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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Perfurao do Septo Nasal: Etiologia e Diagnstico
Perforation of Nasal Septum: Etiology and Diagnosis
Author(s):
Marco Aurlio Fornazieri1, Jemima Herrero Moreira2, Renata Pilan3, Richard Louis Voegels4.
Palavras-chave:
Septo nasal, Diagnstico, Granuloma.
Resumo:

Introduo: A perfurao do septo nasal um achado ocasional da rinoscopia anterior e a maioria dos pacientes so assintomticos. Contudo, so vrias as etiologias possveis dessa afeco, fazendo-se necessria uma investigao criteriosa. Objetivo: Revisar na literatura as principais causas da perfurao septal e descrever os exames diagnsticos atualmente utilizados. Mtodo: Reviso sistemtica da literatura de peridicos indexados identificveis at dezembro de 2008. Comentrios Finais: Entre as principais causas, encontram-se as traumticas/iatrognicas, o uso de drogas nasais, a exposio a gazes txicos, as doenas inflamatrias e infecciosas e as neoplasias. O diagnstico se baseia na anamnese detalhada, com enfoque na ocupao e procedncia do paciente, na observao das caractersticas mucosas da leso, na bipsia e na coleta de exames complementares, como o ANCA, guiada pelas suspeitas principais.

INTRODUO

As perfuraes do septo nasal so achados ocasionais no exame otorrinolaringolgico. A maioria dos pacientes so assintomticos (1-3,4), sendo estimado que aproximadamente 2/3 das pessoas acometidas no apresentem queixa nasal (1,4). A ausncia de sintomas est relacionada diretamente ao tamanho da perfurao e a sua localizao no septo nasal (5).

Muitas vezes, os pacientes procuram o otorrinolaringologista queixando-se de sibilos e formao de crostas nasais e descobrem possuir uma perfurao septal. Os sintomas mais discretos, como assobios discretos ocasionados pelo turbilhonamento de ar, esto relacionados s perfuraes pequenas. As perfuraes de tamanhos maiores esto relacionadas com o aparecimento de crostas, sangramentos, rinorreias, sensao de obstruo nasal, alteraes do olfato, dor nasal, cefaleia e cacosmia (6,7,8,9). Se a umidade nasal est preservada, a perfurao septal geralmente assintomtica. Quanto mais anterior, mais frequente a presena de sintomas (3,10,11).

So vrias as etiologias da perfurao septal (PS). A causa mais comum a de origem iatrognica por lacerao do mucopericndrio bilateralmente durante uma septoplastia ou por formao de hematoma ps-cirrgico comprometendo a nutrio da cartilagem quadrangular do septo. Contam tambm entre suas causas as diversas doenas granulomatosas (leishmaniose, hansenase, granulomatose de Wegener, rinoscleroma, sfilis, entre outras), traumas, por exemplo, cauterizao qumica para epistaxes, uso de entorpecentes, principalmente a cocana, potente vasoconstritor, alm de drogas utilizadas para tratamento de patologias nasais como corticosteroides e vasoconstritores nasais.

Neste artigo, salientamos as principais causas de perfurao do septo nasal e revisamos os mtodos diagnsticos atualmente utilizados. importante ressaltar que os artigos recentes abordam principalmente o manejo cirrgico do fechamento das perfuraes septais, sendo menos discutido na literatura uma abordagem mais ampla sobre a etiologia e o diagnstico.

Etiologia

As perfuraes acontecem por injria cartilagem septal causada pela perda da integridade do mucopericndrio que a reveste, com interrupo do aporte sanguneo e consequente necrose. Essas injrias podem ser iatrognicas, traumticas, inflamatrias, neoplsicas, infecciosas ou pela inalao de irritantes (5). A tabela a seguir mostra as principais causas de perfurao septal (Tabela 1).

As causas iatrognicas e traumticas so as mais prevalentes e ocorrem aps cirurgias de septoplastia, cauterizaes septais, radioterapia e tamponamentos nasais prolongados (1,3,5,10,12,13). O uso prolongado de sonda nasogstrica tambm descrito como possvel causador de perfuraes septais (5). A presena da perfurao no ps-operatrio decorre de laceraes contrapostas no mucopericndrio, injria na cauterizao e perda do suprimento sanguneo pela elevao do flap mucopericondral (14). Dos pacientes submetidos a cirurgia nasal, os homens so os mais acometidos. Explica-se essa prevalncia maior no sexo masculino pelo maior nmero de septoplastias entre os homens (13,15).

As perfuraes septais ps-septoplastia so encontradas entre 1% e 8% dos pacientes em investigao. Alguns autores citam que o nmero de perfuraes aumenta quando se adota a tcnica de Killian, caracterizada pela resseco submucosa sem abordagem da poro caudal do septo. J na tcnica de Cottle, em que se aborda a poro caudal do septo, as complicaes mais frequentes so outras: deslocamentos e instabilidade ps-operatrios (16-19).

As causas traumticas mais comuns so as fraturas nasais, rinolitos, corpos estranhos, hematomas septais e manipulao digital repetidas (1,5,7).

