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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Atualizaes em asma brnquica
UP-TO-DATE IN ASTHMA
Author(s):
1Chin An Lin, 2Iolanda de Ftima Lopes Calvo Tibrio, 3Maria do Patrocnio Nunes Warth
Palavras-chave:
ASPECTOS GERAIS

No final do sculo passado, William Osler (1899) apud BARNES et al. (1988) descreveu muitos dos aspectos patolgicos da asma brnquica, como o edema da mucosa e a presena de uma bronquiolite exsudativa. Em 1920, a asma era definida como "uma doena caracterizada por dificuldade para respirar devido a um espasmo brnquico recorrente, acompanhado de sibilos, tosse e expectorao". Desde ento, o conceito de asma tem sido discutido e modificado (Sears, 1993). Em 1997, o workshop do International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma do NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) definiu asma como sendo "uma doena inflamatria crnica de vias areas, na qual vrias clulas tm um papel fundamental tais como os eosinfilos, mastcitos e linfcitos T". Em indivduos susceptveis, esta inflamao causa episdios recorrentes de dispnia, chiado e tosse, principalmente noite ou no incio da manh. Estes sintomas esto asssociados obstruo brnquica que , ao menos, parcialmente reversvel espontaneamente ou com tratamento. O processo inflamatrio est associado hiperresponsividade brnquica a uma variedade de estmulos.

Acredita-se que a prevalncia de asma esteja em torno de 7,2% da populao mundial. Pelo menos 40.000 mortes por ano so atribudas asma. Esta prevalncia diferentenas diversas regies do mundo, variando de 30% na Austrlia, 35% nas Ilhas Carolinas at 0,7% no Japo e 0,1% entre os esquims. A prevalncia de asma desde a dcada de 1980 vem aumentando gradativamente, fato notado em vrias regies do mundo (Keeley & NEILL, 1991). Esta constatao gerou vrias dvidas quanto aos seus possveis determinantes. Isto poderia estar relacionado a um maior nmero de diagnsticos decorrente de definies mais precisas, a um maior conhecimento da patogenia ou at mesmo pelo menor estigma associado doena.

Apesar das evidncias de hereditariedade associadas asma e atopia, existe um importante fator ambiental determinando o aparecimento, assim como a gravidade dos quadros asmticos (Burney, 1993). As populaes rurais tm uma prevalncia de asma significativamente menor, mas esta prevalncia aumenta rapidamente quando estas populaes se deslocam para regies urbanas (Marsh et al., 1981). Cabe ressaltar que a poluio atmosfrica no o nico fator envolvido e esta diferena pode apenas estar refletindo um aumento na incidncia de atopia devido exposio a outros alrgenos, fato que parece ocorrer principalmente nos momentos de inverso trmica (WichmanN et al., 1989). O fumo est associado hiperresponsividade brnquica e funo pulmonar basal, principalmente em faixas etrias maiores (Burney et al., 1987).

FISIOPATOLOGIA

O processo de sensibilizao provavelmente representa a primeira etapa para o desenvolvimento do quadro asmtico. As clulas dendrticas presentes na mucosa brnquica atuam como apresentadoras de antgenos. Sua interao com linfcitos T auxiliadores faz com que estas clulas estimulem a produo de imunoglobulinas (IgE) por linfcitos B. Os anticorpos liberados na circulao se ligam a receptores de alta afinidade presentes em mastcitos. Aps outro contato com agentes desencadeantes, os pacientes asmticos desenvolvem um quadro que se instala em poucos minutos, caracterizado fundamentalmente por obstruo de vias areas. Este quadro atinge sua intensidade mxima em 10 a 20 minutos e termina em torno de 1 a 2 horas. denominado reao imediata e ocorre em cerca da metade dos pacientes asmticos e na maioria dos modelos experimentais. Dentre os desencadeantes no imunolgicos, podemos citar o contato com estmulos ambientais como o frio, exerccio fsico, poluio, solues hipotnicas ou hipertnicas, hiperventilao, infeces virais, infeces bacterianas ou mesmo fatores emocionais.

