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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200005
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Manobra de Epley na Vertigem Posicional Paroxstica Benigna: Relato de Srie de Casos
Epley's Maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Series of Cases Reports
Author(s):
Luciana Lozza de Moraes Marchiori1, Juliana Jandre Melo2, Caroline Ravaghani Romagnoli3, Thas Butieri de Oliveira3.
Palavras-chave:
vertigem, qualidade de vida, mulheres.
Resumo:

Introduo:A Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) provavelmente a causa mais comum de vertigem em mulheres. Objetivo:Relatar o resultado da manobra de Epley no tratamento de pacientes com VPPB. Mtodo: Estudo de srie de casos longitudinal de nove meses de cinco indivduos do gnero feminino com idade entre 46 e 64 anos, com VPPB, submetidas Manobra de Epley, em clinica escola, tendo como critrio de incluso a manobra de Dix-Hallpike positiva na primeira seo sendo reavaliada no prazo de seis e nove meses. Resultados: Apenas uma manobra de Epley, como nico procedimento teraputico, foi suficiente para abolir o nistagmo e a vertigem de posicionamento em 4 pacientes, que no apresentaram a manobra de Dix-Hallpike positiva nas duas reavaliaes efetuadas. Apenas um paciente voltou a apresentar VPPB na primeira reavaliao do perodo de estudo, tendo a recidiva do nistagmo apenas na segunda avaliao. Concluso: A manobra de reposicionamento de Epley demonstrou ser um mtodo de tratamento da VPPB simples e eficaz, a longo prazo nas pacientes do estudo.

INTRODUO

Sempre que existe um conflito na integrao de informaes sensoriais responsveis pelo controle postural, surge a tontura como sintoma de uma disfuno do equilbrio (1).

Quando rotatria, a tontura denominada vertigem, que uma sensao de perturbao do equilbrio corporal, presente em uma infinidade de doenas, acometendo principalmente indivduos idosos. Sua origem est correlacionada em 85% dos casos com distrbios do sistema vestibular, ocorrendo a sua sintomatologia em geral, durante a movimentao da cabea ou mudanas posturais (2-4).

A Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB) uma das mais frequentes alteraes do sistema vestibular, e acomete grande parte da populao idosa (2-3). A caracterstica clnica habitual da VPPB uma crise vertiginosa sbita, algumas vezes grave, de curta durao, com desaparecimento completo do sintoma em menos de 45 segundos, tendo como movimentos tipicamente desencadeantes, os de deitar; levantar da cama, virar de lado quando deitado, movimentar a cabea para olhar para cima (5).

De modo geral, os indivduos conseguem identificar a posio que desencadeia a crise e passam a evit-la constantemente, levando as alteraes e/ou distrbios posturais que pioram o quadro e aumentam a incapacidade funcional (4,5). Dentre as intervenes realizadas em pacientes com VPPB esto os exerccios de habituao vestibular, os medicamentos sedativos labirnticos que atenuam a sintomatologia enquanto se aguarda uma regresso natural do quadro de VPPB; a ablao cirrgica do canal semicircular posterior e as manobras de reposicionamento, tais como: a manobra liberadora de Semont e o reposicionamento canalicular de Epley (6).

A pesquisa diagnstica da VPPB realizada pela manobra de Dix-Hallpike (6) que consiste na movimentao da cabea do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e, consequentemente, da cpula do canal semicircular posterior.

A manobra de reposicionamento de Epley (canalith repositioning maneuver), que apresenta grande ndice de melhora ou cura e a mais utilizada no tratamento da VPPB que acomete o canal semicircular posterior ou anterior, composta por uma srie de movimentos da cabea que proporciona a volta dos fragmentos de otlitos para o utrculo, onde sero absorvidos ou eliminados pelo saco endolinftico (7).

Estudos mostram grande importncia na reposio canaltica (8-12). Em estudo que com 40 sujeitos, sendo 20 submetidos manobra de reposicionamento de Epley e 20 submetidos a placebo, verificou-se aps uma semana que todos os pacientes apresentaram negatividade na manobra de Dix-Hallpike enquanto apenas 30% do grupo controle apresentou negatividade durante a citada manobra de avaliao (11).

Em reviso sistemtica da literatura para avaliar a eficcia das manobras liberatrias em pacientes com este diagnstico de VPPB, concluram que a cinesioterapia, atravs da manobra de Epley, eficaz para o tratamento da VPPB quando comparado a placebo e/ou tratamento medicamentoso isolado e/ou no-interveno (4).

A partir destas colocaes o objetivo deste estudo foi relatar o resultado da manobra de Epley no tratamento de pacientes com vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB).


