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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Estudo Comparativo entre Achados Radiolgicos e Cirrgicos na Otite Mdia Crnica
Comparative Study Between Radiological and Surgical Findings of Chronic Otitis Media
Author(s):
Anelise Abrahao Salge Prata1, Marcos Luiz Antunes2, Carlos Eduardo Cesario de Abreu3, Ricardo Frazatto3, Bruno Thieme Lima4.
Palavras-chave:
tomografia, osso temporal, otite mdia supurativa, colesteatoma.
Resumo:

Introduo: A otite mdia crnica (OMC) uma doena prevalente, e trata-se da causa mais frequente de indicao de mastoidectomia. Muitos estudos tm avaliado a utilizao da tomografia (TC) de ossos temporais na avaliao pr-operatria da OMC e sua indicao no pr-operatrio ainda permanece controversa nos dias atuais. Objetivo: Avaliar a sensibilidade dos achados clnicos e radiolgicos de OMC de acordo com os resultados cirrgicos intra-operatrios e achados histopatolgicos. Mtodo: Estudo retrospectivo transversal atravs de coleta de dados de pronturios de pacientes com OMC submetidos a mastoidectomia no perodo de 2007 a 2008 em nosso servio. Resultados: Em um total de 82 orelhas, 40,24% apresentavam colesteatoma. A TC apresentou 72,73% de sensibilidade na identificao do colesteatoma, 56,67% na identificao de alteraes da cadeia ossicular e 100% na de eroso do canal semicircular lateral. Concluso: Os achados clnicos e radiolgicos mostraram boa sensibilidade com os achados intra-operatrios com relao presena de colesteatoma, grandes alteraes da cadeia ossicular e eroso do canal semicircular lateral. J para alteraes menores da cadeia ossicular, do canal do nervo facial e do tegmem timpnico apresentaram baixa sensibilidade.

INTRODUO

A otite mdia crnica ainda uma doena prevalente em nosso meio. Os casos definidos como otite mdia crnica supurativa colesteatomatosa (OMCC) ou no colesteatomatosa (OMCNC), no respondem ao tratamento clnico, sendo as causas mais frequentes de indicao de mastoidectomia. A otite mdia crnica definida como um processo inflamatrio, infeccioso ou no, focal ou generalizado na orelha mdia. Na OMCNC ocorrem alteraes irreversveis no epitlio da orelha mdia, manifestando-se com otorreia crnica e perfurao da membrana timpnica, sendo necessrio tratamento cirrgico para o controle da doena.

A OMCC definida como a presena de epitlio escamoso estratificado queratinizado em qualquer local da orelha mdia, podendo ser adquirido e mais raramente congnito. Os colesteatomas tm caractersticas de crescimento, migrao e eroso ssea sendo, portanto, localmente destrutivos e o nico tratamento sua completa remoo cirrgica, j que at o momento no h nenhum tratamento clnico eficaz para a erradicao da doena (1,2,3).

Diversos exames j foram utilizados na avaliao da OMC, desde o RX, politomografia, tomografia computadorizada tridimensional e ressonncia magntica, porm a tomografia computadorizada de alta resoluo o exame mais utilizado, devido s informaes anatmicas que este exame proporciona1 (4).

A tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais demonstra com grande acurcia a presena de tecido anormal na orelha mdia, mas no pode definir se este tecido com densidade de partes moles representa ou no a presena de um colesteatoma. Porm quando est associado eroso ssea de algumas estruturas como a cadeia ossicular (Figura 1), tegmem timpnico (Figura 2), o labirinto sseo (Figura 3) e muro lateral do atico (Figura 1), entre outros, fortemente indicativo de colesteatoma (5). A literatura mostra sensibilidade variando de 70 (4) a 96% (6,7) na identificao do colesteatoma nesses casos. A TC tambm de grande importncia na demonstrao da anatomia da orelha mdia e de possveis complicaes como fistulas do canal semicircular lateral e deiscncia do tegmem ou canal do nervo facial. A utilizao da TC na avaliao pr-operatria do paciente com otite mdia crnica ainda controversa nos dias atuais. Alguns otologistas a utilizam rotineiramente com o objetivo de avaliar a extenso da doena, programar a tcnica cirrgica a ser empregada e identificar potencias situaes de risco de complicaes (8,9). Outros reservam a sua realizao em casos de suspeita de complicao, recorrncia ou dvida diagnstica, baseando a indicao cirrgica apenas no quadro clnico apresentado (5,10). Esse estudo tem por objetivo correlacionar os achados clnicos e radiolgicos de pacientes com otite mdia crnica supurativa com os achados cirrgicos e histopatolgicos, bem como se houve concordncia da indicao cirrgica com a tcnica realizada.