O principal fator responsvel pela obstruo de vias areas nesta fase a contrao da musculatura lisa brnquica. Embora os mastcitos liberem histamina e prostaglandina (PG) D2, os leucotrienos parecem ser os principais mediadores responsveis pelas alteraes encontradas nesta fase (Holgate et al., 1988; Harris et al., 1995).

A reao asmtica tardia em humanos pode ser definida, por conveno, como uma reduo de 20% no VEF1 (volume expiratrio forado no 1 segundo), 3 a 12 horas aps uma inalao padronizada de antgeno, que causou uma resposta aguda equivalente a 20% de queda do VEF1. Normalmente, esta reao costuma resolver-se em torno de 24 horas. A partir desta definio, a reao tardia ocorre em torno de 50% dos pacientes asmticos (Durham et al., 1984). Acredita-se que, apesar de teraputica especfica, alguns pacientes mantenham um quadro residual de obstruo de vias areas, muitas vezes s detectado por testes de funo pulmonar especficos.

Esta segunda fase caracterizada, sob o ponto de vista patolgico, pela presena de inflamao de vias areas. Trabalhos que estudaram bipsias brnquicas de pacientes asmticos concluram que o processo inflamatrio era composto de eosinfilos, mastcitos e linfcitos principalmente do subtipo CD4+. Os primeiros trabalhos observaram estas alteraes em pacientes asmticos graves que faleceram durante uma crise da doena, assim como em pacientes com asma leve ou moderada (Azzawi et al., 1990; Corrigan & KAY, 1991). Recentemente Laitinen et al. (1993) demonstraram a presena deste tipo de processo inflamatrio em pacientes com diagnstico recente, antes do incio do tratamento, intensificando a idia de que a inflamao de vias areas desempenha um papel fundamental na fisiopatogenia da asma brnquica.

QUADRO CLNICO

Histria

Durante uma crise asmtica, a queixa mais comum do paciente dispnia. Muitas vezes, dependendo da gravidade do quadro, a dispnia no importante, o paciente relata apenas uma respirao mais curta. No existe uma correlao exata entre a dispnia e o quadro real de obstruo de vias areas; a sensao de desconforto tem uma relao mais prxima com o tempo de instalao, isto , se a crise mais aguda ou no. Os pacientes com instalao mais recente da crise tendem a sentir mais desconforto.

Entre as queixas, a tosse pode estar presente em muitos casos. Inicialmente, a tosse pode ser seca e posteriormente, com o aumento da secreo mucosa, tende a ser produtiva, podendo ser a secreo de carter mucoso ou mucopurulento.

Muitas vezes, por ser mais intenso, o paciente pode se queixar de sibilo, normalmente referido como "chiadeira". Uma ansiedade de grau variado pode ser notada em pacientes durante a crise. Freqentemente, o paciente no se queixa de sibilos, mas os sintomas podem simplesmente ser tosse, rouquido e dificuldade para conciliar o sono noite.

Crises provocadas por exerccio fsicos so sugestivas de asma induzida por exerccios, e em pocas mais frias a mudana rpida de temperatura ambiente pode desencadear crise.

Exame Fsico

Paciente em crise asmtica pode apresentar uma freqncia respiratria rpida, geralmente entre 20 a 40 incurses respiratrias por minuto. A taquicardia muitas vezes est presente.

O pulso paradoxal pode estar presente em casos mais graves, caracterizando-se por diferena de presso sistlica e diastlica medidas entre a inspirao profunda sustentada por alguns segundos e aquela medida em condies normais. A diferena tem de ser pelo menos de 20 mmHg.

O achado de exame fsico mais comum, e talvez mais importante, o sibilo. Muitas vezes, nota-se a presena de ronco, devido ao aumento de secreo.

Em casos de gravidade maior, a cianose e a sudorese podem estar presentes. Em crise asmtica grave, a ausncia de sibilos no traduz uma melhora do quadro clnico, pelo contrrio, denota uma obstruo grave em que no h fluxo de ar nas vias areas. Torpor e rebaixamento de conscincia so sinais de extrema gravidade, denunciando um quadro de falncia respiratria.

Achados Laboratoriais

Propositadamente, esse artigo mostra apenas dados sucintos referentes ao exame fsico e achados laboratoriais, sem aprofundamento nas suas discusses. O objetivo fornecer aos leitores que no atuam em rea clnica, condies para reconhecer um quadro de crise asmtica e poder tratar os casos mais simples e encaminhar os mais complicados.

