos. Um deles o movimento centrfugo a partir do umbigo da MT. O segundo padro mittico, considerado essencial para a cicatrizao das solues de continuidade, o movimento centrpeto, que ocorre em toda pars tensa da MT, com maior atividade ao redor do anel timpnico. Nas miringoplastias, o enxerto funciona como um substituto do extrato crneo sobre o qual deslizam correntes de migrao epitelial, a fim de reparar a perfurao (2,4).

A timpanoplastia tipo 1 e a miringoplastia, cirurgias realizadas para OMCNC simples, tm como objetivo a reconstruo da membrana timpnica, o restabelecimento da proteo sonora janela redonda atravs da obteno de uma cavidade preenchida por ar e restaurao dos mecanismos que conduzem o som, melhorando a audio e cessando a otorreia (5).

Nesse estudo avaliamos os resultados cirrgicos e audiomtricos dessas cirurgias em nosso servio no ano de 2008, por residentes do segundo ano, sob superviso de um mesmo preceptor (M.B.), bem como alguns fatores que possam influenciar nos resultados.


MTODO

Foram includos nesse trabalho 30 orelhas de 21 pacientes portadores de OMCNC simples, submetidos timpanoplastia tipo 1 e miringoplastia no Hospital de Clnicas de Curitiba no ano de 2008, por residentes do segundo ano e sob superviso de um mesmo preceptor (M.B.).

O estudo realizado foi retrospectivo, com base em reviso de pronturios e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clnicas / UFPR. Os pacientes foram avaliados previamente a cirurgia por residentes e pelo mesmo orientador (M.B.), atravs de anamnese dirigida, exame otorrinolaringolgico e exame audiomtrico.

Na anamnese, os pacientes foram interrogados quanto ao incio dos sintomas, histria de otorreia, perodo sem otorreia, controle desta com gota otolgica e cuidados para no molhar a orelha, associao com infeco de vias areas superiores, alm de histria de cirurgia otolgica prvia e queixas nasais. otoscopia, foram avaliadas as caractersticas, tamanho e posio da perfurao, desenhando-a no pronturio, alm da complementao do exame otorrinolaringolgico. Todos os pacientes foram submetidos audiometria tonal e vocal previamente a cirurgia.

As tcnicas cirrgicas utilizadas foram a "in-lay" para perfuraes pequenas e a "underlay" com acesso retroauricular para os demais tipos de perfuraes. Quanto ao tipo de enxerto, utilizou-se fscia temporal ou aureolar para a tcnica "underlay" e cartilagem com pericndrio do trago para a tcnica "in-lay".

A tcnica "underlay" por via retroauricular consistia na realizao de: 1) infiltrao com soluo de xilocana + adrenalina 1: 50.000 na regio retroauricular e meato auditivo externo; 2) confeco dos retalhos de Lempert I, II e III por via transmeatal (Lempert I: inciso inicia no anel timpnico, abrangendo pele e peristeo e extende-se para fora, ao longo da juno das paredes superior e posterior do meato auditivo externo, ultrapassando o apex do triangulo supra-meatal. Lempert II: a inciso comea no anel timpnico, acompanha a juno das paredes posterior e inferior do meato auditivo externo e termina na poro inferior da borda anterior da concha. Lempert III: a inciso acompanha a margem timpnica da parede posterior do meato, abrangendo pele e peristeo, unindo as duas primeiras incises. (6)) 3) inciso retroauricular da pele e tecido subcutneo, com retirada do enxerto de fscia aureolar ou temporal; 4) confeco do retalho periosteal e descolamento at encontrar as incises no meato acstico externo; (5) avivamento das bordas da perfurao com retirada de placas de timpanosclerose; 6) descolamento e rebatimento do retalho timpanomeatal (conforme a posio e o tamanho da perfurao, a inciso no meato auditivo ampliada anteriormente e descolado um retalho timpanomeatal do ligamento maleolar posterior ao ligamento maleolar anterior); 7) Reviso da cadeia ossicular; 8) Colocao do enxerto de fscia sob o cabo do martelo e sobre a bigorna; 9) Reposicionamento do retalho timpanomeatal; 10) Se necessrio, colocao de "gelfoam" por baixo do enxerto; 11) Colocao de "gelfoam" pressionando o retalho timpanomeatal sobre o meato auditivo externo; 12) sutura por planos; 13) curativo externo.

A tcnica "in-lay" foi realizada atravs de: (1) escarificao das bordas da membrana timpnica por via transmetica; (2) confeco de enxerto com cartilagem e pericndrio de trago, formando um carretel; (3) colocao do enxerto, da mesma maneira que se coloca um tubo de ventilao.

