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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Soluo - Caractersticas e Possibilidades Fonoterapeuticas
Sobbing - Phonotherapeutic Characteristics and Possibilities
Author(s):
Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso1, Andiara Cristina Furtado Xavier2.
Palavras-chave:
soluo, deglutio, respirao, fonoaudiologia.
Resumo:

Introduo: O soluo um reflexo que ocorre por um espasmo diafragmtico no momento da inspirao com o concomitante fechamento gltico, acompanhado de rudo caracterstico. Na nossa prtica clnica encontramos pacientes que, aps evento clnico neurolgico, passam a apresentar soluos persistentes. Objetivo: Caracterizar o evento soluo, estabelecer sua etiologia e possibilidades teraputicas. Mtodo: Trata-se de uma reviso bibliogrfica de dados publicados nos ltimos 10 anos, tendo como descritores: soluo, soluo e sistema estomatogntico, soluo e tratamento. Comentrios Finais: Com base nos dados da literatura, temos que o soluo pode ocorrer frente aos quadros de patologias neurolgicas, gastrintestinais, torcicas e/ou txico-metablicas. As formas de tratamento encontram-se relacionadas s formas de soluo, que podem ser benigno, por interrupo do ciclo respiratrio, ou persistente, atravs procedimentos mdicos farmacolgicos e/ou cirrgicos, alm do uso da acupuntura. Dependendo da sua frequncia e velocidade, presumimos que o mesmo possa alterar as funes de deglutio, respirao e fala, pois os rgos pneumofonoarticulatrios e os mecanismos responsveis por estas funes alteram-se diante deste evento, ocasionando anormalidades em sua funcionalidade, o que nos remete a uma possvel abordagem teraputica fonoaudiolgica.

INTRODUO

Em nossa ao junto ao leito, por vezes, defrontamo-nos com pacientes que, aps um acidente vascular enceflico, apresentam soluos intermitentes, numa frequncia alta por minuto, dificultando o processo de alimentao.

De acordo com a classificao internacional das doenas - CID 10 (1), o soluo o resultado de um espasmo diafragmtico causado por uma sbita inalao que interrompida por um fechamento espasmdico da glote, produzindo um rudo caracterstico. Este rudo surge quando ocorre fechamento sbito da glote, produzindo vibrao nas pregas vocais (2).

Com vistas a conhecer o processo de desencadeamento do soluo e fundamentar a nossa vivncia clnica, este estudo foi idealizado. Buscou-se uma reviso dos dados frente s bases de dados cientficos dos ltimos dez anos, pesquisando-se as palavras chaves: soluo, soluo e sistema estomatogntico, soluo e tratamento. Encontramos oito artigos publicados na base Lilacs, referenciando estudos de casos, caracterizao e tratamentos deste evento e sua etiologia; duzentos e setenta na base Medline, seguindo o mesmo direcionamento, com nfase no tratamento medicamentoso; e dois na Biblioteca Cochrane comparando os efeitos de duas drogas.

Para complementar os dados referentes anatomofisiologia do sistema estomatogntico, buscamos publicaes em livros de anatomia e fisiologia humana, disponveis na biblioteca central do Centro Universitrio Metodista IPA (Porto Alegre/RS).

Esta reviso tem como objetivo estabelecer as caractersticas do soluo e suas as possveis relaes com as funes orofaciais e as possibilidades teraputicas.

O Soluo

O soluo caracteriza-se por um ato inspiratrio violento, ocorrendo devido a uma sbita contrao involuntria (espasmdica) e repetida do diafragma (de uma ou das duas hemicpulas) e da musculatura intercostal externa, interrompido por um fechamento repentino, momentneo e concomitante das pregas vocais, que suspende o intercmbio areo, produzindo um rudo rouco (2-4).

Tal rudo explicado pelo espasmo clnico do diafragma, que passa atravs da glote, que estreita, e pela trao simultnea da laringe, provocando a brusca passagem de ar inspiratrio, ocasionando uma contrao juntamente com o rudo. Sua ocorrncia se d pela movimentao dos msculos respiratrios de forma incomum, que so coordenados pelo centro supraespinal, ligando os segmentos cervicais superiores da medula espinhal (5-6).

O soluo um reflexo sobreposto a uma respirao normal que desencadeia um arco reflexo que transmitido pelo nervo vago e por fibras sensitivas do nervo frnico, em seu ramo aferente, e pelas fibras motoras, em seu ramo eferente, por contrao em conjunto destes nervos (5-6).