MTODO

Estudo retrospectivo atravs de anlise de pronturio de todos os pacientes com diagnstico de otite mdia crnica submetidos cirurgia de mastoidectomia, entre o perodo de fevereiro de 2007 a setembro de 2008 em nosso servio.

Incluiu-se pacientes com diagnstico de otite mdia crnica diagnosticada baseada no quadro clnico de otorreia purulenta crnica, sem melhora com o tratamento clnico adequado e que apresentavam perfurao da membrana timpnica, plipo em meato mdio, bolsa de retrao ou colesteatoma visvel a otoscopia. E todos os pacientes apresentavam descritos no pronturio laudo da TC de ossos temporais previa a cirurgia.

Foram excludos pacientes submetidos cirurgia previamente (reviso de mastoidectomia), bem como os que no apresentavam estas descries no pronturio.

Os dados coletados foram divididos em trs grupos: em mastoidectomia fechada com timpanoplastia (com ou sem reconstruo da cadeia), mastoidectomia aberta (com ou sem reconstruo) e mastoidectomia subcortical (com ou sem reconstruo).

Foi realizada comparao entre a suspeita clnica, de acordo com os achados descritos da otoscopia, e tomogrfica de colesteatoma com os achados cirrgicos e histopatolgicos. A avaliao tomogrfica foi considerada indicativa de colesteatoma quando apresentava tecido com densidade de partes moles em orelha mdia associada eroso ssea. Foi analisada tambm a presena de alteraes da cadeia ossicular (eroso, disjuno, fuso ou deslocamento), eroso do tegmem timpnico, do canal semicircular lateral e do canal do nervo facial. Para correlacionar os achados da TC em relao presena desses achados foi calculada a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e valor preditivo negativo, individualmente, para todos os critrios avaliados. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio sob o protocolo CEP 2007/08.


RESULTADOS

Obteve-se oitenta e quatro pacientes no perodo dos quais seis foram excludos por j terem sido submetidos cirurgia previa de reviso de mastoidectomia, e vinte apresentavam dados incompletos referentes TC, no sendo possvel sua incluso na correlao dos achados tomogrficos com achados intraoperatrios, porm foram analisados quanto aos outros dados.

Quanto ao sexo, quarenta e dois (53,8%) pacientes eram do sexo feminino e trinta e seis (46,2%) do sexo masculino. A idade mdia dos pacientes era de 33,9 anos, variando de trs a sessenta e seis anos de idade. Trinta e trs (42,3%) pacientes apresentavam acometimento da orelha direita, vinte e cinco (32,5%) esquerda e vinte (20%) bilateral. Quatro (5,13%) pacientes apresentavam doena bilateral, e foram submetidos cirurgia em ambas orelhas nesse perodo, totalizando oitenta e duas orelhas analisadas.

Destas orelhas, trinta e trs (40,24%) apresentavam colesteatoma, sendo que em trs (3,65%) casos no foi visualizado colesteatoma no intraoperatrio, porm foi observado na anlise histopatolgica e em um caso de colesteatoma visualizado no intraoperatrio no houve confirmao na anlise histopatolgica.

Em relao ao quadro clnico, cinquenta e duas (63,41%) orelhas apresentavam otorreia intermitente, vinte e sete (32,92%) apresentavam otorreia contnua e trs (3,65%) no apresentavam otorreia (apenas hipoacusia). O tempo mdia de evoluo da doena era de treze anos variando de dois meses a cinquenta anos. A presena de perfurao central da membrana timpnica (MT), perfurao marginal da MT, bolsa de retrao da MT , plipo no meato acstico externo e debris lamelares esbranquiados sugestivos de colesteatoma, encontram-se correlacionados com a confirmao de colesteatoma na Tabela 1. Em quatro pacientes no foi possvel adequada visualizao da MT no pr-operatrio devido secreo purulenta abundante e processo inflamatrio. Alguns pacientes apresentavam alteraes associadas sendo utilizada a pior alterao para a correlao com o achado de colesteatoma.

