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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Reconhecimento de Fala de Indivduos Normo-ouvintes com Zumbido e Hiperacusia
Recognition of Speech of Normal-hearing Individuals with Tinnitus and Hyperacusis
Author(s):
Tais Regina Hennig1, Maristela Julio Costa2, Daila Urnau1, Karine Thas Becker1, Larissa Cristina Schuster1.
Palavras-chave:
audiologia, hiperacusia, percepo da fala, testes de discriminao da fala, zumbido.
Resumo:

Introduo: O zumbido e a hiperacusia so sintomas audiolgicos cada vez mais frequentes que podem ocorrer na ausncia do comprometimento da audibilidade, mas no de menor impacto ou incmodo aos indivduos acometidos. O Sistema Olivococlear Medial auxilia no reconhecimento de fala no rudo e pode estar relacionado com a presena do zumbido e hiperacusia. Objetivo: Avaliar o reconhecimento de fala de indivduos normo-ouvintes sem e com queixas de zumbido e hiperacusia, e comparar os resultados entre os mesmos. Mtodo: Estudo descritivo, prospectivo e transversal em que foram avaliados 19 indivduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia do Grupo Estudo (GE), e 23 indivduos normo-ouvintes sem queixas audiolgicas do Grupo Controle (GC). Os indivduos de ambos os grupos foram submetidos ao teste Listas de Sentenas em Portugus, elaborado por COSTA (1998), para determinar o Limiar de Reconhecimento de Sentenas no Silncio (LRSS) e a relao Sinal-Rudo (S/R). O GE tambm respondeu ao Tinnitus Handicap Inventory para anlise do zumbido, e para caracterizar a hiperacusia, foram determinados os limiares de desconforto. Resultados: O GC e o GE apresentaram LRSS e relao S/R mdios de 7,34 dB NA e -6,77 dB, e de 7,20 dB NA e -4,89 dB, respectivamente. Concluso: Os indivduos normo-ouvintes com ou sem queixas audiolgicas de zumbido e hiperacusia apresentaram desempenho semelhante no reconhecimento de fala no silncio, o que no foi observado quando avaliados na presena de rudo competitivo, uma vez que o GE apresentou desempenho inferior nessa situao de comunicao, inclusive com diferena estatisticamente significante.

INTRODUO

O zumbido, tambm denominado acfeno ou tinnitus, uma queixa audiolgica cada vez mais considervel na populao que deve sempre ser considerado sintoma de alguma doena ou sequela de alguma agresso sofrida pelo sistema auditivo. caracterizado por uma percepo auditiva no proveniente do meio externo, originrio de uma ou de ambas as orelhas, ou da cabea, sem uma localizao definida (1, 2).

De acordo com a literatura, esse sintoma acomete entre 14 e 32% da populao, podendo ser incapacitante em at 5% dos casos (3).

Uma das classificaes mais conhecidas para o zumbido a existncia do zumbido objetivo e subjetivo, sendo o primeiro relacionado com a percepo de um som pelo paciente e pelo examinador e, o segundo relacionado percepo do som apenas pelo paciente, mas o fato de uma mesma alterao poder causar tanto o zumbido objetivo, como o subjetivo, limita a aplicabilidade clnica desta classificao (4, 5).

Atualmente a classificao mais aceita para o zumbido considera a sua fonte de origem e anatomofisiologia do sistema auditivo, dividindo-o em Auditivos que so ocasionados por alteraes na orelha, vias auditivas e crtex auditivo, e Para-auditivos, por estruturas vasculares e musculares prximas orelha e vias auditivas (3).

O zumbido um sintoma que pode ser causado por inmeras afeces otolgicas, metablicas, neurolgicas, cardiovasculares, farmacolgicas, odontolgicas e psicolgicas, e at mesmo, por uma combinao dessas afeces (6, 7).

A hiperacusia trata-se de um crescimento desproporcional da sensao de intensidade sonora que ocorre dentro da via auditiva, ocasionando um decrscimo da tolerncia ao som, geralmente acompanhado por zumbido. Caracterizada pelo incmodo com sons de intensidade fraca ou moderada, independentemente do ambiente ou situao em que ele ocorrer (8).