O acompanhamento ps-operatrio foi com retornos iniciais em 2, 7, 30, 60 e 90 dias e retornos posteriores peridicos. Os exames audiomtricos foram realizados entre 90 e 180 dias de ps-operatrio.


RESULTADOS

Foram submetidos timpanoplastia 30 orelhas de 21 pacientes com otite mdia crnica simples, sendo 16 (76%) do sexo feminino e 5 (24%) do sexo masculino, com mdia de idade de 30,1 anos, variando de 7 a 64 anos.

Dos 21 pacientes, 13 (62%) tinham patologia bilateral e 8 (38%) unilateral. Entre os que tinham perfurao bilateral, 8 foram submetidos timpanoplastia nas 2 orelhas em tempos diferentes em 2008 e ambos includos no trabalho. Em apenas 1 caso a cirurgia foi realizada nas 2 orelhas no mesmo tempo cirrgico, um com tcnica "underlay" retroauricular e o outro com tcnica "in-lay" com enxerto de cartilagem do trago. Observando o resultado cirrgico, das 22 orelhas operadas quando havia patologia bilateral, 18 (81,8%) apresentaram fechamento da perfurao e dos 8 com patologia unilateral, 6 (75%) tiveram o mesmo resultado.

Das 30 orelhas operados, 20 (66,7%) foi orelha esquerda e 10 (33,3%) a orelha direita. Com relao ao resultado cirrgico, 15 (75%) das 20 orelhas esquerdas e 9 (90%) das 10 orelhas direitas operadas tiveram fechamento da perfurao.

Com relao localizao e tamanho da perfurao, 12 (40%) orelhas tinham perfurao ampla, ou seja, que atingia grande parte da pars tensa da membrana timpnica, acometendo quadrante posteriores e anteriores, 12 (40%) tinham perfuraes localizadas em quadrantes posteriores e 6 (20%) apresentavam perfuraes em quadrantes anteriores. Dos 12 casos com perfuraes amplas, 10 (83,3%) tiveram fechamento da perfurao e 2 (16,7%) mantiveram perfurao residual. Considerando as 12 orelhas com perfuraes posteriores, 9 (75%) fecharam a perfurao e 3 (25%) no fecharam. E dos 6 casos com perfuraes anteriores, 5 (83,3%) apresentaram neotmpano ntegro no ps-operatrio e 1 (16,7%) manteve a perfurao.

A principal tcnica utilizada foi a "underlay" por acesso retroauricular com enxerto de fscia aureolar ou temporal em 28 ouvidos (93,3%) e em 2 casos (6,6%) onde a perfurao era pequena foi utilizada a tcnica "in-lay" com enxerto de cartilagem e pericndrio do trago.

O sucesso cirrgico, considerando o fechamento da perfurao da membrana timpnica, foi de 24 orelhas (80%). Em relao avaliao audiomtrica, a grande maioria dos pacientes teve melhora auditiva. Comparando a mdia de via area (mVA) das frequncias 0,5, 1 e 2 KHz pr e ps-operatria de todos os ouvidos operados, observamos uma melhora mdia de 12,3dB. Se considerarmos somente as orelhas em que houve o fechamento da perfurao, a melhora mdia da mVA foi de 14,1dB. Com relao ao "gap" condutivo, em 8 casos (26,7%) foi fechado, em 18 casos (60%) reduziu, em 3 (10%) permaneceu igual e em 1 caso (3,3%) o "gap" aumentou. Nesse ltimo caso houve fechamento da perfurao, porm a paciente fez uma otite mdia com efuso no ps-operatrio que estava sendo tratada.


DISCUSSO

As primeiras cirurgias com o objetivos de fechamento de perfurao de membrana timpnica datam de 1878 descritas por BERTHOLD, sendo mais consolidadas a partir de 1952, por WULLSTEIN (7).

Os principais objetivos da timpanoplastia so obteno de uma orelha mdia seca, atravs de uma membrana timpnica ntegra, e uma melhora audiomtrica. A taxa de sucesso na literatura apresenta uma ampla variao (8).