Prova de Funo Pulmonar

Durante uma crise asmtica, h queda nos valores da capacidade vital forada:

- CVF (inspirao profunda seguida de expirao profunda, cujo valor normal acima de 80% do valor predito), volume expiratrio forado do primeiro segundo;

VEF1 ( volume do ar expirado foradamente no primeiro segundo, cujo valor normal acima de 80% do valor predito), fluxo expiratrio mdio mximo, tambm conhecido como fluxo expiratrio forado da poro 25 a 75%

- FEF 25-75% (cujo valor normal acima de 60%) e ndice de Tiffenau (obtido da relao VEF1/ CVF, valor normal acima de 85% do valor predito).

Durante a crise muitas vezes difcil realizar a prova de funo pulmonar, dada a situao de dispnia. Se tivermos condies de solicitar o pico do fluxo expiratrio mximo, tambm conhecido como peak flow (com valores abaixo de 80% do predito), poderemos ter uma idia bastante razovel da situao de obstruo brnquica em que se encontra o paciente.

Gasometria Arterial

A gasometria arterial no um exame de rotina para os pacientes asmticos, mesmo estando em crise. recomendvel somente para os pacientes que comeam a apresentar um quadro clnico onde a hipxia grave suspeitada. Neste caso, a PaO2 pode apresentar uma queda, com queda nos valores de PaCO2, com pH tendendo para normal ou discretamente alcaltico, devido ao grande esforo do paciente para respirar, provocando hiperventilao, levando queda de PaCO2. Caso o paciente no receba tratamento adequado, pode apresentar piora da funo respiratria. Nesta situao, a gasometria pode apresentar, alm de uma PaO2 baixa, um aumento da PaCO2, denotando uma fadiga na musculatura respiratria, indicando uma gravidade importante. Nesta situao, h um certo consumo de bicarbonato e o pH tende a uma queda, justificando uma acidose respiratria.

Outros Exames de Laboratrio

No hemograma, o achado mais comum pode ser eosinofilia. Muitas vezes o paciente tambm apresenta IgE srica aumentada.

Radiografia de Trax

Na grande maioria dos pacientes asmticos, a radiografia de trax normal. Em casos mais graves e principalmente durante a crise, hiperinsulflao pulmonar pode ocorrer. Em casos de complicao, pode acontecer pneumotrax.

Tratamento Ambulatorial No Medicamentoso

Medidas que visam identificar e retirar os possveis alrgenos no ambiente de trabalho e domiciliar do paciente devem ser adotadas. Estmulo a exerccios fsicos como a natao deve ser feito. O paciente asmtico deve ser instrudo a adotar uma rotina em que ele passe a compreender a sua doena e seja tambm ativo no seu controle, tendo ntima cooperao com o seu mdico, de modo a formar uma parceria.

Tratamento Medicamentoso

A Organizao Mundial de Sade da ONU e Institute of Heart, Lung and Blood do National Institute of Health dos Estados Unidos da Amrica elaboraram uma tabela de classificao para a asma, til para orientar o tratamento medicamentoso.

Classificao de Gravidade Clnica da asma, segundo GINA (Global Instrutives of Asthma):

1 - Asma Intermitente

sintomas diurnos intermitentes (menos de uma vez por semana)

crises breves (poucas horas)

sintomas noturnos espordicos (menos de duas vezes ao ms)

funo pulmonar normal entre as crises (VEF1?? 80% do predito; variabilidade inferior a 20%).

2 - Persistente Leve

sintomas mais freqentes que uma vez por semana, e nas menos freqentes que uma vez por dia

crises desencadeadas por exerccios e durante o sono

sintomas noturnos superiores a duas vezes por ms

funo pulmonar mais sujeita a variaes circadianas (VEF1 ? 80% do predito, variabilidade entre 20 a 30%).

3 - Persistente Moderada

sintomas dirios

crises desencadeadas por atividade fsica e durante o sono

sintomas noturnos superiores a uma vez por semana

uso dirio de broncodilatadores ?2 agonistas de curta durao (ao rpida)

funo pulmonar comprometida (VEF1 entre 60% e 80% do predito, variao maior que 30%).

