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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Eficcia da Cirurgia Endoscpica Nasal no Tratamento da Rinossinusite Crnica
Efficacy of Endoscopic Sinus Surgery in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis
Author(s):
Flvia Machado Alves Baslio1, Murilo Carlini Arantes2, Annelyse Cristine Ballin3, Moises Rafael Dallagnol2, Mathias Bohn Bornhausen4, Denilson Cavazzani Szkudlarek2, Marco Csar Jorge Santos5, Marcos Mocellin6.
Palavras-chave:
Sinusite, Sintomas, Resultado de tratamento.
Resumo:

Introduo: A cirurgia endoscpica nasal (FESS) encarada atualmente como o padro ouro no tratamento da rinossinusite crnica (RNSC), associada ou no polipose nasal, refratria ao tratamento clnico otimizado. Objetivo: Avaliar a melhora dos sintomas da RNSC aps FESS, atravs de um questionrio dirigido. Mtodo: Trata-se de um estudo prospectivo, em que foram includos 34 pacientes submetidos FESS durante o ano de 2009, no servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas/UFPR. Desses, 22 tinham o diagnstico de RNSC e 12 apresentavam RNSC associada polipose nasal. Todos os pacientes foram submetidos a um questionrio sobre a sintomatologia pr-operatria, comorbidades e grau de melhora dos sintomas no ps-operatrio, 6 meses aps o procedimento. Resultados: A melhora percentual dos sintomas mais prevalentes no grupo com RNSC foi a seguinte: obstruo nasal 87,4%; cefaleia 80,5%; dor/presso facial 91,6%; secreo nasal posterior 81,2%. No grupo com polipose associada, a melhora foi: obstruo nasal 76,6%; secreo nasal posterior 76,6%; hiposmia 68,7%; cefaleia 83%. Em nosso estudo encontramos uma melhora global dos sintomas de 83,74% nos pacientes com RNSC e de 80,5% nos pacientes com polipose nasal associada. Concluso: A FESS altamente eficiente no controle dos sintomas da RNSC, associada ou no polipose, sendo, em nosso estudo, sua eficcia semelhante encontrada na literatura internacional. Com relao aos portadores de polipose nasal, so necessrios estudos com seguimento maior, visto que essa patologia apresenta alto grau de recorrncia.

INTRODUO

A cirurgia endoscpica nasal (FESS) encarada nos dias atuais como o padro ouro no tratamento da rinossinusite crnica (RNSC), associada ou no polipose nasal, refratria ao tratamento clnico otimizado. Essa cirurgia baseia-se nos princpios de melhora da funo e patncia dos complexos steo-meatais (COM), atravs de intervenes na parede lateral do nariz (1).

A tcnica cirrgica foi padronizada e popularizada por KENNEDY (2) no incio da dcada de 80, e, desde ento, as indicaes para este procedimento tem aumentado devido aos seus bons resultados. Uma taxa de sucesso total de 80% a 98% referida na literatura, na maioria das vezes sem um acompanhamento em longo prazo (3-10). Porm, mesmo com uma boa tcnica, o curso clnico da doena pode ser desafiador, graas aos vrios fatores envolvidos na fisiopatologia na RNSC.

No presente estudo, buscamos avaliar a prevalncia dos diversos sintomas da RNSC, associada ou no polipose nasal, bem como analisar o efeito da cirurgia endoscpica sobre estes sintomas, atravs de um questionrio desenvolvido em nosso servio.


MTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clnicas/UFPR (CEP). O referido estudo atende aos aspectos das Resolues CNS 196/96, e demais, sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos do Ministrio da Sade. Registro no CEP: 2247.141/2010-06.

Foram includos no estudo 34 pacientes submetidos FESS durante o ano de 2009. Desses, 22 com o diagnstico de RNSC e 12 com RNSC associada polipose nasal. Todos com diagnstico clnico-radiolgico das patologias, bem como refratrios ao tratamento clnico otimizado previamente indicao cirrgica. Foram excludos pacientes portadores polipose recidivada e os submetidos re-operao.

