INTRODUÇÃO

A paralisia bilateral das pregas vocais, muitas vezes, está associada à dificuldade respiratória severa, com conseqüente risco de vida ao paciente. Por esta razão, muitos necessitam da traqueostomia, ainda que provisoriamente, para oferecer maior conforto respiratório, minimizando os riscos de insuficiência respiratória.

Todos os tratamentos definitivos para esta condição, descritos por vários autores, visam reestabelecer a respiração por via endolaríngea, com o mínimo sacrifício da produção vocal. Entre estas técnicas, destacamos a cirurgia de Woodman1 (aritenoidectomia por via externa, com fixação lateral do processo vocal), a cirurgia de Thornell (aritenoidectomia por via endolaríngea)1,2 e a aritenoidectomia endolaríngea com laser, descrita por Ossof 2,3.

Em 1994, Rontal e Rontal4 apresentaram novo método, descrito como "Tenotomia Muscular Laríngea", onde o ligamento vocal (LV), o músculo tireoaritenoideo (TA) e o músculo interaritenóideo (IA) são seccionados junto às suas inserções, na cartilagem aritenoidea. Esta cirurgia visa eliminar a força de tração (adutora) passiva e elástica destas estruturas, exceto do músculo cricoaritenoideo lateral (CAL) sobre a aritenóide (Figura 1). Conseqüentemente, ocorre o predomínio da ação abdutora passiva do músculo cricoaritenóideo posterior (CAP) e do ligamento capsular cricoaritenóideo sobre a aritenóide (Figura 2).

Como efeito final deste "desbalanço" de forças sobre a aritenóide, ocorreria o reposicionamento da prega vocal em posição mais abduzida, com conseqüente ampliação da fenda glótica, facilitando a respiração, com máxima preservação da função fonatória.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica cirúrgica está demonstrada nas Figuras 3 a 7.

Toda a cirurgia é realizada com o paciente sob anestesia geral, com ventilação através de traqueostomia. Ampla exposição da comissura posterior deve ser conseguida, por meio de laringoscópio de suspensão. Em seguida, uma incisão curva é feita na mucosa, desde o ponto médio da prega interaritenoidea, estendendo-se ântero-inferiormente até o processo vocal da aritenóide. Esta incisão deve ser feita com bisturi de alta freqüência ou laser, com o intuito de minimizar o sangramento e o grau de lesão na mucosa. Feita a incisão, a mucosa e o pericôndrio são descolados da cartilagem aritenóide, expondo-se o processo vocal e as superfícies anterior e medial da aritenóide. O músculo interaritenoideo é desinserido da cartilagem. O processo vocal da aritenóide é seccionado, liberando-se o ligamento vocal e os músculos tireoaritenoideo e vocal da sua inserção na aritenóide. Também é removida a porção medial da aritenóide, preservando-se a porção posterior.

Figura 1. Forças adutoras sobre a prega vocal.


Figura 2. Forças abdutoras sobre a prega vocal.


Figura 3. Aspecto pré-operatório da fenda glótica.


Figura 4. Ampla exposição da região posterior com laringoscópio de suspensão.


Figura 5. Incisão curva da mucosa desde a prega interaritenóidea até o processo vocal.


Figura 6: Secção do processo vocal e porção medial da aritenóide.


Figura 7. Sutura do retalho recobrindo superfície cruenta.

O retalho de mucosa é reposicionado e suturado com fio tipo Vicryl, 5-0, recobrindo completamente área exposta.

No pós-operatório, recomenda-se administração oral de corticosteróide, antibiótico e medicações anti-refluxo. Após cerca de 2 semanas, é realizado controle videolaringoscópico para avaliar o grau de lateralização da prega vocal e a fenda glótica. Sendo estes dados satisfatórios, orientamos o paciente a permanecer com a cânula ocluída. Havendo regressão dos sintomas, retiramos a cânula e ocluímos o traqueostoma.