O uso crnico de inalantes irritativos como descongestionantes nasais e cocana podem levar a necrose da cartilagem pelo efeito vasoconstritor local, com consequente isquemia, e tambm pelo prprio componente custico presente em algumas de suas composies (10). O uso de corticoesteroides nasais por longo prazo tambm descrito como agente causador de perfuraes (5,20), particularmente no sexo feminino (21). E a associao de corticosteroide e descongestionante nasal parece aumentar a ocorrncia de perfuraes (22).

Alm dos agentes irritativos j citados, so descritos na literatura inmeras substncias relacionadas a PS: poeiras qumicas e industriais (vapores de cromo, cobre, sal, cido sulfrico e clordrico, p de cimento, limalha de ferro, piche, p de vidro, carbonato de sdio, xido de clcio, cianeto de clcio, arsenicais, mercuriais, fsforo e benzeno) e aerossis usados na agricultura.

As rinossinusites bacterianas e fngicas so causas infecciosas dessa afeco. Contam tambm dentro desse grupo a sfilis, HIV, tuberculose, rinoscleroma, rinoesporidiose, paracoccidioidomicose e abscessos septais. Ainda entre as causas infecciosas esto a leishmaniose cutnea e a hansenase, que ainda apresentam alta prevalncia no Brasil, com um aumento do nmero de casos notificados em todas as regies (7,23,24).

A granulomatose de Wegener e a sarcoidose so as doenas inflamatrias mais comumente associadas a perfurao septal (25). Outras alteraes vasculares e do colgeno, caso do lpus eritematoso sistmico, ocasionam tambm degenerao do septo nasal.

As neoplasias nunca devem ser esquecidas no diagnstico diferencial das perfuraes septais. As mais comumente associadas so o carcinoma espinocelular, crioglobulinemia e linfomas de clulas T (5,26).

Diagnstico

A presena de perfurao septal facilmente diagnosticada pelo otorrinolaringologista durante sua anamnese e exame fsico e sua etiologia dificilmente definida. Uma maior elucidao diagnstica decorrente do seguimento dos seguintes passos: questionamento sobre sintomas nasais, histria de uso de medicamentos prvios e hbitos sociais, rinoscopia anterior, nasofibroscopia, averiguao da perfurao septal quanto a aspecto, tamanho e localizao.

Primeiramente, o diagnstico depende da obteno de uma histria completa, ressaltando as cirurgias, tratamentos nasais prvios e uso prvio de inalantes irritativos, como a cocana (10) Tabela 2.

Quando sintomtico, o paciente apresenta-se com queixas tpicas de respirao ruidosa, formao de crostas, obstruo nasal, rinorreia, ressecamento nasal, dor nasal e epistaxes. Essas queixas so explicadas principalmente pelo fluxo areo nasal turbulento. A perda do fluxo laminar nasal leva a formao de crostas nas margens da perfurao que, por sua vez, resulta nos demais sinais e sintomas citados. O nariz seco leva a formao de crostas, responsveis pela epistaxe subsequente, mau odor e obstruo nasal. Os sibilos so consequncia direta do fluxo areo pela perfurao (10).

No exame fsico, importante avaliar a presena de manchas esbranquiadas na pele com perda de sensibilidade e espessamento de nervos, que indicam diagnstico de hansenase.

No exame otorrinolaringolgico, na maioria das vezes, durante a rinoscopia anterior pode ser visualizada a perfurao septal.

As perfuraes septais podem ser classificadas quanto ao tamanho em pequena (at1 cm), mdia (1 a 2cm) e grande (maior que 2cm). A aferio do tamanho importante no s pela questo legal, mas principalmente para a escolha da melhor opo teraputica (10). Essa medio pode ser feita de vrias formas, todas de realizao muito simples. A primeira que a literatura aborda a aferio com rgua pelo lado oposto ao que se est realizando a rinoscopia. Outra tcnica consiste em colocao de fio cirrgico at margem posterior da perfurao e, com uma pina hemosttica, marcar o ponto da margem anterior, realizando depois medida com rgua. Finalmente, pode ser utilizada pasta de brio nas bordas da perfurao e, atravs de uma radiografia em perfil, delimitar o tamanho da perfurao.

Quanto ao tamanho da perfurao, no levantamento de Pedroza avaliando 68 pacientes, foi observado que 12% apresentavam perfuraes pequenas, 57% mdias e 31% leses grandes (13).

Aps fcil diagnstico estrutural, maior problema se encontra aps, quando se procura as causas da perfurao.

Uma rinoscopia demonstrando mucosa hiperemiada e secreo purulenta abundante supe uma causa infecciosa para a perfurao, bacteriana ou fngica. A infeco fngica acomete principalmente indivduos imunocomprometidos. Confirma-se a infeco fngica atravs de uma histria compatvel e bipsia do tecido infectado. Convm que o tecido seja enviado fresco ao laboratrio e sem contato prvio com gazes, cuidados que facilitam a caracterizao da infeco fngica (10).

