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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Alteraes Musculares e Esquelticas Cervicais em Mulheres Disfnicas
Muscular and Skeletal Changes in Cervical Dysphonic in Women
Author(s):
Laiza Carine Maia Menoncin1, Ari Leon Jurkiewicz2, Kelly Cristina A. Silvrio3, Paulo Monteiro Camargo4, Nathlia Martii Monti Wolff5.
Palavras-chave:
Distrbios da voz, Cervicalgia, Postura.
Resumo:

Introduo: As alteraes vocais e cervicais esto associadas presena de tenso e de retrao muscular cervical. Esses distrbios comprometem o trato vocal e a regio musculoesqueltica cervical e, desta forma, podem provocar encurtamentos musculares, dor e fadiga na regio cervical e cintura escapular. Objetivo: Avaliar e identificar as alteraes cervicais em mulheres com distrbios vocais, bem como algias cervicais comparando-as a mulheres sem alteraes vocais independente de queixas cervicais. Mtodo: Este estudo prospectivo estudou 32 indivduos no grupo disfnico e 18 indivduos no grupo controle, idade entre 25 e 55 anos, sexo feminino. Os indivduos foram submetidos s avaliaes, otorrinolaringolgica, ortopdica, registro de voz e fisioterpica. Resultados: Ao Rx da regio cervical maior nmero de pacientes do grupo controle tinham este normal, entretanto, no que se refere diminuio dos espaos interdiscais os pacientes disfnicos prevaleceram. Alm disso, na avaliao postural, a hipercifose da 1 vrtebra torcica ocorreu em 77,0% do grupo no disfnico (p=0,0091), enquanto a rotao cervical esteve presente em 83% do controle (p=0,0051). Concluso: Foram identificadas importantes alteraes cervicais em ambos os grupos estudados, mas no se pode inferir que as alteraes estejam relacionadas diretamente com a disfonia.

INTRODUO

H vrios anos, estudos cientficos vm demonstrando a teoria da participao da musculatura extrnseca da laringe na funo de fonao. Entretanto, alguns estudos colocam em dvida a participao da musculatura externa da laringe na produo da voz. Paralelamente, diversos trabalhos clnicos evidenciam que as disfonias, em especial as hipercinticas ou hiperfuncionais, podem estar relacionadas a desequilbrios da musculatura cervical. Em geral, esse padro hiperfuncional persiste em situaes fonatrias distintas e pode favorecer o aparecimento de leses orgnicas. Ainda, as alteraes orgnicas podem induzir um ajuste funcional inadequado causando disfonia.

Alguns autores consideram que a sndrome da tenso musculoesqueltica, tambm conhecida como disfonia por tenso muscular, trata-se de uma srie extensa de alteraes vocais no especficas, sendo uma disfonia de difcil definio. Identificam-se duas categorias causais da sndrome da tenso musculoesqueltica: a primria, com ausncia de alteraes estruturais da laringe; e a secundria, com a presena de reaes teciduais. laringoscopia a sndrome da tenso musculoesqueltica primria mostra normalidade estrutural e mobilidade das pregas vocais. J na sndrome da tenso musculoesqueltica secundria h presena de leses larngeas como ndulos, plipos e edemas. Desta forma, so observados sinais como: desvios na postura da cabea e pescoo, hiperextenso da cabea, pescoo sulcado, enorme tenso na inspirao e insuficiente abertura de boca emisso. Portanto, h aspectos clnicos relacionados aos quadros de disfonia como as alteraes posturais, musculoesquelticas e a relao do aspecto psicoemocional com a voz.

Desta forma, esta pesquisa visa investigar a relao da disfonia funcional ou orgnica em mulheres com alteraes musculares e esquelticas cervicais.


MTODO

Participaram deste estudo transversal 50 indivduos, na faixa etria de 25 a 55 anos, sendo 32 (grupo experimental) com queixas de voz e algia cervical e 18 (grupo controle) sem queixas de voz e independente de algia cervical.