Analisou-se 58 pronturios, totalizando sessenta e duas orelhas para correlao entre os achados de colesteatoma tomogrficos e intraoperatrios. A Tabela 2 mostra os resultados encontrados. Para o achado de colesteatoma a TC apresentou 72,73% de sensibilidade e 82,5% de especificidade na identificao do colesteatoma. O valor preditivo positivo foi de 69,56% e o valor preditivo negativo de 84,62%.

Os achados de alteraes de cadeia ossicular correlacionados com a suspeita das mesmas na TC encontram-se na Tabela 3. A alterao mais frequente encontrada foi eroso do ramo longo da bigorna, presente em vinte e dois casos (26,83%), ocorrendo de forma isolada em quatorze casos e associada a outras alteraes em oito casos. A TC apresentou sensibilidade de 56,67% e especificidade de 84,37% na identificao de alteraes da cadeia ossicular. O valor preditivo positivo foi de 77,27% e valor preditivo negativo foi de 67,5%.

A Tabela 4 mostra os resultados da presena de eroso do tegmem timpnico. A sensibilidade no pode ser avaliada, pois no ocorreu nenhum caso de eroso do tegmem. A especificidade do exame foi de 91, 93% e o valor preditivo negativo de 100%.

A Tabela 5 mostra os resultados da presena de eroso do canal semicircular lateral (CSL). A TC apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 96,67% na identificao de eroso do canal semicircular lateral. O valor preditivo positivo foi de 50% e valor preditivo negativo de 100%.

A Tabela 6 apresenta os resultados da presena de deiscncia do canal do nervo facial (CNF). Em nossa casustica sete pacientes apresentavam deiscncia do canal do nervo facial em sua poro timpnica e nenhum caso foi identificado previamente na TC. O nico caso suspeito no apresentava alteraes no intraoperatrio. A especificidade foi de 98,18% valor preditivo negativo foi de 88,52%.

Foram realizadas cinquenta e seis mastoidectomias fechadas, dezenove abertas e sete subcorticais. A indicao pr-operatria foi alterada em nove casos sendo que: em trs casos estava indicado mastoidectomia fechada, sendo identificado colesteatoma no intraoperatrio optando-se por tcnica aberta; em dois casos estava indicado mastoidectomia aberta por suspeita de colesteatoma que no foi confirmado no intraoperatrio optando-se por tcnica fechada; em dois casos estava indicado mastoidectomia fechada, sem optado por tcnica subcortical, um caso devido bloqueio fibrtico do aditus ad antrum de difcil manipulao e outro devido a presena de colesteatoma restrito a regio atical; em dois casos estava indicada mastoidectomia aberta, sendo optado por tcnica subcortical, um caso devido espao restrito para broqueamento no previsto na avaliao pr operatria e outro devido colesteatoma restrito a regio atical.

A Tabela 7 mostra a relao entre a tcnica cirrgica empregada e a presena de colesteatoma. A mastoidectomia fechada foi empregada em nove casos com colesteatoma. Em seis deles foi optado por essa tcnica, pois foi identificado colesteatoma restrito a regio atical com remoo total no ato cirrgico. Em trs casos o colesteatoma s foi identificado na anlise histopatolgica.

A tcnica subcortical foi indicada previamente em trs casos devido identificao de tegmem baixo com espao restrito para broqueamento pela tcnica habitual.



Figura 1. Eroso do esporo e do martelo.




Figura 2. Eroso do Tegmen.




Figura 3. Eroso do canal lateral, canal do nervo facial e ossificao da cclea.




DISCUSSO

Ns apresentamos uma srie de setenta e oito pacientes com diagnstico de otite mdia crnica supurativa, operados pela primeira vez, em um perodo de um ano e sete meses, denotando ainda uma alta prevalncia dessa doena em nossa populao.

A OMCC estava presente em 40,24% das orelhas analisadas. Esse alto ndice de OMCC pode estar relacionado ao longo tempo de evoluo presente na maioria dos casos, j que a teoria do continuum sugere que as alteraes na orelha mdia ocorrem de forma progressiva, sendo a OMCC sua ltima consequncia (11). Dos trinta e trs casos, trs foram identificados apenas na anlise histopatolgica. Pode ser que o colesteatoma fosse muito pequeno, ou no foi corretamente identificado no intraoperatrio, porm acreditamos que restos epiteliais foram enviados junto com o material inflamatrio e foram erroneamente interpretados como colesteatoma pelo patologista. Porm como no podemos identificar o que ocorreu, optamos por considerar esses casos como OMCC e realizar um acompanhamento mais detalhado desses casos, j que foi empregada mastoidectomia fechada nesses pacientes. Em um caso, o colesteatoma foi visualizado no intraoperatrio, porm no houve confirmao histopatolgica. Isso provavelmente ocorreu por envio de material inadequado ou insuficiente para anlise ou por erro no diagnstico do patologista.

