ASPECTOS GERAIS

No final do século passado, William Osler (1899) apud BARNES et al. (1988) descreveu muitos dos aspectos patológicos da asma brônquica, como o edema da mucosa e a presença de uma bronquiolite exsudativa. Em 1920, a asma era definida como "uma doença caracterizada por dificuldade para respirar devido a um espasmo brônquico recorrente, acompanhado de sibilos, tosse e expectoração". Desde então, o conceito de asma tem sido discutido e modificado (Sears, 1993). Em 1997, o workshop do International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma do NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) definiu asma como sendo "uma doença inflamatória crônica de vias aéreas, na qual várias células têm um papel fundamental tais como os eosinófilos, mastócitos e linfócitos T". Em indivíduos susceptíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de dispnéia, chiado e tosse, principalmente à noite ou no início da manhã. Estes sintomas estão asssociados à obstrução brônquica que é, ao menos, parcialmente reversível espontaneamente ou com tratamento. O processo inflamatório está associado à hiperresponsividade brônquica a uma variedade de estímulos.

Acredita-se que a prevalência de asma esteja em torno de 7,2% da população mundial. Pelo menos 40.000 mortes por ano são atribuídas à asma. Esta prevalência é diferentenas diversas regiões do mundo, variando de 30% na Austrália, 35% nas Ilhas Carolinas até 0,7% no Japão e 0,1% entre os esquimós. A prevalência de asma desde a década de 1980 vem aumentando gradativamente, fato notado em várias regiões do mundo (Keeley & NEILL, 1991). Esta constatação gerou várias dúvidas quanto aos seus possíveis determinantes. Isto poderia estar relacionado a um maior número de diagnósticos decorrente de definições mais precisas, a um maior conhecimento da patogenia ou até mesmo pelo menor estigma associado à doença.

Apesar das evidências de hereditariedade associadas à asma e à atopia, existe um importante fator ambiental determinando o aparecimento, assim como a gravidade dos quadros asmáticos (Burney, 1993). As populações rurais têm uma prevalência de asma significativamente menor, mas esta prevalência aumenta rapidamente quando estas populações se deslocam para regiões urbanas (Marsh et al., 1981). Cabe ressaltar que a poluição atmosférica não é o único fator envolvido e esta diferença pode apenas estar refletindo um aumento na incidência de atopia devido à exposição a outros alérgenos, fato que parece ocorrer principalmente nos momentos de inversão térmica (WichmanN et al., 1989). O fumo está associado à hiperresponsividade brônquica e à função pulmonar basal, principalmente em faixas etárias maiores (Burney et al., 1987).

FISIOPATOLOGIA

O processo de sensibilização provavelmente representa a primeira etapa para o desenvolvimento do quadro asmático. As células dendríticas presentes na mucosa brônquica atuam como apresentadoras de antígenos. Sua interação com linfócitos T auxiliadores faz com que estas células estimulem a produção de imunoglobulinas (IgE) por linfócitos B. Os anticorpos liberados na circulação se ligam a receptores de alta afinidade presentes em mastócitos. Após outro contato com agentes desencadeantes, os pacientes asmáticos desenvolvem um quadro que se instala em poucos minutos, caracterizado fundamentalmente por obstrução de vias aéreas. Este quadro atinge sua intensidade máxima em 10 a 20 minutos e termina em torno de 1 a 2 horas. É denominado reação imediata e ocorre em cerca da metade dos pacientes asmáticos e na maioria dos modelos experimentais. Dentre os desencadeantes não imunológicos, podemos citar o contato com estímulos ambientais como o frio, exercício físico, poluição, soluções hipotônicas ou hipertônicas, hiperventilação, infecções virais, infecções bacterianas ou mesmo fatores emocionais.

O principal fator responsável pela obstrução de vias aéreas nesta fase é a contração da musculatura lisa brônquica. Embora os mastócitos liberem histamina e prostaglandina (PG) D2, os leucotrienos parecem ser os principais mediadores responsáveis pelas alterações encontradas nesta fase (Holgate et al., 1988; Harris et al., 1995).