A prevalncia da hiperacusia na populao geral incerta, mas cerca de 25 a 40% dos pacientes com zumbido tambm apresentam algum grau de hiperacusia (9). As pessoas com ambos os sintomas sentem-se mais incomodadas pela hiperacusia do que pelo prprio zumbido (8).

Outro estudo relatou que de cada 100 pessoas com queixas otolgicas, 20 so afetadas pela hiperacusia (10).

Pessoas portadoras de hiperacusia tendem a evitar interaes sociais e situaes como ouvir msica, ir ao teatro, restaurantes e cinema, e em casos severos frequente o uso constante de protetores auriculares (11).

A avaliao bsica da hiperacusia composta por anamnese detalhada aliada a Audiometria Tonal e Vocal, Imitanciometria e pesquisa do Loudness Discomfort Level - LDL (12), considerado nvel de desconforto em hiperacsicos quando os resultados encontrados em duas ou mais frequncias de 250 a 8000 HZ, so menores que 90 dB (13).

Todas as fibras eferentes originadas dos mais diversos pontos do sistema nervoso central organizam-se no nvel do Complexo Olivar Superior (COS). A partir desse ponto, descem em direo cclea atravs de dois tratos distintos, o Trato Olivococlear Medial, que tem como destino final, as clulas ciliadas externas (CCE) e o Trato Olivococlear Lateral, responsvel pela inervao das clulas ciliadas internas (CCI) (14, 15).

As fibras do Sistema Olivococlear Medial (SOCM) originam-se no crtex auditivo primrio, passam pelo tlamo e pelo colculo inferior e chegam ao COS. Desse ponto, as fibras que originaram o SOCM cruzam a linha mdia na altura do assoalho do IV ventrculo e entram na cclea justapostas s fibras do nervo vestibular inferior atravs da anastomose vestbulo-coclear de Oort (15).

Dentre as funes do SOCM, tem-se a habilidade figura-fundo auditiva pela qual somos capazes de nos concentrar na fonte sonora e nos abster do rudo de fundo que apesar de ser uma atividade dos centros superiores corticais, ocorre por intermdio dos neurnios eferentes em que o crtex capaz de modular a mensagem aferente de alguma forma, sendo provavelmente uma via crtico-talmica-olivar a responsvel por essa ateno seletiva e pela modulao coclear (15 - 17).

Ressalta-se que o SOCM, atravs do trato olivococlear medial, modula os movimentos das CCE, e uma disfuno neste sistema seria capaz de gerar os mecanismos do zumbido (15) e da hiperacusia (8).

A partir disso e devido participao do SOCM no reconhecimento dos estmulos auditivos na presena de rudo competitivo, justifica-se a importncia desse trabalho que tem por objetivo avaliar o reconhecimento de fala, no silncio e no rudo, de indivduos normo-ouvintes sem e com queixas de zumbido e hiperacusia, atravs do teste Listas de Sentenas em Portugus (LSP), elaborado por COSTA em 1998 (18) e comparar os resultados obtidos nos dois grupos.


MTODO

Este estudo foi realizado no Servio de Atendimento Fonoaudiolgico da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e est vinculado ao projeto de pesquisa intitulado "Pesquisa e Base de Dados em Sade Auditiva", registrado no Gabinete de Projetos do Centro de Cincias da Sade da UFSM sob o n 019731 e aprovado no Comit de tica em Pesquisa sob o n 0138.0.243.000-06 em 05/12/2006.

Trata-se de um estudo descritivo, experimental e transversal em que foram avaliados 19 indivduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia, que constituram o grupo estudo (GE), 11 do gnero feminino e 8 do gnero masculino, entre a faixa etria de 21 a 59 anos de idade, e 23 indivduos normo-ouvintes sem queixas audiolgicas, que constituram o grupo controle (GC), 13 do gnero feminino e 10 do gnero masculino entre a faixa etria de 19 a 46 anos de idade. Todos os indivduos participantes, tanto do GE como do GC, aceitaram participar voluntariamente do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Destes, foram considerados os resultados obtidos em 29 orelhas do GE que apresentaram zumbido, hiperacusia e audio normal nas frequncias de 0,25 a 8 kHz e, em 46 orelhas do GC.