A presso alveolar de um soluo pode ser de at 200 cm H2O. O ar liberado de modo explosivo e expelido atravs das vias respiratrias superiores e boca, numa velocidade de 120 a 160 km. Sua presso mostra-se superior ao ato inspiratrio, cujas presses alveolares podem chegar at 150 cm H2O em esforos inspiratrios mximos (3).

A fisiopatologia e conexes centrais deste ato reflexo no so bem definidas. Tem-se que o arco reflexo possa estar relacionado ao nervo frnico numa cadeia simptica e ao nervo vago e suas ramas. Hipoteticamente, a rama aferente do arco reflexo tem uma continuao em centrais cerebelares respiratrias, na formao reticular ativadora ascendente e no hipotlamo, que agem como mediadores centrais e, finalmente, os nervos da glote e msculos intercostais como rama eferente (7).

O rombencfalo tambm participa deste evento, pois faz parte do sistema parassimptico bulbar e relaciona as fibras eferentes compostas pelos nervos frnico, vago, larngeo, recorrente e intercostais, entre as vrtebras torcicas 1 e 11 (7).

As ramas nervosas das vrtebras cervicais de 5 a 7 e os hemidiafragmas, trapzio e a glote so os efetuadores do arco reflexo, ligadas ao nervo glossofarngeo (7).

Os nervos vago e frnico so membros do reflexo do soluo e as fibras simpticas torcicas de 6 a 12, associam o soluo a uma variedade de distrbios intra-abdominais e intratorcicos (8).

Aspectos estomatognticos

O diafragma o causador do soluo e formado por um msculo e tendes que separa a cavidade abdominal do trax.

Trata-se de um msculo com forma de cpula, mais alto do lado direito que do esquerdo, e que se localiza entre o trax (pulmes, corao, estruturas pequenas situados no interior do mediastino) e abdmen (sistema digestrio, glndulas e outros rgos). O mesmo responsvel por contrair-se e movimentar o centro tendneo para baixo e para frente, aumentando a dimenso vertical da cavidade do trax e, pela ligao pleural, os pulmes so estirados e produzem presso alveolar negativa (5).

Quando os pulmes se contraem e descem, eles comprimem as vsceras abdominais, deslocando-as para baixo e para frente contra a parede do abdmen. Estes movimentos so responsveis pela funo de respirao e controlados pelo nervo frnico, direito e esquerdo, que atravessa o diafragma at chegar superfcie abdominal e ramifica-se em trs ramos: lateral, anterior e posterior (5).

O sistema respiratrio se caracteriza por eventos mecnicos que produzem a troca de ar durante a respirao atravs dos movimentos de inspirao e expirao.

A inspirao se d pela contrao dos msculos diafragma, intercostais e escaleno, ao mesmo tempo em que os pulmes aumentam de tamanho, espremendo as vsceras abdominais pelo diafragma, cuja presso intra-abdominal elevada (3).

No momento em que a presso intra-alveolar se iguala presso atmosfrica, os msculos da inspirao param de contrair-se gradativamente. O trax dilatado produz uma presso intra-alveolar positiva e o ar expirado. Assim, a fase de expirao acontece sem contrao muscular ativa, ou seja, na inspirao h a contrao muscular ativa e na expirao a fora passiva (3).

O sistema digestrio caracterizado pela funo de preenso, mastigao, transformao qumica, deglutio, absoro dos alimentos e a expulso de resduos no teis ao corpo. Este compreendido em canal alimentar, composto pelos rgos: cavidade oral, fauces, faringe, esfago, estmago, intestinos, reto e nus. As glndulas salivares, o fgado e o pncreas so rgos anexos do sistema digestrio (9).

A deglutio o processo de transporte do alimento da cavidade oral ao estmago, realizado por um complexo processo que depende do sistema neuromuscular. Esta ocorre de uma forma sequencial, incluindo vrias estruturas que tambm fazem parte da respirao, como a cavidade nasal, cavidade oral, faringe, laringe e esfago (10-11).

Na transferncia pressrica do alimento da cavidade oral para a faringe, observa-se a apneia da deglutio e o fechamento da rima gltica, com a consequente abertura da extremidade esofagiana superior (esfncter esofgico superior) e a passagem do bolo alimentar para o interior deste rgo, devido abertura do msculo cricofarngeo. Devido excitao da mucosa e dos plexos nervosos das paredes do esfago, vo ocorrendo contraes peristlticas primrias e secundrias sequencialmente, responsveis pela chegada do bolo alimentar ao estmago (11).

No momento em que a onda peristltica primria alcana o esfncter inferior do esfago, este se relaxa permitindo a passagem do bolo ao estmago, chegando ao fim o processo de deglutio (10-11).

