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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Tenotomia dos msculos adutores da laringe
TENOTOMY OF ADDUCTOR LARYNGEAL MUSCLES
Author(s):
1Domingos Hiroshi Tsuji, 2Luiz Ubirajara Sennes, 3Henry Ugadin Koishi, 4Luis Antnio Figueiredo
Palavras-chave:
INTRODUO

A paralisia bilateral das pregas vocais, muitas vezes, est associada dificuldade respiratria severa, com conseqente risco de vida ao paciente. Por esta razo, muitos necessitam da traqueostomia, ainda que provisoriamente, para oferecer maior conforto respiratrio, minimizando os riscos de insuficincia respiratria.

Todos os tratamentos definitivos para esta condio, descritos por vrios autores, visam reestabelecer a respirao por via endolarngea, com o mnimo sacrifcio da produo vocal. Entre estas tcnicas, destacamos a cirurgia de Woodman1 (aritenoidectomia por via externa, com fixao lateral do processo vocal), a cirurgia de Thornell (aritenoidectomia por via endolarngea)1,2 e a aritenoidectomia endolarngea com laser, descrita por Ossof 2,3.

Em 1994, Rontal e Rontal4 apresentaram novo mtodo, descrito como "Tenotomia Muscular Larngea", onde o ligamento vocal (LV), o msculo tireoaritenoideo (TA) e o msculo interaritenideo (IA) so seccionados junto s suas inseres, na cartilagem aritenoidea. Esta cirurgia visa eliminar a fora de trao (adutora) passiva e elstica destas estruturas, exceto do msculo cricoaritenoideo lateral (CAL) sobre a aritenide (Figura 1). Conseqentemente, ocorre o predomnio da ao abdutora passiva do msculo cricoaritenideo posterior (CAP) e do ligamento capsular cricoaritenideo sobre a aritenide (Figura 2).

Como efeito final deste "desbalano" de foras sobre a aritenide, ocorreria o reposicionamento da prega vocal em posio mais abduzida, com conseqente ampliao da fenda gltica, facilitando a respirao, com mxima preservao da funo fonatria.

TCNICA CIRRGICA

A tcnica cirrgica est demonstrada nas Figuras 3 a 7.

Toda a cirurgia realizada com o paciente sob anestesia geral, com ventilao atravs de traqueostomia. Ampla exposio da comissura posterior deve ser conseguida, por meio de laringoscpio de suspenso. Em seguida, uma inciso curva feita na mucosa, desde o ponto mdio da prega interaritenoidea, estendendo-se ntero-inferiormente at o processo vocal da aritenide. Esta inciso deve ser feita com bisturi de alta freqncia ou laser, com o intuito de minimizar o sangramento e o grau de leso na mucosa. Feita a inciso, a mucosa e o pericndrio so descolados da cartilagem aritenide, expondo-se o processo vocal e as superfcies anterior e medial da aritenide. O msculo interaritenoideo desinserido da cartilagem. O processo vocal da aritenide seccionado, liberando-se o ligamento vocal e os msculos tireoaritenoideo e vocal da sua insero na aritenide. Tambm removida a poro medial da aritenide, preservando-se a poro posterior.


Figura 1. Foras adutoras sobre a prega vocal.


Figura 2. Foras abdutoras sobre a prega vocal.


Figura 3. Aspecto pr-operatrio da fenda gltica.


Figura 4. Ampla exposio da regio posterior com laringoscpio de suspenso.


Figura 5. Inciso curva da mucosa desde a prega interaritenidea at o processo vocal.


Figura 6: Seco do processo vocal e poro medial da aritenide.


Figura 7. Sutura do retalho recobrindo superfcie cruenta.


O retalho de mucosa reposicionado e suturado com fio tipo Vicryl, 5-0, recobrindo completamente rea exposta.

No ps-operatrio, recomenda-se administrao oral de corticosteride, antibitico e medicaes anti-refluxo. Aps cerca de 2 semanas, realizado controle videolaringoscpico para avaliar o grau de lateralizao da prega vocal e a fenda gltica. Sendo estes dados satisfatrios, orientamos o paciente a permanecer com a cnula ocluda. Havendo regresso dos sintomas, retiramos a cnula e oclumos o traqueostoma.