Os critrios de incluso foram: sexo feminino, presena de queixa de alterao vocal e algia cervical. Os critrios de excluso foram: doenas cardiovasculares, auto-imunes, traqueobroncopulmonares e diabetes, o uso de antiinflamatrios no hormonais e hormonais, analgsico, colutrios ou outra medicao, bem como condutas teraputicas que interferissem nas queixas vocais ou cervicais.

Todos os indivduos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (00114/2007), onde obtiveram informaes sobre os objetivos, procedimentos que foram efetuados e esclarecimentos sobre as garantias do estudo.

Os indivduos deste estudo foram selecionados por meio de um questionrio previamente elaborado que continha questes objetivas e subjetivas, com respostas nicas, mltiplas e descritivas. Este foi distribudo em escolas pblicas e privadas, da Educao Infantil ao Ensino Fundamental, e para pacientes selecionadas por mdico ortopedista ou otorrinolaringologista de consultrios privados. O questionrio abordou questes sobre a identificao, a atividade profissional, a presena ou no de queixa vocal, as sensaes larngeas, a queixa de dor no pescoo e nos ombros, bem como associao de dor com disfonia. Inicialmente, foram recolhidos 80 questionrios que permitiram a seleo de 50 indivduos, sendo 32 (grupo experimental) com queixas de voz e algia cervical e 18 (grupo controle).

Todos os indivduos passaram por avaliao otorrinolaringolgica (ORL), ortopdica, fisioterpica e registro vocal. A avaliao ORL consistiu de realizao de videolaringoestroboscopia realizada por um especialista para elucidao diagnstica. A avaliao ortopdica foi realizada por especialista, que, embasado nas queixas de algia cervical aplicou testes de mobilidade cervical nos movimentos de flexo, extenso, rotao lateral direita e esquerda, inclinao lateral de forma ativa, testes especficos de trao, compresso, manobra de Valsalva e encurtamentos musculares, bem como a palpao em partes moles. A coluna cervical foi investigada atravs de raios X simples, nas incidncias de perfil, anteroposterior e pstero-anterior. A avaliao fisioterpica constou de exame de inspeo postural, em que o indivduo posicionou-se diante de um quadro postural para a visibilizao dos perfis anterior, lateral e posterior. Na sequncia eram palpados os msculos trapzio (fibras superiores), esternocleidomastideos, escalenos (fibras anterior, mdia e posterior), linha nucal inferior bilateral e a "base da nuca", com o intuito de identificar "pontos-gatilho" e presena de dor. Em seguida, foram realizados testes de encurtamentos para os msculos trapzio (fibras superiores), esternocleidomastideos e eretores da coluna vertebral. O registro de voz propiciou a avaliao perceptivo-auditiva para classificao dos indivduos em grupo disfnico e no disfnico. Para registro das vozes utilizou-se um microfone ultimate headset unidirecional condenser profissional, estreo, da marca Plantronics udio 90; acoplado a um computador notebook Toshiba modelo A135-S4737; e do software Multi Speech - MDVP da Kay Elemetrics, pertencentes ao laboratrio de voz da Universidade Tuiuti do Paran. O indivduo foi orientado a falar espontaneamente por 30 segundos, respondendo a pergunta: "O que voc acha da sua voz" respirando naturalmente e no seu ritmo de fala, com pitch e loudness habitual. Os indivduos repetiram esta emisso por trs vezes, com intervalo de 30 segundos entre as gravaes. A anlise perceptivo-auditiva foi realizada por trs fonoaudilogas, em duplo cego, por consenso, com amostra da fala espontnea e consistiu da classificao do tipo de voz, baseada na escala GRBAS - proposta por HIRANO (1981).

Os resultados, isolados e associados, foram analisados pelo Teste de Diferena de Propores, Teste de Qui-quadrado, Teste de Fischer e Teste de Mann-Whitney, considerando-se o nvel de significncia de 0,05%.


RESULTADOS

Os resultados relativos s sensaes larngeas, investigadas atravs de um questionrio, demonstraram que, nos pacientes com disfonia, 59% apresentaram irritao, 56% secura, 34% de pigarro e prurido, dor de garganta em 25% e 15% no relatavam queixas (Tabela 1) com uma diferena estatisticamente significativa em comparao com o grupo no disfnico (p < 0,005).