A presena de debris lamelares esbranquiados estava correlacionada em todos os casos com a presena de colesteatoma, porm foi a alterao mais rara, encontrada em apenas 8,5% de todas as orelhas analisadas. Como essa alterao clssica raramente foi encontrada em nosso estudo, acreditamos na importncia da correlao clnica (histria clnica) e radiolgica na avaliao da presena do colesteatoma (12,13).

A literatura mostra uma sensibilidade para a TC variando de 70 a 96,88% (mdia de 85%) (10,12,18). Em nosso estudo, a sensibilidade da TC na deteco do colesteatoma foi de 72,73%.

A TC apresentou sensibilidade de 56,67% na deteco de alteraes na cadeia ossicular. As alteraes encontradas foram: deslocamento medial da cadeia, fuso e enrijecimento da cadeia e eroso. A alterao mais comum foi eroso do ramo longo da bigorna, o que compatvel com os achados da literatura (10,14,15,16,17,18,19).

A sensibilidade foi varivel, de acordo com as alteraes, variando de 50% na identificao de eroso isolada da bigorna a 100% quando havia eroso dos trs ossculos. O caso que apresentava eroso isolada do martelo apresentava eroso parcial da cabea do martelo e dificilmente poderia ser visualizada na TC. A literatura apresenta resultados similares, com sensibilidade variando de 50 a 100% (6,8,10,12,14,17,18).

Observa- se que eroses associadas so mais facilmente identificadas e que as eroses isoladas, principalmente as do estribo, so mais difceis de se identificar (6,10,12,18). Em nosso estudo apenas um caso apresentou eroso isolada do estribo, porm estava no grupo de pacientes que no tinham dados adequados referentes TC.

Houve suspeita tomogrfica de eroso do tegmem em cinco pacientes, porm nenhum paciente apresentava essa alterao no intraoperatrio. A especificidade foi 91,93%, que similar a descrita na literatura (12,14,18). Os trabalhos mostram que quando h eroso do tegmem h uma alta sensibilidade em sua identificao. Entretanto ocorre um alto nmero de casos falsos positivos (4, 6,8,10,12,14,18). Isso pode ser explicado por artefatos da tcnica da TC, pois como se trata de uma fina lmina ssea e os cortes tomogrficos variam de 0,5 a 2mm, imagens dessa seco so agregadas e podem levar a falsa impresso de deiscncia do tegmem. O mesmo ocorre com outras estruturas, como o canal semicircular lateral e o canal do nervo facial. Alguns autores recomendam a realizao de RM para investigao dos casos suspeitos, pois atravs desse mtodo pode se avaliar com maior acurcia a extenso intracraniana de um colesteatoma ou a presena de meningocele ou meningoencefalocele timpnica (3,5,15).

A eroso do canal semicircular lateral estava presente em dois casos e foi corretamente identificada na TC. Houve dois casos falsos positivos, sendo que o exame apresentou especificidade de 96,67%. A literatura mostra achados semelhantes, sendo que o exame apresenta alta sensibilidade para deteco dessa alterao, variando de 85% a 100%, porm so frequentes casos falsos positivos pelo mesmo motivo descrito acima. Identificamos sete casos de deiscncia do canal do nervo facial em seu segmento timpnico, porm em nenhum caso houve suspeita tomogrfica prvia. Em apenas um caso suspeitou- se dessa alterao, no sendo confirmada no intraoperatrio. Os trabalhos na literatura mostram resultados variveis, desde resultados como o nosso, de nenhum caso identificado, alta sensibilidade de 94,1% (6,7,14,17,18). A maioria dos autores relata uma baixa sensibilidade na deteco de deiscncia do canal do nervo facial e muitos casos falsos positivos. Acreditamos que apesar da baixa sensibilidade descrita na literatura, muitos desses casos poderiam ser identificados na TC, mas os radiologistas no atentaram suficientemente na sua identificao e como os relatos do pronturio so sucintos quantos as alteraes da TC, no podemos inferir se a equipe cirrgica identificou essas alteraes previamente. Como a deiscncia do canal do nervo facial uma alterao frequente, podendo estar presente em at 55% dos ossos temporais normais (4), e a TC apresenta uma baixa sensibilidade na deteco dessa alterao, devemos sempre agir com extremo cuidado na manipulao de reas adjacentes ao nervo facial para evitar leses iatrognicas.

