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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Atresia Coanal Bilateral em Paciente de 34 Anos
Bilateral Choanal Atresia in 34 Year-old Patients
Author(s):
Paulo Tinoco1, Jos Carlos Oliveira Pereira2, Rodolfo Caldas Loureno Filho3, Thiego Silveira Cajub Brito4, Betina Mameri Pereira5, Vnia Lcia Carrara5,
Sueliana Marta F. Godoy5.
Palavras-chave:
Atresia das coanas, Obstruo nasal, Endoscopia, Diagnstico precoce.
Resumo:

Introduo: A atresia de coanas (AC) pode ser definida como a falha no desenvolvimento da comunicao entre a cavidade nasal e a nasofaringe. Pode ocorrer como uma placa steo-membranosa, ssea ou membranosa. O diagnstico depende de alto grau de suspeio clnica e exames complementares, o tratamento cirrgico. Objetivo: Relatar um caso de uma paciente adulta com diagnstico de atresia coanal bilateral e que foi submetida a tratamento cirrgico. Relato do Caso: MLSM, 34 anos,sexo feminino, com histria de obstruo nasal bilateral, rinorreia hialina desde a infncia. Na endoscopia nasal e Tomografia Computadorizada de seios da face evidenciou atresia steo-membranosa bilateral. Paciente foi submetida a tratamento cirrgico endoscpico via transnasal, com confeco de retalho mucoso cobrindo a rea cruenta, sem colocao de stent. Foi feito Tomografia de controle que evidenciou coanas abertas e amplas. Paciente evoluiu bem e apresenta respirao nasal normal. Comentrios Finais: A AC bilateral, embora rara, pode ocorrer em pacientes adultos.

INTRODUO

A atresia de coanas (AC) pode ser definida como a falha no desenvolvimento da comunicao entre a cavidade nasal e a nasofaringe (1). Sua incidncia de 1:5.000-8.000 nascimentos, sendo o sexo feminino mais acometido que o masculino, numa proporo de 2:1, os defeitos unilaterais so mais comuns que os bilaterais (2,3). Pode ocorrer como uma placa steo-membranosa (70%), ssea (20%) ou membranosa (10%). O diagnstico depende de alto grau de suspeio, endoscopia nasal e tomografia de seios paranasais, o tratamento cirrgico.

RELATO DO CASO

MLSM, 34 anos, sexo feminino, com histria de obstruo nasal bilateral, rinorreia hialina e, por vezes, mucopurulenta desde a infncia. Relata episdios frequentes de rinossinusite. No sabe relatar se teve problemas respiratrios ao nascer. Ao exame fsico, no h associao com outras malformaes congnitas. Na oroscopia apresenta protuso dentaria e palato ogival. Endoscopia nasal: confirmao da atresia bilateral (Figura 1). Solicitado tomografia computadorizada de seios da face que evidenciou atresia steo-membranosa bilateral (Figura 2). Paciente foi submetida a tratamento cirrgico endoscpico via transnasal, com confeco de retalho mucoso cobrindo a rea cruenta, sem colocao de stent (Figura 3), sendo usado endoscpio rgido de zero grau. Evoluiu sem intercorrncias no ps-operatrio imediato, fez uso de amoxacilina (500mg VO de 8/8 hs por 10 dias) e lavagem nasal com soluo salina fisiolgica. Teve alta aps 24 horas e foram feitas revises, atravs da endoscopia nasal, semanalmente. Foi feito tomografia de controle, no 40 dia de ps operatrio, que evidenciou coanas abertas e amplas (Figura 4). Paciente evoluiu bem e apresenta respirao nasal normal.



Figura 1. Viso endoscpica de atresia em narina direita.




Figura 2. TC de seios da face em corte axial mostrando atresia steo-membranosa bilateral.




Figura 3. Viso endoscpica de coana direita aberta.




Figura 4. TC de seios da face em corte axial mostrando coanas abertas e amplas.




DISCUSSO

A atresia de coanas pode apresentar-se como malformao isolada ou, em 20% a 50% dos casos, fazer parte de um grupo de malformaes congnitas, como: coloboma, malformao cardaca, retardo mental e de crescimento, anomalias genitais e auriculares ou surdez (4). Sendo assim, um exame fsico completo deve ser feito pelo pediatra e otorrinolaringologista para identificar a eventualidade da presena dessas anomalias. Algumas teorias tm sido propostas para explicar a origem embriolgica dessa entidade clnica. Dentre as mais aceitas, quatro se sobressaem: 1) persistncia da membrana bucofarngea; 2) falha no rompimento fisiolgico da membrana buconasal de Hochstetter; 3) aderncia anormal de tecido mesodrmico localizado na coana nasal; e 4) crescimento medial dos processos verticais e horizontais do osso palatino (5,6).