A reação asmática tardia em humanos pode ser definida, por convenção, como uma redução de 20% no VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo), 3 a 12 horas após uma inalação padronizada de antígeno, que causou uma resposta aguda equivalente a 20% de queda do VEF1. Normalmente, esta reação costuma resolver-se em torno de 24 horas. A partir desta definição, a reação tardia ocorre em torno de 50% dos pacientes asmáticos (Durham et al., 1984). Acredita-se que, apesar de terapêutica específica, alguns pacientes mantenham um quadro residual de obstrução de vias aéreas, muitas vezes só detectado por testes de função pulmonar específicos.

Esta segunda fase é caracterizada, sob o ponto de vista patológico, pela presença de inflamação de vias aéreas. Trabalhos que estudaram biópsias brônquicas de pacientes asmáticos concluíram que o processo inflamatório era composto de eosinófilos, mastócitos e linfócitos principalmente do subtipo CD4+. Os primeiros trabalhos observaram estas alterações em pacientes asmáticos graves que faleceram durante uma crise da doença, assim como em pacientes com asma leve ou moderada (Azzawi et al., 1990; Corrigan & KAY, 1991). Recentemente Laitinen et al. (1993) demonstraram a presença deste tipo de processo inflamatório em pacientes com diagnóstico recente, antes do início do tratamento, intensificando a idéia de que a inflamação de vias aéreas desempenha um papel fundamental na fisiopatogenia da asma brônquica.

QUADRO CLÍNICO

História

Durante uma crise asmática, a queixa mais comum do paciente é dispnéia. Muitas vezes, dependendo da gravidade do quadro, a dispnéia não é importante, o paciente relata apenas uma respiração mais curta. Não existe uma correlação exata entre a dispnéia e o quadro real de obstrução de vias aéreas; a sensação de desconforto tem uma relação mais próxima com o tempo de instalação, isto é, se a crise é mais aguda ou não. Os pacientes com instalação mais recente da crise tendem a sentir mais desconforto.

Entre as queixas, a tosse pode estar presente em muitos casos. Inicialmente, a tosse pode ser seca e posteriormente, com o aumento da secreção mucosa, tende a ser produtiva, podendo ser a secreção de caráter mucoso ou mucopurulento.

Muitas vezes, por ser mais intenso, o paciente pode se queixar de sibilo, normalmente referido como "chiadeira". Uma ansiedade de grau variado pode ser notada em pacientes durante a crise. Freqüentemente, o paciente não se queixa de sibilos, mas os sintomas podem simplesmente ser tosse, rouquidão e dificuldade para conciliar o sono à noite.

Crises provocadas por exercício físicos são sugestivas de asma induzida por exercícios, e em épocas mais frias a mudança rápida de temperatura ambiente pode desencadear crise.

Exame Físico

Paciente em crise asmática pode apresentar uma freqüência respiratória rápida, geralmente entre 20 a 40 incursões respiratórias por minuto. A taquicardia muitas vezes está presente.

O pulso paradoxal pode estar presente em casos mais graves, caracterizando-se por diferença de pressão sistólica e diastólica medidas entre a inspiração profunda sustentada por alguns segundos e aquela medida em condições normais. A diferença tem de ser pelo menos de 20 mmHg.

O achado de exame físico mais comum, e talvez mais importante, é o sibilo. Muitas vezes, nota-se a presença de ronco, devido ao aumento de secreção.

Em casos de gravidade maior, a cianose e a sudorese podem estar presentes. Em crise asmática grave, a ausência de sibilos não traduz uma melhora do quadro clínico, pelo contrário, denota uma obstrução grave em que não há fluxo de ar nas vias aéreas. Torpor e rebaixamento de consciência são sinais de extrema gravidade, denunciando um quadro de falência respiratória.

Achados Laboratoriais

Propositadamente, esse artigo mostra apenas dados sucintos referentes ao exame físico e achados laboratoriais, sem aprofundamento nas suas discussões. O objetivo é fornecer aos leitores que não atuam em área clínica, condições para reconhecer um quadro de crise asmática e poder tratar os casos mais simples e encaminhar os mais complicados.