RESULTADOS

Foram operados, por essa tcnica, 9 pacientes portadores de paralisia bilateral de pregas vocais ps tireoidectomia. Todos os casos apresentavam dispnia de intensidade varivel, sempre piorando ao esforo, ou mesmo durante a fonao. Dos 9 casos aperados, 6 apresentaram ampliao da fenda gltica suficiente para aliviar os sintomas respiratrios, mesmo ao esforo moderado, sendo decanulados. Nesses casos, houve mnimo prejuzo da qualidade vocal, embora a voz, que era considerada normal, passasse a ser levemente soprosa e rouca.

Os outros 3 casos apresentaram melhora parcial dos sintomas, persisitindo com dispnia ao esforo moderado. Nesses 3 casos, foi indicada a tenotomia contralateral, mas em somente um caso ela foi realizada. Nos outros 2 casos, optou-se, no intra-operatrio, pela realizao da cirurgia de Woodman (aritenoidectomia e lateralizao da corda vocal, por via externa), pois foi considerado que a lateralizao oferecida pela tenotomia seria insuficiente. Esse nico paciente, que foi submetido a tenotomia bilateral, apresentou melhora bastante importante dos sintomas respiratrios, sendo decanulado, e podendo, inclusive, desenvolver atividade fsica regular. A qualidade vocal deste paciente mostrou-se bastante superior voz ps-cirurgia de Woodman, sendo bastante satisfatria para a conversao normal, embora pouco soprosa e rouca.

DISCUSSO

Conforme nossa experincia pessoal, e de outros autores, a aritenoidectomia descrita por Woodman altamente eficaz no tratamento da paralisia bilateral das pregas vocais. Entretanto, esta cirurgia est acompanhada de algumas desvantagens, como a necessidade de inciso externa cervical, dificuldades tcnicas e a possibilidade de resultar em qualidade vocal muito pobre por hiperabduo da prega vocal.

Outros mtodos, como a aritenoidectomia endoscpica2,3,5, oferecem a facilidade do acesso, porm podem estar acompanhados de retraes cicatriciais indesejveis, na regio posterior da glote, podendo resultar em estenoses locais, com conseqente necessidade de reoperaes.

A cirurgia proposta por Rontal e Rontal (1994) pode ser considerada boa opo, se levarmos em conta as vantagens que esta tcnica oferece, como: 1) pouca ou quase nenhuma alterao estrutural provocada na mucosa cordal, garantido a sua integridade como rgo vibrador; 2) no haver reas cruentas na regio posterior da glote, permitindo, assim, perfeita epitelizao local, sem risco de estenose; 3) preservao da poro posterior da aritenide, que ajuda na preveno de aspirao. Essa cirurgia no impede a realizao dos outros procedimentos de ampliao da fenda gltica, caso seu resultado seja insatisfatrio, pois no cria sequelas cicatriciais importantes.

Rontal e Rontal (1994) operaram 8 pacientes e obtiveram bons resultados em todos. Nossa experincia mostrou resultados satisfatrios, embora piores que os apresentados por estes autores. Acreditamos que seja necessria maior casustica, alm de seguimento mais prolongado, para a confirmao destes resultados preliminares.

CONCLUSO

A tenotomia mostrou-se tcnica muito promissora para o tratamento da paralisia bilateral de pregas vocais, sendo eficaz para ampliar a fenda gltica, com mnimo prejuzo vocal.

BIBLIOGRAFIA

1. Isshiki, N.; Tanabe, M.; Sawada, M. Arytenoid aduction for unilateral vocal cord paralysis. Arch. Otolaryngol., 104 (10): 555 558, Oct 1978.

2. Prasad, U. CO2 surgical laser in the management of bilateral vocal cord paralysis. J. Laryngol. Otol., 99 (9): 891-894, Sept 1995.

3. Ossof, R. H.; Ducanvage, J. A.; Shapshay, S. M.; Krespi, Y. P.; Sisson, G. A. - Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 99 (10 pt 1 ):764-771, Oct 1990.

4. Rontal, M. et al. Use of laryngeal muscular tenotomy for bilateral midline vocal cord fixation. Ann Otol Rhinol. Laryngol.,103 (8 pt 1): 583-589, Aug1994.

5. Singer, M. I. et al. - Restoration of the airway following bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Laryngoscope, 95 (10): 1204-1207, Oct 1985.

Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Endereo para correspondncia: Henry Ugadin Koishi - Rua da Consolao, 3638 - apto. 82 C - Jardim Paulista So Paulo / SP - CEP: 01416-000 - Telefone: (011) 280-6398.

1- Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital da Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
2- Professor Doutor da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica da Faculdade de Medicina da USP.
3- Ps-graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
4- Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital da Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
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