Em relao avaliao da dor no pescoo e ombros os resultados esto na Tabela 2. Em adio, a Tabela 3 mostra a relao entre os indivduos avaliados e o diagnstico clnico larngeo.

A avaliao do raio X de coluna cervical demonstrou diferena estatstica na comparao entre os grupos no que se refere diminuio de espaos interdiscais, alteraes mais frequentes nos indivduos disfnicos e, inversamente, raio-x cervical normal, sendo mais prevalente no grupo controle (Tabela 4).

Analisando-se os dados posturais, referentes face anterior da coluna cervical nos pacientes disfnicos, 62% apresentaram rotao cervical, sendo que no grupo de pacientes no disfnicos este distrbio foi observado em 83%. (Tabela 5). Ainda, a apreciao da coluna cervical lateral no grupo dos disfnicos, hipercifose de T1 em 37%, enquanto no grupo de pacientes no disfnicos encontrou-se 77%, com resultados estatisticamente significativos (Tabela 6).

Os resultados quanto presena de dor palpao do pescoo e msculo trapzio (fibras superiores) est demonstrado na Tabela 7, porm os resultados no so estatisticamente significativos.

Finalizando, quanto identificao de pontos de gatilho em regio de coluna cervical (Tabela 8) e ainda, na avaliao dos encurtamentos musculares da coluna cervical (Tabela 9) no se mostrou diferenas entres os dois grupos.















DISCUSSO

A mulher, indivduo eleito nesta pesquisa, apresenta o maior nmero de queixas de distrbios vocais, pois falam com maior intensidade e frequncia, bem como utilizam a voz como recurso profissional. Alm disso, apresentam uma anatomia larngea com dimenso reduzida colaborando, juntamente com a voz mais aguda, para o desenvolvimento de alteraes vocais e cervicais.

No presente estudo foi relatado, atravs de uma entrevista inicial, a presena de sintomas larngeos em ambos os grupos disfnico e no disfnico. Essas sensaes larngeas geram desconforto no ato de falar e de deglutir, impedindo o indivduo de ter boa produo vocal e comunicao vivel e clara, causando perturbaes no trabalho e at mesmo no ambiente social. A associao das sensaes larngeas e queixas vocais provocam um intenso distrbio vocal o qual se denomina disfonia.

Independente da presena de alteraes vocais, as mulheres esto predispostas presena de dores, desconfortos cervicais e fadiga muscular na regio cervical. Entretanto, no h achados na literatura que fazem referncia quanto ao sintoma de dor em coluna cervical em indivduos disfnicos.

Paralelamente, durante a avaliao videolaringoscpica demonstrou-se que o diagnstico de rima gltica triangular posterior e mdio-posterior bastante frequente e considerado fisiolgico quando se trata de rima gltica feminina. No entanto, na avaliao perceptivo-auditiva notou-se a presena de alterao vocal, porm sem leses de pregas vocais. Esses dados levam a crer nas causas mais comuns de disfonia como o mau uso da voz ou abuso vocal (1).

Ainda, os indivduos da pesquisa foram submetidos a exame de imagem radiolgica simples com o intuito de identificar leses sseas e definir os motivos das algias cervicais e dos ombros. possvel que os desequilbrios musculares e sseos como o aumento da cifose torcica ocasionados por maus hbitos posturais,bem como a falta de ergonomia, as retraes musculares, os traumas diretos e indiretos, o estresse fsico e emocional, os fatores ambientais e at mesmo sedentarismo sejam as causas primordiais dessas algias, sendo pouco provveis as causas de origem ssea, discordando dos resultados encontrados na literatura, a qual cita a artrose como maior causa das algias cervicais (2).

No presente estudo, foram observados e identificados importantes alteraes na regio cervical tanto em mulheres portadoras de disfonia quanto nas sem alteraes vocais. Entretanto, houve um maior nmero de pacientes com alteraes posicionais no grupo no disfnico, no se podendo atribuir, portanto, a disfonia como causa desencadeante de alterao postural. Convm ressaltar que no foram encontradas diferenas quanto ao desnivelamento dos ombros, discordando de um estudo realizado, o qual encontrou um desnivelamento dos ombros nas pacientes disfnicas (3).