Os exames complementares na investigao da etiologia da perfurao septal esto na Tabela 3.

Como visto, devido s vrias possveis etiologias da perfurao septal a avaliao laboratorial pode ser muito ampla. Cabe ao otorrinolaringologista, atravs da histria clnica e exame fsico, discernir quais so os exames mais adequados para cada caso.

A bipsia de extrema importncia no diagnstico etiolgico da perfurao septal e deve ser realizada na investigao inicial. Alm de excluir ou confirmar a presena de neoplasias como o carcinoma epidermoide (27), faz o diagnstico diferencial de vrias doenas. No caso das doenas inflamatrias, por exemplo, a presena de vasculite complementa o diagnstico de granulomatose de Wegener, enquanto o achado de granulomas no-caseosos indicaria um quadro de sarcoidose (10). Se a suspeita de neoplasia persistir, deve ser repetida bipsia at elucidao diagnstica.












COMENTRIOS FINAIS

A etiologia da perfurao septal deve ser buscada em todos pacientes. Uma anamnese completa seguida de rinoscopia anterior, nasofibrocospia e exames complementares adequados para cada caso, com destaque para a bipsia da leso, constituem os principais meios a elucidao diagnstica e subsequente correto manejo teraputico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Brain DJ. Septo-rhinoplasty: The closure of septal perforations. J Laryngol Otol. 1980, 94(5):495-505.

2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfurao septal. Escolha da tcnica cirrgica. Acta ORL. 2006, 24(3):134-138.

3. Tasca I, Compadretti, GC. Closure of nasal septal perforation via endonasal approach. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006, 135(6):922-927.

4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et al. Surgical Management of septal perforation: an alternative to closure of perforation. J Laryngol Otol. 2001, 115(3):194-197.

5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnosing and treating nasal septal perforations. Aesthetic Surg J. 2005, 25(5):524-9.

6. Vicenti AB, Loureno EA, Morgado PF. Cirurgia da perfurao do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, editors. Tratado de otorrinolaringologia. 1. ed. So Paulo: Roca; 2003, 5:248-59.

7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26(2):102-109.

8. Shikowitz, MJ. Vascularized Mucoperiosteal Pull Through Flap for Closure of Large Septal Perforation: A new technique. Laryngoscope. 2007, 117(4):750-755.

9. Kridel RWH. Septal perforation repair. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32(4):695-724.

10. Coleman Jr JR, Strong EB. Management of nasal septal perforation. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2000, 8(1):58-62.

11. Foda HMT, Magdy EA. Combining Rhinoplasty with Septal Perforation repair. Facial Plastic Surgery. 2006, 22(4):281-288.

12. Belmont JR. An aproach to large nasosseptal perforations and attendant deformity. Arch Otolaryngol. 1985, 111(7):450-455.

13. Pedroza F, Patrocnio LG, Arevaldo . A review of 25-year experience of nasal perforation repair. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9:12-18.

14. Bent JP, Wood BP. Complications resulting from treatment of severe posterior epistaxis. J Laryngol Otol. 1999, 103:66-75.

15. Schulz-Coulon, H-J. Experiences with the bridge flap technique for the repair of large nasal septal perforations. Rhinology. 1994, 32(1):25-33.

16. Gubisch W. Extracorporeal septoplasty for the markdley deviated septum. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7(4):218-226.

17. Baterman ND, Woolford TJ. Informed consentt for septal surgery: the evidence-base. J Laryngol Otol. 2003, 117:186-189.

18. Bewarder F, Pirsig W. Long-term results of submucous septal ressection. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57(10):922-931.

19. Rettinger G, Kirsche H. Complications in septoplasty. Facial Plast Surgery. 2006, 22(4):289-297.

20. Kridel RWH. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12(4):435-450.

21. Cervin A, Andersson M. Intranasal steroids and septum perforation - an overlooked complication? A description of the course of events and a discussion of the causes. Rhinology. 1998, 36(3):128-32.

22. Dsen LK, Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005. Changes in etiology, gender and size. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2007, 7:1.

23.Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hansenase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71(5):609-16.

24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, p.1545-59.

25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidosis with nasal obstruction and septal perforation. ENT J. 1998, 77(11):896-902.

26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Midline Nasal Masses. Em: Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 3rd edition. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. chapter 27.

27. Goulart IMB, Patrocnio LG, Nishioka SA, Patrocnio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Concurrent Leprosy and leishmaniasis with mucosal involvment. Lepr Rev. 2002, 73(3):283-284.









1 Otorrinolaringologista.
2 Fellowship em Cirurgia Endoscpica Endonasal e Cirurgia Plstica Facial. Otorrinolaringologista.
3 Fellowship em Cirurgia Endoscpica Endonasal da Diviso da Clnica Otorrinolaringolgica do HC/FMUSP. Otorrinolaringologista.
4 Professor Associado da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP - Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 Andar - Sala 6167 - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-000 - Telefax: (+55 11) 3088-0299 - E-mail: otorrino.ichc@hcnet.usp.br

Artigo recebido em 13 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 10 de Agosto de 2009.
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