4 - Persistente Grave

sintomas contnuos

crises diurnas e noturnas freqentes

atividade fsica limitada pelos sintomas da asma.

O tratamento medicamentoso da asma inicia-se com ?2-agonista de curta ao em pacientes com asma intermitente. Acrescenta-se o corticide inalatrio a partir da asma persistente leve e introduz-se o corticide sistmico oral quando se quer atingir rapidamente o efeito teraputico desejado. Os outros medicamentos devem ser adotados medida que o mdico deseja atingir um tratamento de longo termo, visando a abolio dos sintomas.

Broncodilatadores

1 - Beta-agonistas de ao rpida

Proporcionam um alvio rpido da obstruo brnquica (incio da ao em trinta minutos). O mecanismo de ao baseia-se no estmulo dos receptores??, aumentando AMP cclico, produzindo um antagonismo funcional contra broncoconstrico. So utilizados para o tratamento em crise, principalmente. Podem tambm ser usados por aqueles pacientes que tm asma induzida por exerccios fsicos, evitando crises durante a prtica esportiva.

Normalmente os ?-agonistas de ao rpida servem como medicao de demanda, isto , usa-se quando necessrio e, no perodo entre crises, o seu uso no indicado. Os disponveis no mercado so geralmente ?2 seletivos, que na teoria no provocam efeitos colaterais dos receptores ?1, como por exemplo, tremores de extremidades e taquicardia. Os mais conhecidos no nosso meio so salbutamol (aerolin, por exemplo), fenoterol (berotec, por exemplo) e terbutalina (brycanil, por exemplo). A melhor opo de administrar ?2-agonista a via inalatria, seja por "spray", seja por inalao junto com soluo fisiolgica. Devemos considerar a via oral como a segunda opo, quando o paciente, por problemas de aceitao, no consegue usar ?2-agonista por via inalatria.

2 - Beta-agonista de ao prolongada

Os ?-agonistas de ao prolongada no so medicaes de escolha para o tratamento de crise, portanto, no so indicados como medicao de demanda. So indicados, devido sua ao prolongada (durao da ao por cerca de 12 horas aps a inalao), como medicao de auxlio no controle de longo termo de asma, principalmente a asma de manifestao noturna, ou asma induzida por exerccios fsicos. O seu representante, j disponvel no nosso mercado salmeterol (nome comercial conhecido como serevent).

3 - Metil-xantinas

In vitro, a teofilina, metil-xantina mais utilizada entre ns, confere uma broncodilatao leve a moderada. O seu mecanismo de ao no est bem esclarecido, mas recentes pesquisas sugerem que concentraes sricas baixas de teofilina tm ao anti-inflamatria, embora discreta. Atualmente, as metil-xantinas de ao prolongada so usadas como uma alternativa, embora no de primeira escolha, para controle de longo termo de asma. Devido s possveis complicaes em seu uso prolongado, (arritmias e vmitos, entre outros), o seu uso precisa ser criterioso.

4 - Anticolinrgicos

A inervao parassimptica confere tnus musculatura lisa brnquica, portanto, durante uma contratura da musculatura lisa, situao esta presente em crises asmticas, torna-se importante o bloqueio de sua ao para que haja relaxamento dessa musculatura. O seu representante mais conhecido entre ns o brometo de ipatrpio (nome comercial atrovent), administrado por via inalatria, pode ser usado em crises juntamente com ?2-agonista.

Anti-inflamatrios

1 - Corticosteride

Conforme visto anteriormente, o processo inflamatrio desempenha a parte central na fisiopatologia da asma. Portanto, uma teraputica eficiente no pode deixar de considerar o uso de corticosteride, considerado um dos anti-inflamatrios mais potentes. O uso correto de corticides pode melhorar a prova de funo pulmonar, diminuir a gravidade de sintomas, diminuir a hiperresponsividade brnquica, prevenir exacerbaes e reduzir a mortalidade de asma. Do ponto de vista de fisiopatologia, o corticide pode suprimir a formao de citoquinas, migrao de eosinfilos para as vias areas e a liberao de outros mediadores inflamatrios.

a) Corticide inalatrio

Indica-se o seu uso para o tratamento de longo termo, com finalidade de prevenir as crises e reverter o processo inflamatrio. A vantagem do uso inalatrio a baixa incidncia de possveis efeitos colaterais sistmicos, como hiperglicemia e osteoporose. Entretanto, em altas doses, os efeitos colaterais sistmicos podem ocorrer. Outros problemas so tosse, disfonia e candidase oral. Para esta ltima, mandatrio recomendar escovao de dentes aps o uso de corticide inalatrio e o uso de espaador (aerocmara).