Prova de Função Pulmonar

Durante uma crise asmática, há queda nos valores da capacidade vital forçada:

- CVF (inspiração profunda seguida de expiração profunda, cujo valor normal é acima de 80% do valor predito), volume expiratório forçado do primeiro segundo;

– VEF1 ( volume do ar expirado forçadamente no primeiro segundo, cujo valor normal é acima de 80% do valor predito), fluxo expiratório médio máximo, também conhecido como fluxo expiratório forçado da porção 25 a 75%

- FEF 25-75% (cujo valor normal é acima de 60%) e índice de Tiffenau (obtido da relação VEF1/ CVF, valor normal acima de 85% do valor predito).

Durante a crise muitas vezes é difícil realizar a prova de função pulmonar, dada a situação de dispnéia. Se tivermos condições de solicitar o pico do fluxo expiratório máximo, também conhecido como peak flow (com valores abaixo de 80% do predito), poderemos ter uma idéia bastante razoável da situação de obstrução brônquica em que se encontra o paciente.

Gasometria Arterial

A gasometria arterial não é um exame de rotina para os pacientes asmáticos, mesmo estando em crise. É recomendável somente para os pacientes que começam a apresentar um quadro clínico onde a hipóxia grave é suspeitada. Neste caso, a PaO2 pode apresentar uma queda, com queda nos valores de PaCO2, com pH tendendo para normal ou discretamente alcalótico, devido ao grande esforço do paciente para respirar, provocando hiperventilação, levando queda de PaCO2. Caso o paciente não receba tratamento adequado, pode apresentar piora da função respiratória. Nesta situação, a gasometria pode apresentar, além de uma PaO2 baixa, um aumento da PaCO2, denotando uma fadiga na musculatura respiratória, indicando uma gravidade importante. Nesta situação, há um certo consumo de bicarbonato e o pH tende a uma queda, justificando uma acidose respiratória.

Outros Exames de Laboratório

No hemograma, o achado mais comum pode ser eosinofilia. Muitas vezes o paciente também apresenta IgE sérica aumentada.

Radiografia de Tórax

Na grande maioria dos pacientes asmáticos, a radiografia de tórax é normal. Em casos mais graves e principalmente durante a crise, hiperinsulflação pulmonar pode ocorrer. Em casos de complicação, pode acontecer pneumotórax.

Tratamento Ambulatorial Não Medicamentoso

Medidas que visam identificar e retirar os possíveis alérgenos no ambiente de trabalho e domiciliar do paciente devem ser adotadas. Estímulo a exercícios físicos como a natação deve ser feito. O paciente asmático deve ser instruído a adotar uma rotina em que ele passe a compreender a sua doença e seja também ativo no seu controle, tendo íntima cooperação com o seu médico, de modo a formar uma parceria.

Tratamento Medicamentoso

A Organização Mundial de Saúde da ONU e Institute of Heart, Lung and Blood do National Institute of Health dos Estados Unidos da América elaboraram uma tabela de classificação para a asma, útil para orientar o tratamento medicamentoso.

Classificação de Gravidade Clínica da asma, segundo GINA (Global Instrutives of Asthma):

1 - Asma Intermitente

• sintomas diurnos intermitentes (menos de uma vez por semana)

• crises breves (poucas horas)

• sintomas noturnos esporádicos (menos de duas vezes ao mês)

• função pulmonar normal entre as crises (VEF1?? 80% do predito; variabilidade inferior a 20%).

2 - Persistente Leve

• sintomas mais freqüentes que uma vez por semana, e nas menos freqüentes que uma vez por dia

• crises desencadeadas por exercícios e durante o sono

• sintomas noturnos superiores a duas vezes por mês

• função pulmonar mais sujeita a variações circadianas (VEF1 ? 80% do predito, variabilidade entre 20 a 30%).

3 - Persistente Moderada

• sintomas diários

• crises desencadeadas por atividade física e durante o sono

• sintomas noturnos superiores a uma vez por semana

• uso diário de broncodilatadores ?2 agonistas de curta duração (ação rápida)

• função pulmonar comprometida (VEF1 entre 60% e 80% do predito, variação maior que 30%).