A laringe um rgo tubular que se inicia na raiz da lngua e possui trs funes: de proteo, respirao e fonao (9).

Durante a respirao, cada ciclo respiratrio ocorre pela diferena de presses entre o ambiente externo e o alveolar gerado pelo fole torcico. Se h secrees, lquidos ou restos alimentares acumulados no dito larngeo, ocorre uma diferena de presso podendo ocasionar sua entrada para via area inferior, resultando na aspirao e em suas consequncias (9, 12).

As vias areas esto protegidas da aspirao durante a deglutio devido a vrios mecanismos, sendo estes: o movimento superior e anterior da laringe, a aproximao das pregas vocais, o reposicionamento das pregas ariepiglticas e da epiglote e, pela coordenao entre as funes da respirao e deglutio (12).

Etiologia

O soluo tem inmeras causas, sendo as principais ligadas ao diafragma como as hrnias diafragmticas. Contudo, outras patologias podem produzi-lo, incluindo-se as doenas que comprometem a pleura e o mediastino: por irritao do nervo vago causadas por ferimento ou cirurgia no peito; doenas cardacas como infarto do miocrdio; doenas subfrnicas; tuberculose; e neoplasias (2,4,6,8,13).

Na literatura encontram-se entre as causas gastrintestinais: hrnia hiatal; gastrite; megaesfago; acidose metablica; refluxo gastroesofgico; distenso abdominal; massas hepticas; cncer de esfago; doenas de Chagas; e o ps-operatrio de cirurgias abdominais (4, 6, 8,14-16).

Em relao s causas neurolgicas, so referidos: as infeces (meningites, encefalites e abscessos); os acidentes vasculares enceflicos; as ms formaes; os traumatismos cranioenceflicos; neoplasias; hidrocefalia; doenas sistmicas causadas por um fungo dismrfico; esclerose mltipla; e uma comorbidade do tratamento para a doena de Parkinson (4, 6, 8,16-17).

Como causas metablicas tem-se: uremia; hiponatremia; hipocalcemia; e hipocalemia. As txicas so: enolismo; tabagismo; frmacos - corticoides, benzodiazepinas e por imipenem (4-5, 7, 19-20).

Classificao do Soluo

Devido a sua durao, o mesmo pode ser classificado em: agudo, transitrio ou auto limitado, quando a sua durao for menor que 48 horas; persistente, com durao compreendida entre 48 horas e um ms; e intratvel, com durao maior que dois meses (6, 21).

Trata-se de um transtorno normalmente benigno, mas h ocasies que to intenso, frequente e duradouro, que pode causar insnia, perda de peso, bloqueio aurculo ventricular, incluindo a possibilidade de suicdio (6, 21).

O soluo pode ser classificado de acordo com as suas caractersticas e etiologias, sendo estes (6-7):

- peritontico, devido a peritonites agudas, pancreatite hemorrgica, obstruo intestinal, tumores gstricos e dilatao gstrica aguda em ps-operatrio, sendo que, quando persistente indica mal prognstico;

- histrico, em geral aparece em mulheres com idade entre 15 e 25 anos, sendo sua frequncia de 2 a 3 soluos por minuto, desaparecendo durante o sono;

- por irritao do nervo frnico, localizado ao nvel do mediastino, sendo as suas principais causas as adenomegalias mediastinal por tuberculoses e por processos linfo proliferativos, podendo aparecer em forma de crises intratveis;

- epidemias infecciosas, consideradas raras, porm podem ser fatais se no tiverem diagnstico preciso e rpido. Os eventos so constantes durante o dia e a noite e, intratvel;

- abdominal, causado por patologia intra-abdominal, e algumas vezes com irritao diafragmtica direta. Incluem-se nestes os procedimentos cirrgicos abdominais e plvicos;

- urmico, cujo aparecimento raro e com mal prognstico. O seu diagnstico se d em paciente com falha renal;

- medular, associado a uma patologia cerebral e medular, tendo como causas principais os tumores, as meningites e as hemorragias.

Diagnstico

A literatura refere o diagnstico do soluo a partir dos seguintes procedimentos (8):

- a fluoroscopia do diafragma, devido existncia de distrbios intra-abdominais e intratorcicos ligados ao soluo crnico;

1 eletromiografia do diafragma, escaleno e dos msculos intercostais, recomendado frente sensao de presena de globus farngeos, podendo aparecer como resultados do: envolvimento unilateral do diafragma (hemidiafragma esquerdo), cujo enfoque ser observar o trajeto do nervo frnico do lado lesado; ou do movimento diafragmtico bilateral, devido a uma origem aferente ou central;

- testes laboratoriais como hemograma completo, triagem qumica, radiografia simples de abdmen, endoscopia e/ou radiografia de trax, utilizados na ocorrncia de sintomas orgnicos.