Os mais conhecidos representantes de corticide inalatrio no nosso mercado so: beclometasona (beclosol, clenil forte) e budesonide (busonid). A dose pode variar de 500?g a 2mg/dia.

Para o manejo adequado da asma, indica-se o uso de corticide inalatrio para os pacientes com asma persistente moderada e grave. possvel medicar da mesma maneira os pacientes com asma leve permanente.

b) Corticide sistmico

O uso de corticide sistmico oral tem a vantagem de atingir o nvel teraputico rapidamente para reverso de crises asmticas ou em situao de exacerbao. A dose utilizada pode variar, mas normalmente toma-se como base a dosagem de prednisona, podendo chegar a at 1mg/Kg. As desvantagens so os efeitos colaterais sistmicos, que podem ocorrer mesmo com poucos dias de uso. Quando o paciente apresenta doenas como infeco por herpes vrus, tuberculose, lcera pptica, hipertenso e verminose intestinal, o corticide sistmico oral pode exacerbar as condies mrbidas pr-existentes. O representante mais conhecido entre ns prednisona (meticorten), tambm havendo a metilprednisolona e prednisolona.

2 - Cromoglicato de Sdio e Nedocromil

Esses dois medicamentos tm propriedades distintas, mas acabam tendo o mesmo tipo de ao, levando ao bloqueio dos canais de cloro e estabilizao da membrana de mastcito, diminuindo o recrutamento de eosinfilo. Tambm inibem a resposta precoce e tardia a alrgenos em asmticos e inibem broncoespasmo induzido por exerccios fsicos. Esses medicamentos servem para o tratamento de longo termo. O cromoglicato de sdio e o nedocromil disponveis so mais conhecidos so o intal, e o tilade, respectivamente. Alguns trabalhos mostram que nedocromil tem mais eficcia na substituio de corticide inalatrio, mas este dado controverso.

Modificadores de Leucotrienos

Leucotrienos so mediadores liberados por mastcitos, eosinfilos e basfilos e so broncoconstrictores potentes, levando ao aumento de permeabilidade vascular, secreo de muco, alm de propiciar que outros mediadores atraiam outras clulas inflamatrias para as vias areas de pacientes asmticos.

A proposta de se utilizar os modificadores de leucotrienos ou os anti-leucotrienos diminuir a necessidade de se usar ?2-agonista e, se possvel, substituir o uso de corticide inalatrio, principalmente em pacientes com asma leve persistente. Aps alguns ensaios clnicos multicntricos, no se conseguiu estabelecer que o anti-leucotrieno realmente substitui com eficcia o corticosteride, alm da possvel associao do o uso de anti-leucotrienos ao aumento de incidncia de vasculite de Churg-Strauss. O outro grande problema o custo da medicao, s vezes at 3 vezes mais cara do que o corticide inalatrio.

Os anti-leucotrienos disponveis no nosso meio so zafirlukast (accolate) e montelukast (singulair).

Outros estudos ainda precisam ser feitos para se estabelecer se h vantagens indubitveis no uso de anti-leucotrienos sobre o corticide.

Agradecimentos

Agradecimentos biloga Edna Aparecida Leick Maldonado, pela reviso de texto e de bibliografia.

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Endereo para correspondncia: Dr. Chin An Lin - Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - Disciplina de Clnica Geral - So Paulo - SP - CEP 04030-000.

1- Mdico Assistente-Doutor da Clnica Geral HCFMUSP.
2- Mdica Assistente - Doutora da Clnica Geral HCFMUSP.
3- Mdica Assistente - Doutora e Docente da Disciplina da Clnica Geral HCFMUSP.
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