As cirurgias foram realizadas no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, sob anestesia geral, por mdicos residentes do terceiro ano sob superviso do preceptor. O procedimento cirrgico realizado consistia em septoplastia e polipectomia, quando necessrias, e turbinectomia mdia parcial em todos os casos. Conforme o(s) seio(s) paranassal(s) afetado(s), a tcnica cirrgica utilizada foi a descrita por MESSERKLINGER (1) e STAMMBERGER (4). Ao final da cirurgia, o tamponamento nasal era utilizado apenas nos casos de persistncia do sangramento nasal.

O regime de internamento foi o de hospital-dia, com seguimento ps-cirrgico em 2 dias, 7 dias, 30 dias e 3 meses e 6 meses. Com relao ao tratamento ps-operatrio foi utilizada levofloxacina por 10 dias, prednisona 20 mg/dia por 5 dias, paracetamol se dor, neomicina tpica e soluo fisiolgica nasal em ambos os grupos. No acompanhamento ps-operatrio foram realizadas limpeza nasal e remoo de crostas.

Todos os pacientes foram submetidos a um questionrio (Anexo1) sobre a sintomatologia pr-operatria, comorbidades e grau de melhora dos sintomas no ps-operatrio. A avaliao dos sintomas no ps-operatrio foi realizada no sexto ms aps o procedimento. Os pacientes eram orientados a avaliar a melhora de cada sintoma com notas de 0 a 10, sendo zero a ausncia de melhora e dez a melhora completa do sintoma, se comparado ao estado anterior cirurgia.

Os pacientes assinaram o termo de consentimento aprovado pela comisso de tica do hospital e foram devidamente informados sobre a proposta do estudo, colaborando na medida em que tiveram suas informaes pessoais mantidas em sigilo.


RESULTADOS

Dentre os 34 pacientes includos no estudo, 21 pacientes eram do sexo feminino e 13 do sexo masculino. Vinte e dois apresentavam diagnstico de RNSC e 12 pacientes tinham diagnstico de RNSC associada polipose nasal. A mdia de idade dos pacientes foi de 38,15 anos no grupo de RNSC e 43,45 anos nos pacientes com polipose nasal. Nos dois grupos a melhora de todos os sintomas foi superior a 60%.

Com relao s comorbidades, no grupo de pacientes com RNSC 9% (2) apresentavam asma; 86,3% (19) rinite alrgica, sendo que nenhum apresentava discinesia ciliar ou fibrose cstica. No grupo com polipose nasal associada encontramos: asma em 16,6% (2); rinite alrgica em 91,6% (11); e 1 paciente com intolerncia a AAS, tambm no haviam pacientes portadores de discinesia ciliar ou fibrose cstica nesse grupo.

Na Tabela 1 esto listadas as incidncias dos sintomas nos dois grupos. No grupo de pacientes com RNSC, os sintomas mais prevalentes foram: obstruo nasal (95,45%); cefaleia (86,3%); dor/presso facial (81,8%); secreo nasal posterior (77,2%). Nos pacientes com polipose nasal, os sintomas prevalentes foram: obstruo nasal (100%); secreo nasal posterior (100%); hiposmia (91,6%); cefaleia (83,3%). Diferenas importantes quanto a sintomatologia dos dois grupos foram verificadas: presena do dor/presso facial: 81,8% no primeiro grupo, contra 58,3% no grupo com polipose nasal; tosse: 36,3% no grupo com RNSC, contra 66,6% no grupo com polipose nasal.