Tratamento para o soluo

As formas de tratamento encontram-se relacionadas s formas de soluo, ou seja, frente ao do tipo benigno aplica-se a interrupo do ciclo respiratrio (segurando-se por alguns segundos a respirao; por deglutio de gua; pelas manobras de Valsava; espirro; ou, pela respirao repetida dentro de um saco, pois desta forma o diafragma ser forado a voltar a funcionar juntamente com a respirao, alm de aumentar a concentrao de dixido de carbono no sangue, o que habitualmente suficiente para parar os soluos (8)).

Para o tipo benigno h, ainda, a citao da ingesto de po duro ou gelo picado, puxar a lngua para fora ou esfregar suavemente os olhos ou aplicar presso sobre o globo ocular; o alvio da distenso do estmago pelo arroto; bater na nuca ou esfreg-la, massageando o seio carotdeo; e comprimir o peito por elevao dos joelhos ou inclinao do tronco para baixo, manobras estas suficientes para estimular o nervo vago (6).

Na ocorrncia dos tipos persistentes e/ou intratveis incluem-se os procedimentos mdicos farmacolgicos e cirrgicos, sendo estes dependentes de cada caso e considerados com prognsticos reservados (8).

No tratamento farmacolgico tem-se a gabapentina como o medicamento mais citado entre os autores. Trata-se de um aminocido cclico relacionado ao neurotransmissor GABA, que tem capacidade de ultrapassar a barreira hematoenceflica. Este frmaco pertence ao grupo de anticonvulsivantes, cujos efeitos secundrios so tonturas, sonolncia e fadiga (19-22).

Alm da gabapentina, que age como inibidor do soluo, encontra-se o baclofeno, um miorrelaxante de ao antiespstica, que utilizado no tratamento de leso da medula espinal. Seu efeito teraputico resulta da ao em locais espinais e supraespinais, reduzindo a transmisso excitatria (19-23).

Existem, ainda, citaes na literatura dos frmacos clorpromazina e o omeprazol, tidos como no to eficazes (21, 24-25).

Cirurgicamente encontra-se a colocao de marcapasso no hemi-diafragma esquerdo por via intratorcica. Este colocado ao nvel do nervo frnico esquerdo, na altura do pericrdio, atravs de uma toracotomia mnima. Conecta-se um eletrodo a um receptor localizado ao nvel subcutneo, cujo intuito controlar os movimentos do diafragma pela estimulao eltrica deste nervo (26).

Outro procedimento cirrgico a descompresso microvascular, atravs da qual se realiza uma craniotomia suboccipital, lateralmente ao forame Magnum, em que a inciso se d sobre a juno cervical medular. Este procedimento utilizado para aliviar a presso sobre o dcimo nervo craniano e medula oblonga, resultando, em quase sua totalidade, na resoluo do evento soluo (27).

A estimulao digital firme da faringe posterior, tambm, descrita como uma forma de tratamento do soluo. Para esta estimulao instala-se um tubo nasogstrico para remoo do contedo gstrico do paciente, ao mesmo tempo em que se provoca a ablao do nervo frnico (8).

Alm destes mtodos, h o uso da acupuntura e da aurculo-acupuntura descritas como tratamento do soluo em casos de transplantes de corao e pulmes e de infarto agudo do miocrdio (28-30).

Relao do soluo com as funes orofaciais

Visto que, a presena do soluo e as funes respiratria e da deglutio ocorrem por uma sequncia de aes musculares encadeadas, podemos inferir que a ocorrncia do primeiro pode transtornar e ocasionar alteraes tanto na funo respiratria como na de deglutio.

Ao relacionarmos o soluo s funes respiratria e de deglutio, consideramos os dados fisiopatolgicos, em que se tem o soluo como um ato contrrio ao da inspirao, ocorrendo num movimento de baixo para cima, ou seja, do diafragma s pregas vocais.

Devido ocorrncia da contrao involuntria do diafragma e do fechamento abrupto das pregas vocais, o soluo ocorre de forma que desorganiza a respirao e consequentemente a deglutio, pois tais funes ocorrem de forma sincrnica e interdependentes, em que, frente primeira, h a interrupo da segunda e vice-versa.