Em nosso estudo encontramos uma taxa de sucesso de 80%, quando avaliamos o fechamento da perfurao, o que pode ser considerado um resultado satisfatrio, tendo em vista a populao scio-econmica estudada e o fato das cirurgias terem sido realizadas por residentes do segundo ano. SHEEHY (9) em uma reviso de 472 casos apresentou um ndice de fechamento da perfurao de MT de 97%, enquanto KOTECHA (10), em seu estudo, apresentou um ndice de 82,2%. BLACK (11) mostrou um sucesso cirrgico de 66,6%, e PINAR (12) encontrou 74,4%. BUNZEN (4) em uma avaliao de 97 orelhas submetidas timpanoplastia, obteve neotmpano ntegro no ps-operatrio em 80,4% dos casos e FUKUCHI (3) em estudo realizado com 37 pacientes na Faculdade de Medicina do ABC obteve 51,4% de fechamento da perfurao da MT na primeira cirurgia e 65% considerando as re-operaes.

A idade um fator que no altera a taxa de sucesso nas timpanoplastias. Na populao idosa deve-se fazer uma avaliao pr-anestsica mais rigorosa, alm da realizao de um cuidado pr-operatrio, com avaliao do estado nutricional do paciente, estado cardiovascular, metablico e as condies mentais (13). J para a populao peditrica, deve-se atentar para o perfil psicolgico da criana, que deve obedecer rigorosamente s medidas de repouso e proteo auricular, alm da idade suficiente para um adequado desenvolvimento da mastoide, da tuba auditiva e da imunidade (14). A taxa de sucesso de timpanoplastia em criana provavelmente no uma questo de idade, mas uma questo de seleo de pacientes. considerado um procedimento seguro, com resultados anatmicos e funcionais comparveis ao relatado para adultos (15,16,17).

Na comparao dos resultados cirrgicos quando os pacientes tinham patologia uni ou bilateral no encontramos diferena significativa entre os resultados, por serem valores prximos e dado o nmero relativamente pequeno de pacientes avaliados. PINAR (12) em um estudo com avaliao de 231 pacientes, mostrou que a orelha oposta saudvel pode ser considerado um fator prognstico independente para o sucesso cirrgico.

Normalmente no realizamos timpanoplastia bilateral em um mesmo tempo cirrgico em nosso servio, com exceo de casos onde em pelo menos um dos lados realizado a tcnica "in-lay" com enxerto de cartilagem do trago.

CAYE-THOMASEN et al (18) em seu estudo, avaliaram 26 pacientes submetidos miringoplastia bilateral em um mesmo tempo cirrgico, sendo a maioria por via transcanal e tcnica "onlay", apresentando bons resultados e boa aceitao por parte dos pacientes.

As perfuraes localizadas nos quadrantes anteriores representam um acesso cirrgico pior para se atingir borda anterior, alm de serem menos vascularizadas, o que as deixam com pior prognstico. Para muitos autores, o local da perfurao considerado um parmetro mais importante do que o seu tamanho para o sucesso da cirurgia (8,19). Nesse estudo, no encontramos diferena importante nos resultados cirrgicos, quando comparamos os locais das perfuraes, talvez pelo nmero relativamente pequeno de casos avaliados.

A grande maioria dos ouvidos operados apresentou melhora auditiva com diminuio ou fechamento do "gap" areo-sseo, mesmo alguns que persistiram com perfurao residual. Em apenas 3 casos a audio se manteve igual, com o mesmo "gap," e em 1 caso houve aumento do "gap" areo-sseo apesar do fechamento da perfurao, devido ao paciente ter feito otite mdia com efuso no ps-operatrio, que est sendo resolvida.

Lateralizao e "blunting" so complicaes possveis no ps-operatrio da timpanoplastia. Ambas podem causar persistncia de perda auditiva condutiva. A primeira acontece quando a superfcie da membrana timpnica fica localizada lateral ao anel sseo e perde o contato com os mecanismos de conduo da orelha mdia (20). A segunda acontece quando ocorre uma perda do angulo agudo tmpano-meatal anterior, geralmente por falha na tcnica cirrgica ou fibrose durante a cicatrizao (21). Em nosso estudo no encontramos nenhum caso de lateralizao da membrana timpnica ou "blunting".

O sucesso cirrgico encontrado em nosso estudo mostra resultados semelhantes a trabalhos anteriores realizados em nosso servio. COIFMAN (22) em sua dissertao de mestrado em 1992 avaliou 101 pacientes submetidos timpanoplastia no Hospital de Clnicas de Curitiba e encontrou uma taxa de fechamento da perfurao de membrana timpnica de 81,19%.


CONCLUSO

Os resultados cirrgicos e audiomtricos obtidos nesse trabalho podem ser aceitos como satisfatrios e dentro do esperado pela literatura, tendo em vista que as cirurgias foram realizadas por Residentes do segundo ano e considerando tambm o nvel scio-econmico da populao de estudo, que muitas vezes pode dificultar a aquisio dos medicamentos prescritos e os cuidados adequados no ps-operatrio.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Costa SS, Sousa LCA. Otite mdia crnica no-colesteatomatosa. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca; 2002. p. 72-92.