O recrutamento dos indivduos foi realizado atravs da mdia (site, rdio e televiso da Universidade Federal de Santa Maria e jornais locais e da regio) por meio da qual foram prestadas informaes sobre o estudo e os sintomas audiolgicos em questo. Os interessados realizaram contato e aqueles que se enquadraram nos critrios do estudo foram agendados para as avaliaes.

Como critrio de incluso foi necessrio que os indivduos do GE apresentassem queixas de zumbido e hiperacusia, ao contrrio dos indivduos do GC que no deveriam apresentar queixas audiolgicas, sendo que todos os indivduos, de ambos os grupos, deveriam apresentar audio normal nas frequncias de 0,25 a 8 kHz.

Inicialmente todos os participantes foram submetidos a anamnese audiolgica, inspeo visual do meato acstico externo, audiometria tonal liminar e vocal, e medidas de imitncia acstica, para confirmar a presena de audio normal nas frequncias de 0,25 a 8 kHz em ambas as orelhas e ausncia de alteraes de orelha externa e/ ou mdia. Nos casos necessrios, realizou-se encaminhamento para consulta otorrinolaringolgica.

Para anlise do zumbido foi aplicado o questionrio Tinnitus Handicap Inventory (THI), elaborado por NEWMAN, JACOBSON & SPITZER (19) e adaptado para o portugus brasileiro em 2005 (20). Este composto por 25 perguntas em que as respostas so "sim, no ou s vezes" e a pontuao de 4, 0 e 2, respectivamente, e conforme o somatrio, o zumbido caracterizado como grau 1 (0 - 16) - ligeiro (somente percebido em ambientes silenciosos), grau 2 (18 - 36) - leve (facilmente mascarado por rudos ambientais e facilmente esquecido com as atividades dirias), grau 3 (38 - 56) - moderado (percebido na presena de rudo de fundo, embora atividades dirias ainda possam ser realizadas), grau 4 (58 - 76) - severo (quase sempre percebido, leva a distrbios nos padres do sono e pode interferir com as atividades dirias) e grau 5 (78 - 100) - catastrfico (sempre percebido distrbios nos padres do sono, dificuldade para realizar qualquer atividade).

J para anlise da hiperacusia, os indivduos foram submetidos ao LDL nas frequncias de 0,25 a 8 kHz em ambas as orelhas que conforme proposto por GOLDSTEIN e SHULMAN (13) classificada em grau negativo (limiar de desconforto 95 dB ou mais em todas as frequncias), leve (limiar de desconforto 80-90 dB em duas ou mais frequncias), moderado (limiar de desconforto 65-75 dB em duas ou mais frequncias), e severo (limiar de desconforto 60 dB ou menos em duas ou mais frequncias).

Todos os indivduos participantes do estudo, tanto do GE como do GC, foram submetidos ao LSP para determinar o Limiar de Reconhecimento de Sentenas no Silncio (LRSS) e o Limiar de Reconhecimento de Sentenas no Rudo (LRSR). Este ltimo expresso atravs da relao Sinal-Rudo (S/R) que a diferena entre a intensidade mdia de apresentao das sentenas menos o rudo, fixado em 65 dB NA.

O teste composto por uma lista de 25 sentenas denominada 1A (21), outras sete listas, cada uma com 10 sentenas foneticamente balanceadas, todas com estrutura em perodo simples e extenso variando de quatro a sete palavras, as quais foram denominadas 1B, 2B, 3B, 4B, 5B, 6B e 7B (22, 23) e um rudo com espectro de fala (24). Por fim, COSTA (18) reuniu em um livro e um CD o material desenvolvido nesses estudos, apresentando resultados e estratgias de aplicao do teste LSP, alm de trazer as sentenas (1A e 1B a 7B) e o rudo com mesmo espectro da fala, reproduzidos em CD e gravados a partir da matriz original.