Na Tabela 2 esto listadas as melhoras percentuais, aps a cirurgia, dos sintomas referidos. Todos os sintomas apresentaram melhora acima de 60%. No grupo com RNSC a melhora percentual dos sintomas mais prevalentes foi: obstruo nasal 87,4%; cefaleia 80,5%; dor/presso facial 91,6%; secreo nasal posterior 81,2%. No grupo com polipose associada melhora percentual dos sintomas prevalentes foi: obstruo nasal 76,6%; secreo nasal posterior 76,6%; hiposmia 68,7%; cefaleia 83%. O Grfico 1 ilustra estes resultados, que refletem a eficcia da cirurgia endoscpica.






DISCUSSO

A rinossinusite caracterizada pela inflamao da mucosa do nariz e seios paranasais, constituindo-se em uma das mais frequentes afeces das vias areas superiores. Pode ser classificada, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites (12), em: aguda (durao de 4 semanas); subaguda (durao entre 4 e 12 semanas); e crnica (durao maior que 12 semanas).

Em relao rinossinusite crnica (RNSC), alvo de nosso estudo, estima-se uma incidncia de 15% dessa patologia na populao norte-americana (3). O Brasil ainda carece de estatsticas de prevalncia e incidncia relacionadas RNSC.

O diagnstico dessas patologias baseia-se em critrios clnicos. Os sintomas maiores da RNSC so congesto nasal, sensao de presso facial, obstruo nasal, rinorreia e hiposmia; e os sintomas menores: cefaleia, odontalgia, halitose, fadiga, tosse seca, febre e otalgia. A presena de 2 fatores maiores, um fator maior e 2 menores ou a presena de secreo purulenta na cavidade nasal sugerem o diagnstico de RSC. A tomografia de seios paranasais com alteraes resistentes ao tratamento clnico tambm considerada diagnstica (13). Os sintomas descritos pelos pacientes orientam a conduta do mdico, tanto em relao ao tratamento, como solicitao de exames endoscpicos e de tomografia computadorizada, os principais instrumentos para diagnosticar e avaliar a severidade da RNSC (14).

O resultado da FESS, de forma semelhante, pode ser avaliado por mtodos objetivos e subjetivos. Na prtica clnica, o bem-estar do paciente parece ser confivel isoladamente, mas a avaliao objetiva tambm pode ser realizada atravs de exames complementares. STAMMBERGER (4), em um estudo incluindo 500 pacientes com taxa subjetiva de melhora de 91%, constatou que a melhora nas avaliaes objetivas estavam abaixo do status de bem-estar do paciente. Em nosso estudo, avaliamos basicamente o perfil de melhora subjetivo, atravs de uma escala visual analgica (EVA), utilizando um questionrio desenvolvido em nosso servio, no validado na literatura.

Severidade dos Sintomas de Rinossinusite (EVA)

0__________________________________10

Ausncia de sintomas Maior incmodo imaginvel

Os sintomas mais prevalentes no presente estudo foram: obstruo nasal, cefaleia, dor facial, secreo nasal posterior e hiposmia, o que est em concordncia com a literatura (4,7). Suas incidncias respectivamente foram: 95,45%; 86,3%; 81,8%; 81,2%; 72,7% no grupo com RNSC e no grupo com polipose encontramos: 100%; 83%; 58,3%; 100% e 91,6%. Quando comparado com o estudo nacional realizado em 2006 no Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (8) temos: obstruo nasal 100%, cefaleia em 87,5%, rinorreia em 91,6% e hiposmia em 83,3%, o que demonstra concordncia entre a incidncia dos sintomas. Nesse mesmo estudo, a melhora da obstruo nasal foi de 92,3% nos pacientes com polipose nasal, contra 76,6% em nosso estudo. J nos pacientes com RNSC sem polipose a melhora foi de 72,7%, contra 87,4% dos nossos pacientes. Em relao cefaleia, encontramos uma melhora de 80,5% no grupo sem polipose e de 83% nos pacientes com polipose. Respectivamente, o estudo pernambucano apresentou taxas de 54,5% e 70%.