2. Costa S, Cruz OLM, Kluwe LHS, Smith MM. Timpanoplastias. Em: Cruz, OLM e Costa, S (eds). Otologia clnica e cirrgica. 1 ed. So Paulo: Editora Revinter; 1980, pp. 245-271.

3. Fukuchi I, Cechiari DP, Garcia E, Rezende CEB, Rapoport PB. Timpanoplastias: resultados cirrgicos e anlise dos fatores que podem interferir no seu sucesso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):261-6.

4. Bunzen D, Campos A, Sperandio F, Neto SC. Influncia dos Achados Intra-operatrios no Resultado Anatmico das Miringoplastias. Arq Int Otorrinolaringol. 2006, 10(4):284-288.

5. Cruz OLM, Costa SS, Kluwe LH, Smith MM. Timpanoplastias. In: Cruz OLM, Costa SS. Otologia Clnica e Cirrgica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.245-70.

6. Porto G. Da cirurgia no tratamento das otites mdicas supuradas crnicas. Rev Bras Otorrinolaringol. 1958, 26(5):15-25.

7. Albert Mudry, MD, PhD, Lausanne, Switzerland. History of myringoplasty and tympanoplasty type I. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2008, 139:613-614.

8. Bhat NA, Ranit De. Retrospective Analysis of Surgical Outcome, Symptom Changes, and Hearing Improvement Following Myringoplasty. J Otol. 2000, 29(4):229-32.

9. Sheehy JL et Anderson RG. Myringoplasty. A review of 472 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980, 89(4 Pt 1):331-4.

10. Kotecha B, Fowler S, Topham J. Myringoplasty: a prospective audit study. Clin Otolaryngol. 1999, 24(2):126-9.

11. Black JH, Wormald PJ. Myringoplasty-effects on hearing and contributing factors. S Afr Med J. 1995, 85(1):41-3.

12. Pinar E, Sadullahoglu K, Calli C, Oncel S. Evaluation of prognostic factors and middle ear risk index in tympanoplasty. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2008, 139:386-390.

13. Emmett JR. Age as a factor in the success of tympanoplasty: A comparison of outcomes in the young and old. Am J Otol. 1996, 28:285-6.

14. Berger G, Berger S. Paediatric revision myringoplasty: outcomes and prospects. J Laryngol Otol. 2002, 116:690-4.

15. Lin A, Messner A. Pediatric tympanoplasty: factors affecting success. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2008, 16:64-68.

16. Sckolnick J, Mantle B, Li J, Chi D. Pediatric Myringoplasty: Factors That Affect Success-A Retrospective Study. Laryngoscope. 2008, 118:723-729.

17. Ribeiro J, Cerejeira R, Soares V, Gapo C, Romao J, Paiva A. Pediatric Tympanoplasties: Anatomical and Functional Results. Scientific Oral Presentations, p67.

18. Caye-Thomasen P, Nielsen T, Tos M. Bilateral Myringoplasty in Chronic Otitis Media. Laryngoscope. 2007, 117:903-906.

19. Gersdorff M, Garin P, Decat M, Juantegui M. Myringoplasty: long-term results in adults and children. Am J Otol. 1995, 16(4):215-8.

20. Sperling NM, Kay D. Diagnosis and Management of the Lateralized Tympanic Membrane. The Laryngoscope. 2000, 110(12):1987-1993.

21. Eby T. Prevention and Treatment of Tympanic Membrane Blunting. Middle ear mechanics in research and Otology. Proceedings of the 4th International Symposium. 2006, p:177-182.

22. Coifman H. Miringoplastia: Anlise dos resultados cirrgicos para avaliao de seu aprendizado em servio universitrio. Rev Bras Otorrinolaringol. 1992, 58(2):108-112.









1 Graduao em Medicina. Mdico (a) Residente da Otorrinolaringologia no HC/UFPR.
2 Mestre em Medicina (Clnica Cirrgica) pela Universidade Federal do Paran, Brasil (1999). Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPR - Universidade Federal do Paran, Brasil.
3 Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina, Brasil (1986). Professor Titular da Universidade Federal do Paran, Brasil.

Insitituio: Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran HC/UFPR. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Hospital de Clnicas da UFPR - Av. General Carneiro, 181 - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80060-900 - Telefone: (+55 41) 3360-1800 - E-mail: cenf@hc.ufpr.br

Artigo recebido em 11 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 22 de Agosto de 2010.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024