As medidas foram obtidas em cabina tratada acusticamente, utilizando audimetro de dois canais da marca Fonix, modelo FA-12, e fones auriculares TDH 39. As sentenas foram apresentadas atravs de um Compact Disc Player Digital Toshiba, modelo 4149, acoplado ao audimetro.

Na aplicao do LSP, inicialmente foi realizado um treinamento atravs da apresentao das sentenas da lista 1A, tanto no silncio como na presena de rudo competitivo, para que os indivduos se familiarizassem com a avaliao. Para obteno do LRSS e do LRSR, a intensidade inicial de apresentao do estmulo foi de, aproximadamente, 5 dB acima do necessrio para cada indivduo obter acerto no reconhecimento da primeira sentena com base no treino realizado anteriormente.

O intervalo de apresentao do estmulo foi de 5 dB NA at a primeira mudana no padro de resposta e, posteriormente, os intervalos passaram a 2,5 dB NA entre si at o final da lista. Salientando-se que na pesquisa do LRSR, o rudo foi mantido constante em 65 dB NA.

Como foi observado pela autora do material, atravs de anlise espectrogrfica e com base em resultados de pesquisas, a existncia de uma diferena de 7 dB entre a fala e o rudo, adotou-se, como procedimento para o clculo do LRSS e LRSR, a subtrao de 7 dB dos valores mdios de fala apresentados e registrados, segundo o que foi observado no dial do equipamento.

A tcnica utilizada para apresentao das sentenas foi baseada na estratgia sequencial ou adaptativa, ascendente-descendente, descrita por LEVITT e RABINNER (25), permitindo determinar o limiar de reconhecimento de fala, nvel necessrio para o indivduo identificar adequadamente, aproximadamente, 50% dos estmulos apresentados.

Aps a realizao dos procedimentos foram prestadas orientaes aos indivduos sobre as avaliaes realizadas e os sintomas audiolgicos em questo.

A anlise estatstica foi realizada atravs do programa Stata 10.0 - Statistics/ Data Analysis. Para analisar o comportamento das variveis, foi utilizado o teste de normalidade Skewness and kurtosis test. Ao constatar a distribuio normal dos dados, o desempenho entre os sujeitos do GC e GE foi comparado utilizado o Teste T de Student. J para correlacionar o desempenho dos sujeitos do GE conforme o grau dos sintomas audiolgicos, foi aplicado o teste de Correlao de Pearson. Foi considerado resultado significante p<0,05, com intervalo de confiana de 95%.


RESULTADOS

Nas Tabelas 1 e 2 sero apresentados os resultados da anlise descritiva das variveis consideradas no Grupo Controle e no Grupo de estudos, respectivamente, ressaltando-se que todas as variveis de ambos os grupos seguiram distribuio normal.

Comparando-se o desempenho no reconhecimento de fala no silncio, entre os indivduos normo-ouvintes sem e com queixas audiolgicas de zumbido e hiperacusia, observou-se que os indivduos de ambos os grupos apresentaram desempenho semelhante nessa situao de comunicao, conforme apresentado na Tabela 3.

J na situao de reconhecimento de fala no rudo, observou-se desempenho inferior do GE quando comparado ao GC, inclusive com diferena estatisticamente significante (p<0,05) - Tabela 4.

Ao considerar os graus 1, 2, 3, 4 e 5 do zumbido e os graus negativo, leve, moderado e severo da hiperacusia, e o desempenho dos sujeitos do GE no reconhecimento de fala no silncio e no rudo, no se verificou correlao entre os graus diferentes dos sintomas audiolgicos e o reconhecimento de fala, tanto no silncio como o rudo - Tabela 5.












DISCUSSO

Os resultados obtidos nas avaliaes realizadas mostram que o reconhecimento de fala no silncio semelhante nos indivduos normo-ouvintes sem e com queixas audiolgicas de zumbido e hiperacusia, sendo que o LRSS obtido para o GC foi de 7,34 dB NA e para o GE, 7,20 dB NA.