O diagnstico depende de alto grau de suspeio. A AC bilateral cursa com obstruo nasal, estridor, cianose cclica (melhora com o choro do RN); mas que pode levar insuficincia respiratria imediata com risco potencial de bito por asfixia, j que os recm nascidos so respiradores nasais obrigatrios at aproximadamente 3 semanas de vida. Portanto, uma emergncia mdica, sendo necessria manuteno de via area por intubao oral, traqueostomia ou uso da cnula de McGovern nipple, de modo a estabilizar o paciente e programar o mtodo cirrgico definitivo. A atresia unilateral pode passar despercebida durante anos e cursar com rinorreia tardia e congesto nasal unilateral; alguns pacientes, contudo podem permanecer oligossintomticos (7).

Exames complementares como a tomografia de seios da face e a nasofibroscopia so essenciais para a confirmao diagnstica e planejamento teraputico - avaliao da extenso, localizao e distino das atresias em sseas, membranosas, e mistas (8). Serve tambm para fazer diagnstico diferencial com diversas patologias, como gliomas, hamartomas, cordomas, rabdomiossarcomas, encefaloceles, hipertrofia de vegetaes adenoideanas, deformidades septais, dentre outras.

O tratamento inicial consiste na manuteno de via area, se necessria, at a correo cirrgica definitiva, a qual deve restabelecer o fluxo areo nasal, evitar danos ao crescimento facial, utilizando uma tcnica segura e rpida. Atualmente existem vrias tcnicas: microscpica e endoscpica via transnasal, transpalatal, transeptal, transantral e dilataes intranasais (1,7,9,10). A tcnica transnasal via endoscpica tem sido mais utilizada para correo cirrgica da atresia coanal, por oferecer boa visualizao da rea, ser menos traumtica, apresentar menores taxas de complicaes e proporcionar uma recuperao mais rpida no ps-operatrio (11); por isso optamos pela referida tcnica no caso relatado.


COMENTRIOS FINAIS

A imperfurao de coana bilateral tem seu diagnstico realizado mais precocemente devido sintomatologia mais exuberante e alto grau de suspeita por parte dos pediatras neonatologistas. uma doena que coloca em risco a vida da criana, sendo na grande maioria dos casos corrigida nas primeiras semanas. Entretanto, em raros casos, ela pode ser encontrada durante a investigao de adultos com obstruo nasal e rinorreia bilateral, como relatado no caso.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Lazar RH, Younes RT. Transnasal repair of choanal atresia using telescopes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 121(5):517-20.

2. Schwartz ML, Savetsky L. Choanal atresia: clinical features, surgical approach, and long-term follow-up. Laryngoscope. 1986, 96:1335-9.

3. Keller JL, Kacker A. Choanal atresia, charge association, and congenital nasal stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2000, 33(6):1343-51.

4. Tellier AL, Daire VC, Abadie V, Amiel JN, Sigaudy S, Bonnet D, Debeney PL, Durand MPM, Hubert P, Michel JL, Jan D, Dollfus H, Baumann C, Labrune P, Lacombe D, Philip N, Lemerrer M, Briard ML, Munnich A, Lyonnet S. Charge Syndrome: Report of 47 Cases and Review. Am Med Genet. 1998, 76(5):402-9.

5. Lorens DC, Casass JC. Atresia bilateral, sea, de coanas en adulto. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1994, 21(5):487-96.

6. Park AH, Brockenbrough J, Stankiewicz J. Endoscopic versus traditional approaches to choanal atresia. Otolaryngol Clin North Am. 2000, 33(1):77-90.

7. Samadi DS, Shah UK, Handler SD. Choanal atresia: A twenty-year review of medical comorbiditied and surgical outcomes. Laryngoscope. 2003, 113:254-8.

8. Schweinfurth JM. Image guidance-assisted repair of bilateral choanal atresia. Laryngoscope. 2002, 112:2096-8.

9. Vogels RL, Chung D, Lessa MM, Lorenzetti FTM, Goto EY, Butugan O. Bilateral congenital choanal atresia in a 13-year-old patient. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002, 65:53-7.

10. Josephson GD, Vickery CL, Giles WC, Gross CW. Transnasal endoscopic repair of congenital choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998, 124(5):537-40.

11. Cedin AC, Rocha JrFP, Deppermann MB, Manzano PAM, Murao M, Shimuta AS. Transnasal endoscopic surgery of choanal atresia without the use of stents. Laryngoscope. 2002, 112(4):750-52.









1 Especialista em Otorrinolaringologia. Coordenador do Servio de Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital So Jos do Ava.
2 Residente de Otorrinolaringologia do HSJA (R3).
3 Residente de Otorrinolaringologia do HSJA.
4 Mdico estagirio do Servio de Otorrinolaringologia do HSJA.
5 Acadmica estagiria do Servio de Otorrinolaringologia do HSJA.

Instituio: Hospital So Jos do Ava. Itaperuna / RJ - Brasil. Endereo para correspondncia: Jos Carlos Oliveira Pereira - Rua Coronel Luiz Ferraz, 397 - Centro - Itaperuna / RJ - Brasil - CEP: 28300-000 - Telefone: (+55 11) 9251-5451 - E-mail: josecarlosop@hotmail.com

Artigo recebido em 21 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 7 de Agosto de 2009.
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