Quando so consideradas as taxas de sucesso global no ps-operatrio, os resultados da FESS so muito satisfatrios. Uma taxa de melhora de 80% a 98% nesse sentido encontrada para a FESS na literatura (3-10). Os autores atribuem essa pequena porcentagem de insucesso aos vrios fatores presentes na fisiopatologia da doena, incluindo fatores ambientais como poluio, poeira e fumaa de cigarro (9). No estudo de DAMM (10) a melhora global ps-cirrgica foi de 85%, enquanto BHATTCHARYYA (7) descreveu melhora em 100% dos pacientes, em especial nos seguintes sintomas: dor facial, congesto, obstruo nasal, rinorreia e cefaleia. Em estudo semelhante realizado no Hospital das Clnicas de Pernambuco (8) foi encontrada uma melhora global em 50% dos pacientes, sendo que 54,2% dos casos referiram ganho considervel na qualidade de vida. No estudo de DURSUN (11) e colaboradores, o qual procurou determinar os fatores preditivos de sucesso da FEES na RSC, foi atingido sucesso da FESS em 83% dos casos, sendo que 54,4% apresentavam polipose nasal associada. Em nosso estudo, apesar do menor tempo de acompanhamento ps-operatrio, encontramos uma melhora global dos sintomas de 83,74% nos pacientes com RNSC e de 80,5% nos pacientes com polipose nasal associada, o que mostrou semelhana com a literatura internacional e um percentual de melhora maior se comparado ao estudo nacional citado.









Grfico 1. Melhora percentual dos sintomas.




CONCLUSO

A cirurgia endoscpica nasal (FESS) altamente eficiente no controle dos sintomas da RNSC, seja ela associada ou no a polipose nasal. Em nosso estudo avaliamos de forma subjetiva a melhora clnica global e sintomtica aps a realizao do procedimento. Apesar do menor tempo de seguimento no ps-operatrio, os resultados alcanados foram semelhantes aos encontrados na literatura internacional. Ainda com relao aos portadores de polipose nasal, so necessrios mais estudos, visto que essa patologia apresenta alto grau de recorrncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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4. Stammberger H, Michael Hawke. Polipose nasal. Em: Cirurgia endoscpica dos seios paranasais. Ed. Revinter; 2002. p.96-105.

5. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation surgery and follow up of 250 patients. Laryngoscope. 1990, 100:79-84.

6. Schaitkin B, May M, Shapiro A, et al. Endoscopic sinus surgery: 4-year follow-up on the first 100 patients. Laryngoscope. 1993, 103:1117-20.

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9. Danielsen A, Olofsson J. Endoscopic sinus surgery. A long-term follow-up study. Acta Otolaryngol (Stockh). 1996, 116:611-9.

10. Damm M, Quante G et al. Impact of functional Endoscopy Sinus Surgery on Symptoms and Quality of Life in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope. 2002, 112:310-5.

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12. Diretrizes Brasileiras de Rinossinusite. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008, 74(2,supl):6-59.

13. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 117(3 pt 2):S1-S7.

14. Gliklih RE, Metson RB. A comparison of sinus computed tomography (CT) staging systems for outcomes research. Am J Rhino. 1994, 8:291-7.









1 Acadmico. Doutorando.
2 Mdico Otorrinolaringologista.
3 Residente do Terceiro Ano de Otorrinolaringologia UFPR.
4 Acadmico do Sexto Ano do Curso de Medicina UFPR.
5 Mdico Otorrinolaringologista. Mdico Colaborador da Residncia de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas - UFPR.
6 Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas - UFPR.

Instituio: Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Flvia Machado Alves Baslio - Rua Brigadeiro Franco, 2477 - Apto. 1202 - Centro - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80250-030 - Telefone: (+55 41) 3222-3797 / (+55 41) 9191-5001 - E-mail: flavia_mab@yahoo.com.br

Artigo recebido em 23 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 22 de Agosto de 2010.
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