O fato dos indivduos normo-ouvintes com queixas audiolgicas do GE, se comportarem da mesma forma no silncio, que os indivduos normo-ouvintes sem queixas audiolgicas do GC, mostra que a habilidade de reconhecimento de fala no silncio est relacionada com os limiares tonais.

Estudos anteriores j confirmaram essa relao entre a audibilidade em si e o reconhecimento de fala no silncio, como realizado anteriormente (26) em que foram avaliados 240 indivduos adultos jovens no silncio e obteve-se LRSS em 6,20 dB NA, compatvel com a mdia dos limiares tritonais, 7,22 dB NA, nas frequncias de 0,5, 1 e 2 KHz.

Essa correlao entre os limiares de audibilidade e o LRSS tambm foi constatada por outro estudo (27), em que o LRSS mdio obtido em 200 orelhas examinadas foi 6,15 dB NA e a mdia dos limiares tonais para as frequncias de 0,5, 1 e 2 kHz, 8,55 dB NA, e a anlise estatstica evidenciou correlao significante entre essas.

Analisando as mdias tritonais e o LRSS dos indivduos desse estudo, verificou-se que no GC a mdia dos limiares tonais para as frequncias de 0,5, 1 e 2 kHz foi de 10,83 dB NA e o LRSS, 7,34 dB NA, observando-se valores melhores para o LRSS. O mesmo foi encontrado em estudos realizados anteriormente, em que os autores afirmaram que isso esperado j que as sentenas fornecem pistas acsticas e lingusticas com significado (26, 27).

Considerando-se as mesmas variveis no GE, verifica-se que o mesmo no observado, sendo a mdia dos limiares tonais para as frequncias de 0,5, 1 e 2 kHz em 7,18 dB NA e o LRSS, 7,20 dB NA, muito semelhantes. Isso pode estar relacionado com a dificuldade do indivduo de desviar a ateno do seu zumbido, com frequncia e intensidade especficas, e atentar para a informao acstica.

J no que se refere s situaes de comunicao desfavorveis, na presena de rudo competitivo, verificou-se que o GC apresentou relao S/R mdia de -6,77 dB, relao S/R mnima de -2 dB e mxima de -10,2 e o GE, relao S/R mdia de -4,89 dB, mnima de 0,22 dB e mxima de -9,77 dB, respectivamente, evidenciando que apesar de todos os indivduos serem normo-ouvintes, o desempenho nessa situao foi diferente, sendo que o GE obteve desempenho inferior quando comparado ao GC, com diferena estatisticamente significante para a relao S/R mdia e ressaltando-se que o valor mnimo para a relao S/R do GE foi inclusive positivo.

Vale destacar que quando se trata de relao S/R, quanto maior o nmero negativo, mais desfavorvel ela ser e melhor o desempenho dos sujeitos frente ao rudo competitivo.

Considerando-se nesse contexto a participao do SOCM no reconhecimento dos estmulos auditivos na presena de rudo competitivo (15 -17), e uma disfuno nesse sistema estar relacionada com os mecanismos do zumbido (15) e da hiperacusia (8), indivduos com audio normal que apresentam queixas de zumbido e hiperacusia podem ter prejuzo nessas situaes de comunicao devido alterao no funcionamento das fibras eferentes do SOCM para manter a ateno seletiva e modulao coclear adequada.

Alm disso, salienta-se que quando se trata do reconhecimento de fala no rudo, pequenas variaes na relao S/R podem provocar grandes mudanas na habilidade de reconhecer a fala. Alguns estudos referem que a cada 1 dB de mudana na relao S/R a compreenso de fala pode ser alterada em 12% (28), 13,2% (29) e 18% (30).

Sendo assim, fazendo uma projeo, com base no estudo descrito anteriormente (28), tambm realizado atravs do LSP (18), a diferena na relao S/R constatada entre o GE e o GC de 1,88 dB pode indicar um prejuzo aproximado de 22,56% para os indivduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia reconhecerem a fala na presena de rudo competitivo.