Os pontos-gatilho constituem-se em ndulos musculares palpveis, a maior parte dolorosos, originados aps pequenos traumas diretos ou indiretos que produzem leses nas fscias musculares. Neste estudo foi detectada a presena considervel de pontos-gatilho, em especial na regio de trapzio (fibras superiores), de forma similar nos dois os grupos. No foram encontradas referncias sobre a presena de pontos-gatilho na literatura em mulheres disfnicas.

Paralelamente, identificaram-se importantes retraes musculares em ambos os grupos, entretanto essas alteraes independem do uso inadequado da voz. Alm disso, este estudo demonstrou que as mulheres do grupo disfnico apresentaram encurtamento no msculo esternocleidomastoideo e no msculo trapzio (fibras superiores), concordando com dados da literatura (4). importante lembrar que a maioria das pacientes apresentam um quadro de disfonia funcional devido ao abuso vocal ou mau uso da voz, podendo ser proveniente do nvel de tenso muscular, bem como de encurtamentos na regio cervical e, dessa forma, o exame laringoscpico no evidencia alteraes estruturais caractersticas (5). O aumento no tnus em toda a musculatura larngea intrnseca e extrnseca simultaneamente, associadas presena de fenda gltica posterior e laringe elevada definem a disfonia por tenso muscular (6,7,8,9,10). Ainda, estudos relatam que uma fonao constantemente associada a uma postura larngea inadequada pode levar a mudanas orgnicas como ndulos ou plipos, particularmente em mulheres, com a presena de fenda gltica posterior, associando-se ao aumento na tenso larngea e mais diretamente ao desequilbrio do msculo cricoaritenideo posterior durante a fonao (8, 11). Os resultados do presente estudo concordam com a literatura, j que a maioria das participantes disfnicas apresentaram uma disfonia importante na avaliao auditivo-perceptiva, bem como encurtamentos musculares na regio cervical, porm, o diagnstico pela videolaringoestroboscopia no apresentaram leso nas pregas vocais (8). O aumento da lordose cervical e/ou lombar, o aumento da cifose torcica e/ou alteraes da posio da cabea podem gerar compensaes na regio cervical e tambm na laringe (12, 13).

Apesar de muitas evidncias, coloca-se em questo a relao da disfonia com a participao da musculatura cervical externa ou paralarngea (11), j que mulheres no disfnicas apresentam tantas alteraes quanto disfnicas, contribuindo para a teoria que coloca em dvida a participao da musculatura externa larngea na produo vocal.

Sobretudo, esta pesquisa mostrou-se valiosa e surpreendente quanto investigao e deteco de alteraes posturais tanto em mulheres com e sem alteraes vocais. Ao passo que contribui para o tratamento multidisciplinar (otorrinolaringologia, ortopedia, fonoaudiologia e fisioterapia), bem como a continuidade do mesmo para obter melhores benefcios e informaes sociedade.


















CONCLUSO

O presente estudo demonstrou que foram identificadas importantes alteraes cervicais em mulheres com ou sem disfonia, no sendo possvel determinar uma relao de causalidade entre elas.


REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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1 Mestre em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran. Fisioterapeuta.
2 Doutor pela UNIFESP. Docente do Programa de Mestrado em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran.
3 Doutora pela Unicamp. Docente do Programa de Mestrado e Doutorado em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran.
4 Doutor em Clnica - Cirrgica pela UFPR. Chefe do Departamento de Laringologia do Hospital Angelina Caron.
5 Mdica. Residente Otorrinolaringologia.

Instituio: Universidade Tuiuti do Paran. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Nathlia Martini Monti Wolff - Setor do Programa de Mestrado em Distrbio de Comunicao - Rua Sydnei A Rangel Santos, 238 - Curitiba / PR - Brasil - CEP 82010-330 - Telefone: (+55 41) 3331-7700
- E-mail: nathaliawolff@terra.com.br

Artigo recebido em 14 de Junho de 2010. Artigo aprovado em 1 de Outubro de 2010.
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