4 - Persistente Grave

• sintomas contínuos

• crises diurnas e noturnas freqüentes

• atividade física limitada pelos sintomas da asma.

O tratamento medicamentoso da asma inicia-se com ?2-agonista de curta ação em pacientes com asma intermitente. Acrescenta-se o corticóide inalatório a partir da asma persistente leve e introduz-se o corticóide sistêmico oral quando se quer atingir rapidamente o efeito terapêutico desejado. Os outros medicamentos devem ser adotados à medida que o médico deseja atingir um tratamento de longo termo, visando a abolição dos sintomas.

Broncodilatadores

1 - Beta-agonistas de ação rápida

Proporcionam um alívio rápido da obstrução brônquica (início da ação em trinta minutos). O mecanismo de ação baseia-se no estímulo dos receptores??, aumentando AMP cíclico, produzindo um antagonismo funcional contra broncoconstricção. São utilizados para o tratamento em crise, principalmente. Podem também ser usados por aqueles pacientes que têm asma induzida por exercícios físicos, evitando crises durante a prática esportiva.

Normalmente os ?-agonistas de ação rápida servem como medicação de demanda, isto é, usa-se quando necessário e, no período entre crises, o seu uso não é indicado. Os disponíveis no mercado são geralmente ?2 seletivos, que na teoria não provocam efeitos colaterais dos receptores ?1, como por exemplo, tremores de extremidades e taquicardia. Os mais conhecidos no nosso meio são salbutamol (aerolin®, por exemplo), fenoterol (berotec®, por exemplo) e terbutalina (brycanil®, por exemplo). A melhor opção de administrar ?2-agonista é a via inalatória, seja por "spray", seja por inalação junto com solução fisiológica. Devemos considerar a via oral como a segunda opção, quando o paciente, por problemas de aceitação, não consegue usar ?2-agonista por via inalatória.

2 - Beta-agonista de ação prolongada

Os ?-agonistas de ação prolongada não são medicações de escolha para o tratamento de crise, portanto, não são indicados como medicação de demanda. São indicados, devido à sua ação prolongada (duração da ação por cerca de 12 horas após a inalação), como medicação de auxílio no controle de longo termo de asma, principalmente a asma de manifestação noturna, ou asma induzida por exercícios físicos. O seu representante, já disponível no nosso mercado é salmeterol (nome comercial conhecido como serevent®).

3 - Metil-xantinas

In vitro, a teofilina, metil-xantina mais utilizada entre nós, confere uma broncodilatação leve a moderada. O seu mecanismo de ação não está bem esclarecido, mas recentes pesquisas sugerem que concentrações séricas baixas de teofilina têm ação anti-inflamatória, embora discreta. Atualmente, as metil-xantinas de ação prolongada são usadas como uma alternativa, embora não de primeira escolha, para controle de longo termo de asma. Devido às possíveis complicações em seu uso prolongado, (arritmias e vômitos, entre outros), o seu uso precisa ser criterioso.

4 - Anticolinérgicos

A inervação parassimpática confere tônus à musculatura lisa brônquica, portanto, durante uma contratura da musculatura lisa, situação esta presente em crises asmáticas, torna-se importante o bloqueio de sua ação para que haja relaxamento dessa musculatura. O seu representante mais conhecido entre nós é o brometo de ipatrópio (nome comercial atrovent®), administrado por via inalatória, pode ser usado em crises juntamente com ?2-agonista.

Anti-inflamatórios

1 - Corticosteróide

Conforme visto anteriormente, o processo inflamatório desempenha a parte central na fisiopatologia da asma. Portanto, uma terapêutica eficiente não pode deixar de considerar o uso de corticosteróide, considerado um dos anti-inflamatórios mais potentes. O uso correto de corticóides pode melhorar a prova de função pulmonar, diminuir a gravidade de sintomas, diminuir a hiperresponsividade brônquica, prevenir exacerbações e reduzir a mortalidade de asma. Do ponto de vista de fisiopatologia, o corticóide pode suprimir a formação de citoquinas, migração de eosinófilos para as vias aéreas e a liberação de outros mediadores inflamatórios.

a) Corticóide inalatório

Indica-se o seu uso para o tratamento de longo termo, com finalidade de prevenir as crises e reverter o processo inflamatório. A vantagem do uso inalatório é a baixa incidência de possíveis efeitos colaterais sistêmicos, como hiperglicemia e osteoporose. Entretanto, em altas doses, os efeitos colaterais sistêmicos podem ocorrer. Outros problemas são tosse, disfonia e candidíase oral. Para esta última, é mandatório recomendar escovação de dentes após o uso de corticóide inalatório e o uso de espaçador (aerocâmara).