Outros resultados referentes ao desempenho no reconhecimento de fala na presena de rudo competitivo de indivduos jovens normo-ouvintes obtidos atravs do mesmo instrumento de avaliao foram descritos por demais autores, que encontraram uma relao S/R mdia de -5,29 dB a partir da avaliao de 240 indivduos (26), relaes S/R mdias de -6,34 dB (31), -8,02 dB NA na orelha direita e -7,41 dB NA na orelha esquerda (32) e -6,31 dB NA na orelha direita e - 6,68 dB NA na orelha esquerda (33).

Analisando e comparando os achados citados acima, com os do GC, -6,77 dB, verificou-se que estes esto prximos dos citados acima, e inclusive melhores daqueles encontrados por estudo anterior (26), -5,29 dB, que se propuseram a estabelecer valores de normalidade avaliando um nmero maior de sujeitos (240). Entretanto, o GE ficou abaixo destes valores, -4,89 dB, assim como de todas as outras pesquisas citadas, o que refora a maior dificuldade destes indivduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia na tarefa de reconhecer a fala no rudo.

Quando analisado o desempenho intergrupo dos indivduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia, quanto ao reconhecimento de fala no silncio e no rudo, no se constatou correlao entre os diferentes graus dos sintomas audiolgicos, zumbido e hiperacusia, tanto com o LRSS como com a relao S/R.

O fato do grau do zumbido e da hiperacusia ser determinado a partir de medidas subjetivas, questionrio THI e LDL, em que o indivduo refere com que frequncia o sintoma interfere nas situaes especificadas e a intensidade desconfortvel para as frequncias de 0,25 a 8 kHz, respectivamente, pode dificultar a mensurao exata das variveis referentes ao grau dos sintomas em questo e assim influenciar a correlao com o desempenho no reconhecimento de fala no silncio e no rudo.









CONCLUSO

Os achados desse estudo apontam que indivduos normo-ouvintes com ou sem queixas audiolgicas de zumbido e hiperacusia apresentaram desempenho semelhante no reconhecimento de fala no silncio.

Os resultados indicam que o mesmo no foi observado quando o reconhecimento de fala avaliado na presena de rudo competitivo, sendo que os indivduos normo-ouvintes com zumbido e hiperacusia apresentaram desempenho inferior nessa situao de comunicao quando comparados aos indivduos normo-ouvintes, inclusive com diferena estatisticamente significante.

Constatou-se tambm que os diferentes graus dos sintomas audiolgicos dos indivduos com audio normal e queixas de zumbido e hiperacusia no interferem no desempenho para reconhecer a fala, tanto no silncio como no rudo.

Com base na provvel influncia que a presena do zumbido e da hiperacusia exercem no reconhecimento de fala no rudo, seria importante que medidas que avaliam as habilidades auditivas fossem introduzidas como complemento da avaliao audiolgica de rotina em caso de pacientes com estas queixas, mesmo na ausncia do comprometimento da audibilidade.

Alm disso, ressalta-se o incmodo do indivduo que refere tais queixas e a repercusso na qualidade de vida, devido a isso, do ponto de vista clnico, j que os sintomas so consequncia de alguma alterao no sistema auditivo e/ou em demais rgos, pode ser vlido a atuao de uma equipe multidisciplinar que envolve psiquiatras ou psiclogos, neurologistas, endocrinologistas, cardiologistas, dentistas e fisioterapeutas, alm do otorrinolaringologista e do fonoaudilogo, com a finalidade de investigao e possveis tratamentos.

Dessa forma tem-se a possibilidade de dimensionar as consequncias dessas queixas na comunicao do paciente e intervir de forma personalizada nas possveis causas e repercusses de cada caso, na tentativa de amenizar as queixas audiolgicas e assim melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do indivduo.


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1 Fonoaudiloga.
2 Doutora em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.

Instituio: Universidade Federal de Santa Maria - USFM. Santa Maria / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Tais Regina Hennig - Rua Marechal Floriano Peixoto, 1408 - Apto. 302 - Bairro: Centro - Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97015-372 - Telefone: (+55 55) 9162-3343 - E-mail: tha.hennig@gmail.com

Artigo recebido em 23 de Agosto de 2010. Artigo aprovado em 1 de Outubro de 2010.
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