A maioria das cirurgias realizadas foram mastoidectomias fechadas (68,29%), seguida da mastoidectomia aberta (23,17%) e mastoidectomia subcortical (8,54%). Em nosso servio optamos pela realizao de tcnica aberta na maioria dos casos de colesteatoma, porm em seis casos, como foi possvel remoo completa de colesteatoma pequeno e restrito ao aditus, foi empregada tcnica fechada. Como j foi mencionado, trs casos de tcnica fechada em que no foi observado colesteatoma no ato cirrgico, apresentaram analise histopatolgica positiva para colesteatoma. A tcnica subcortical foi empregada em sete casos, sendo indicada previamente em trs deles devido aos achados tomogrficos, e em quatro devido ao achados cirrgicos j referidos. Alteramos nossa indicao cirrgica prvia em apenas 10,97% dos casos. BANERJEE et al (8), tambm correlacionou a avaliao radiolgica prvia na influncia da indicao cirrgica, com resultados semelhantes, mostrando uma boa correlao entre a indicao cirrgica, avaliao da extenso da doena e presena de colesteatoma.

Observou tambm que a TC no apresentava resultados seguros quanto presena de possveis situaes de risco, como a deiscncia do canal do nervo facial, por exemplo. A avaliao radiolgica prvia contribuiu de forma importante na indicao da tcnica a ser empregada, antecipando dificuldades tcnicas, como espao restrito para broqueamento devido uma dura mter da fossa mdia baixa, por exemplo, e prevendo a presena de colesteatoma. Entretanto o exame possui limitaes na avaliao de outras situaes de risco, como deiscncia do canal do nervo facial e canal semicircular lateral e devemos sempre tomar os cuidados habituais mesmo diante de um exame normal.

importante poder antecipar se h presena de colesteatoma e a tcnica a ser empregada, pois podemos selecionar casos de maior urgncia, programar melhor o agendamento cirrgico e informar o paciente de uma maneira mais exata quanto aos procedimentos a serem adotados e o prognstico. Porm, como em cerca de 10% das cirurgias pode haver mudana da conduta, devemos sempre alertar os pacientes quanto a todos os procedimentos e resultados que podem ocorrer.

Continuaremos empregando a avaliao radiolgica de rotina nos casos de otite mdia crnica supurativa pelos motivos citados acima. Entendemos que o exame apresenta limitaes diagnsticas, mas serve como mais um instrumento de avaliao ajudando na programao cirrgica e melhor entendimento da anatomia da orelha mdia de cada paciente.
























CONCLUSO

Observamos em nosso estudo que os achados a otoscopia mostram uma boa correlao com a presena de colesteatoma no intraoperatrio.

A correlao dos achados tomogrficos mostrou boa sensibilidade na deteco da presena de colesteatoma e de eroso do canal semicircular lateral. Apresentou boa sensibilidade na identificao de grandes eroses da cadeia ossicular, mas no na identificao de eroses isoladas. O exame no foi capaz de identificar nenhum caso de deiscncia do canal do nervo facial.

A avaliao clinica e radiolgica foi importante na indicao da tcnica cirrgica a ser empregada, com baixo ndice de alterao na conduta diante dos achados intraoperatrios.


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1 Mdico Residente.
2 Doutor pela UNIFESP. Professor da faculdade de medicina do ABC, Coordenador da residncia de Otorrinolaringologia do Hospital Estadual de Diadema.
3 Mestre em otorrinolaringologia pela UNIFESP. Otorrinolaringologista e Orientador da residncia mdica do Hospital Estadual de Diadema.
4 Otorrinolaringologista pela UNIFESP. Fellowship em Otologia pela UNIFESP.

Instituio: UNIFESP/EPM - Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Anelise Abrahao Salge Prata - Rua Pedro de Toledo, 947 - 2 andar - Vila Clementino - So Paulo / SP - Brasil - CEP 04039-002 - Telefone: (+55 11) 5539-5378 - E-mail: anelise_asp@yahoo.com.br

Artigo recebido em 10 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 10 de dezembro de 2010.
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