Os mais conhecidos representantes de corticóide inalatório no nosso mercado são: beclometasona (beclosol®, clenil forte®) e budesonide (busonid®). A dose pode variar de 500?g a 2mg/dia.

Para o manejo adequado da asma, indica-se o uso de corticóide inalatório para os pacientes com asma persistente moderada e grave. É possível medicar da mesma maneira os pacientes com asma leve permanente.

b) Corticóide sistêmico

O uso de corticóide sistêmico oral tem a vantagem de atingir o nível terapêutico rapidamente para reversão de crises asmáticas ou em situação de exacerbação. A dose utilizada pode variar, mas normalmente toma-se como base a dosagem de prednisona, podendo chegar a até 1mg/Kg. As desvantagens são os efeitos colaterais sistêmicos, que podem ocorrer mesmo com poucos dias de uso. Quando o paciente apresenta doenças como infecção por herpes vírus, tuberculose, úlcera péptica, hipertensão e verminose intestinal, o corticóide sistêmico oral pode exacerbar as condições mórbidas pré-existentes. O representante mais conhecido entre nós é prednisona (meticorten®), também havendo a metilprednisolona e prednisolona.

2 - Cromoglicato de Sódio e Nedocromil

Esses dois medicamentos têm propriedades distintas, mas acabam tendo o mesmo tipo de ação, levando ao bloqueio dos canais de cloro e estabilização da membrana de mastócito, diminuindo o recrutamento de eosinófilo. Também inibem a resposta precoce e tardia a alérgenos em asmáticos e inibem broncoespasmo induzido por exercícios físicos. Esses medicamentos servem para o tratamento de longo termo. O cromoglicato de sódio e o nedocromil disponíveis são mais conhecidos são o intal®, e o tilade®, respectivamente. Alguns trabalhos mostram que nedocromil tem mais eficácia na substituição de corticóide inalatório, mas este dado é controverso.

Modificadores de Leucotrienos

Leucotrienos são mediadores liberados por mastócitos, eosinófilos e basófilos e são broncoconstrictores potentes, levando ao aumento de permeabilidade vascular, secreção de muco, além de propiciar que outros mediadores atraiam outras células inflamatórias para as vias aéreas de pacientes asmáticos.

A proposta de se utilizar os modificadores de leucotrienos ou os anti-leucotrienos é diminuir a necessidade de se usar ?2-agonista e, se possível, substituir o uso de corticóide inalatório, principalmente em pacientes com asma leve persistente. Após alguns ensaios clínicos multicêntricos, não se conseguiu estabelecer que o anti-leucotrieno realmente substitui com eficácia o corticosteróide, além da possível associação do o uso de anti-leucotrienos ao aumento de incidência de vasculite de Churg-Strauss. O outro grande problema é o custo da medicação, às vezes até 3 vezes mais cara do que o corticóide inalatório.

Os anti-leucotrienos disponíveis no nosso meio são zafirlukast (accolate®) e montelukast (singulair®).

Outros estudos ainda precisam ser feitos para se estabelecer se há vantagens indubitáveis no uso de anti-leucotrienos sobre o corticóide.

Agradecimentos

Agradecimentos à bióloga Edna Aparecida Leick Maldonado, pela revisão de texto e de bibliografia.

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Endereço para correspondência: Dr. Chin An Lin - Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - Disciplina de Clínica Geral - São Paulo - SP - CEP 04030-000.

1- Médico Assistente-Doutor da Clínica Geral HCFMUSP.
2- Médica Assistente - Doutora da Clínica Geral HCFMUSP.
3- Médica Assistente - Doutora e Docente da Disciplina da Clínica Geral HCFMUSP.