RESULTADOS

Foram operados, por essa técnica, 9 pacientes portadores de paralisia bilateral de pregas vocais pós tireoidectomia. Todos os casos apresentavam dispnéia de intensidade variável, sempre piorando ao esforço, ou mesmo durante a fonação. Dos 9 casos aperados, 6 apresentaram ampliação da fenda glótica suficiente para aliviar os sintomas respiratórios, mesmo ao esforço moderado, sendo decanulados. Nesses casos, houve mínimo prejuízo da qualidade vocal, embora a voz, que era considerada normal, passasse a ser levemente soprosa e rouca.

Os outros 3 casos apresentaram melhora parcial dos sintomas, persisitindo com dispnéia ao esforço moderado. Nesses 3 casos, foi indicada a tenotomia contralateral, mas em somente um caso ela foi realizada. Nos outros 2 casos, optou-se, no intra-operatório, pela realização da cirurgia de Woodman (aritenoidectomia e lateralização da corda vocal, por via externa), pois foi considerado que a lateralização oferecida pela tenotomia seria insuficiente. Esse único paciente, que foi submetido a tenotomia bilateral, apresentou melhora bastante importante dos sintomas respiratórios, sendo decanulado, e podendo, inclusive, desenvolver atividade física regular. A qualidade vocal deste paciente mostrou-se bastante superior à voz pós-cirurgia de Woodman, sendo bastante satisfatória para a conversação normal, embora pouco soprosa e rouca.

DISCUSSÃO

Conforme nossa experiência pessoal, e de outros autores, a aritenoidectomia descrita por Woodman é altamente eficaz no tratamento da paralisia bilateral das pregas vocais. Entretanto, esta cirurgia está acompanhada de algumas desvantagens, como a necessidade de incisão externa cervical, dificuldades técnicas e a possibilidade de resultar em qualidade vocal muito pobre por hiperabdução da prega vocal.

Outros métodos, como a aritenoidectomia endoscópica2,3,5, oferecem a facilidade do acesso, porém podem estar acompanhados de retrações cicatriciais indesejáveis, na região posterior da glote, podendo resultar em estenoses locais, com conseqüente necessidade de reoperações.

A cirurgia proposta por Rontal e Rontal (1994) pode ser considerada boa opção, se levarmos em conta as vantagens que esta técnica oferece, como: 1) pouca ou quase nenhuma alteração estrutural provocada na mucosa cordal, garantido a sua integridade como órgão vibrador; 2) não haver áreas cruentas na região posterior da glote, permitindo, assim, perfeita epitelização local, sem risco de estenose; 3) preservação da porção posterior da aritenóide, que ajuda na prevenção de aspiração. Essa cirurgia não impede a realização dos outros procedimentos de ampliação da fenda glótica, caso seu resultado seja insatisfatório, pois não cria sequelas cicatriciais importantes.

Rontal e Rontal (1994) operaram 8 pacientes e obtiveram bons resultados em todos. Nossa experiência mostrou resultados satisfatórios, embora piores que os apresentados por estes autores. Acreditamos que seja necessária maior casuística, além de seguimento mais prolongado, para a confirmação destes resultados preliminares.

CONCLUSÃO

A tenotomia mostrou-se técnica muito promissora para o tratamento da paralisia bilateral de pregas vocais, sendo eficaz para ampliar a fenda glótica, com mínimo prejuízo vocal.

BIBLIOGRAFIA

1. Isshiki, N.; Tanabe, M.; Sawada, M. – Arytenoid aduction for unilateral vocal cord paralysis. Arch. Otolaryngol., 104 (10): 555 – 558, Oct 1978.

2. Prasad, U. – CO2 surgical laser in the management of bilateral vocal cord paralysis. J. Laryngol. Otol., 99 (9): 891-894, Sept 1995.

3. Ossof, R. H.; Ducanvage, J. A.; Shapshay, S. M.; Krespi, Y. P.; Sisson, G. A. - Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 99 (10 pt 1 ):764-771, Oct 1990.

4. Rontal, M. et al. – Use of laryngeal muscular tenotomy for bilateral midline vocal cord fixation. Ann Otol Rhinol. Laryngol.,103 (8 pt 1): 583-589, Aug1994.

5. Singer, M. I. et al. - Restoration of the airway following bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Laryngoscope, 95 (10): 1204-1207, Oct 1985.

Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
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1- Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
2- Professor Doutor da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.
3- Pós-graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
4- Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.