Os dados da literatura nos permitem entender que um indivduo que tenha alguma enfermidade de esfago, tenha maior possibilidade de apresentar esse ato involuntrio de contrao sbita do diafragma e do fechamento gltico (causando o soluo).

Ao mesmo tempo, por ser a ocorrncia do soluo devido a uma alterao do sistema nervoso, o qual envolve o nervo vago, o mesmo pode, tambm, interferir no processo de deglutio.

Considerando a etiologia do soluo e relacionando-a a disfagia orofarngea, estabelecemos a interferncia desta no processo de encaminhamento do bolo alimentar da boca ao estomago, podendo desencadear uma penetrao larngea e/ou aspirao e, consequentemente um quadro de pneumonia.

J frente a sua ocorrncia e a funo da respirao, os dados permitem caracteriz-la como uma desorganizao respiratria, dispneia, pois o soluo ocorre no momento da inspirao. Ao mesmo tempo, esta dispneia dificulta a deglutio devido a sua sincronia e interdependncia.

O soluo pode, ainda, ser relacionado produo e fluncia verbal, visto que, para que a fala acontea h a necessidade de coordenao da respirao e dos movimentos articulatrios, propiciando a fluncia necessria para que a comunicao possa se efetivar.

A partir destas consideraes podemos supor que se possam estabelecer aes teraputicas fonoaudiolgicas frente ao soluo, e que estas possam ser de coordenao das funes pneumofonoarticulatrias e de deglutio, viabilizando o controle respiratrio, reorganizando as etapas de inspirao e expirao, diminuindo, assim, a frequncia do soluo ou ampliando o tempo entre os eventos, aumentando os tempos mximos de fonao, alm da coordenao com a funo da deglutio, estipulando-se procedimentos que tornem a apneia da deglutio consciente e de tempo maior, de forma a permitir a sincronia entre essas funes orais.

As interferncias nas funes estomatognticas e as aes teraputicas fonoaudiolgicas frente a este evento no so descritas na literatura, mas so realizadas na ao junto ao leito, complementando o tratamento medicamentoso.


COMENTRIOS FINAIS

Define-se o soluo como uma contrao violenta, repentina, sbita de um grupo de msculos inspiratrios e especialmente do diafragma, com o fechamento simultneo da glote, produzindo um som audvel caracterstico de qualidade acstica rouca.

O mecanismo reflexo do soluo est ligado ao caminho aferente dos nervos vago e frnico e de fibras simpticas que inervam os rgos do peito, no abdmen, entre outros, efetivado por estimulao do sistema nervoso central, podendo gerar desordens psicognicas e/ou metablicas, j descritas na literatura.

O mesmo pode ter a durao at 48 horas, quando benigno e/ou autolimitado, mas pode ser um sintoma de uma doena crnica e necessitar de tratamento diferenciado, sendo denominados como persistentes e/ou recorrentes, com durao ate um ms e intratvel, cuja durao superior a dois meses, no tendo funo fisiolgica conhecida.

Entre as suas causas encontram-se os acometimentos: no sistema nervoso central - neoplasias, infeces e acidentes vasculares enceflicos; txico-metablicos; irritao dos nervos frnico e vago; cirrgicos; e fatores psicognicos.

Considerando que o soluo provoca uma disfuno no sistema respiratrio e dado a sua frequncia e seu tempo de durao, podemos inferir comprometimento quanto aos aspectos fonoaudiolgicos ligados a alimentao e a funo respiratria, causando assim uma dispneia, uma possvel disfagia e alteraes de fala, passveis de serem reorganizadas atravs de procedimentos teraputicos.

Na prtica clnica da fonoaudiologia junto ao leito encontramos alguns pacientes com tais caractersticas. Em virtude desta observao clnica e da escassa referncia bibliogrfica sobre este evento na literatura cientifica em fonoaudiologia, no havendo referncia deste, nem de suas consequncias ligadas fonoaudiologia, torna-se necessria a busca de informaes que possam auxiliar este profissional frente a sua ocorrncia, no intuito de reconhecer possibilidades de alteraes miofuncionais orofaciais relacionadas ao mesmo e estabelecer o tratamento adequado.


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1 Doutoranda em Gerontologia Biomdica. Professora e Supervisora Clnica.
2 Fonoaudiloga Clnica.

Instituio: Faculdade de Fonoaudiologia do Centro Universitrio Metodista IPA. Porto Alegre / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso - Avenida Eduardo Prado, 695 - Casa 37 - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 91751-000 - Telefone: (+55 51) 3316-1206 - E-mail: mccardoso@via-rs.net

Artigo recebido em 20 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 4 de Julho de 2009.
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