MTODO

Participaram desse estudo, cinco pacientes com queixa de vertigem, encaminhadas por mdicos do Sistema nico de Sade (SUS), que fizeram a primeira avaliao entre setembro e outubro de 2008 no projeto de extenso universitria de atendimento a pacientes com vertigem na clnica de Fonoaudiologia do Centro de Cincias da Sade da UNOPAR-Pr. Todos os sujeitos estudados eram do gnero feminino, e apresentaram idade entre 46 a 64 anos. Alm de assinarem previamente o termo de consentimento livre e esclarecido para participao na pesquisa.

Foi realizado um estudo com delineamento do tipo srie de casos, de carter longitudinal, que teve como critrio de incluso a queixa de vertigem com posterior confirmao do diagnstico atravs da realizao manobra de Dix-Hallpike onde foi verificada a presena de vertigem de posicionamento e nistagmo com durao limitada, latncia e fatigabilidade repetio do teste de Dix-Hallpike, como descrita a seguir.

Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente est inicialmente em posio sentada, com a cabea rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45 graus. Com o examinador segurando a cabea do paciente, promove-se um brusco e rpido movimento de deitar, em decbito dorsal horizontal. Ao ser deitado, por no haver uma fixao horizontal da cabea, esta fica pendente para trs, em aproximadamente 30 graus. O paciente fica imobilizado nessa posio, com os olhos abertos e olhar fixo. Nos portadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos aps o estmulo (com latncia), que dura menos de 45 segundos (esgotvel) (6).

O registro do nistagmo de posio e de posicionamento obtidos por meio da manobra de Dix-Hallpike foram captados pelo equipamento vdeo-frenzel (Neurograff Eletromedicina - Brasil). As imagens dos movimentos oculares para anlise de alteraes do Sistema Vestibular foram coletadas por meio de micro cmera com infravermelho, conectada a uma mscara com vedao total de entrada de luz, que aumentou a sensibilidade para a deteco do nistagmo rotatrio.

Pacientes com outros distrbios otoneurolgicos no participaram desta pesquisa.

Todas as pacientes avaliadas tinham em comum, a presena de nistagmo posicional com latncia e durao de 20 segundos, alm de fatigabilidade, uma vez que a repetio da manobra fez desaparecer o nistagmo e a vertigem.

O tratamento fonoaudiolgico realizado com os pacientes consistiu da manobra de Epley, como nico procedimento teraputico (4), a saber.

A manobra consiste em fazer uma srie de modificaes posturais cervicais que reposicionam os cristais nos canais semicirculares. Inicialmente o paciente fica sentado em uma maca, em seguida deita-se em decbito dorsal, torce a cabea para o lado onde a prova de Dix-Hallpike positiva, em seguida roda a cabea para o lado oposto e vira o decbito para a mesma lateral e, finalmente volta a posio sentada (13). Com a recomendao de aps a realizao da manobra de reposicionamento dormir com a cabea mais elevada usando travesseiros e de supino, no efetuar movimentos bruscos de cabea, principalmente para os lados, para cima e para baixo.

Caso 1 - Paciente E.V.O. com 64 anos de idade, do gnero feminino. Durante anamnese relatou queixa de vertigem, principalmente ao levantar, h mais de um ano. Citou fazer uso tratamento medicamentoso para vertigem, ansiedade e hipotireoidismo. Presena de nistagmo rotatrio, vertical para cima, horrio, menor de 1 minuto, acompanhado de vertigem, ao levantar esquerda.

Caso 2 - Paciente M.L.G. com 58 anos de idade, do sexo feminino. Durante anamnese relatou diabetes, queixa de vertigem, principalmente ao mudar de posio, nos ltimos 6 meses, alm da presena de zumbido. E citou estar fazendo tratamento medicamentoso para diabetes e vertigem. Presena de nistagmo rotatrio, vertical para cima, anti-horrio, com durao menor de 1 minuto, acompanhado de vertigem, direita.

Caso 3 - Paciente M.M. com 61 anos de idade, do sexo feminino. Durante anamnese relatou, diabetes, hipercolesterolemia primria, hipertenso arterial e queixa de vertigem, principalmente ao mudar de posio, h vrios anos. Citou estar fazendo uso de medicamentos para reduzir os nveis plasmticos elevados de colesterol total, LDL-colestero, alm de medicamentos para tratamento de diabetes e hipertenso arterial. Presena de nistagmo rotatrio, vertical para cima, horrio, menor de 1 minuto, acompanhado de vertigem, bilateralmente.

Caso 4 - Paciente S.F. com 46 anos de idade, do sexo feminino. Durante anamnese relatou queixa de vertigem, principalmente quando fica nervosa, que ocorria h mais de um ano alm da presena de zumbido. E citou estar fazendo uso de medicamento para cefaleia. Presena de nistagmo rotatrio, vertical, no sentido horrio, menor de 1 minuto, acompanhado de vertigem, esquerda.

Caso 5 - Paciente M.J.O. com 48 anos de idade, do sexo feminino. Durante anamnese, relatou anemia, desde que entrou na menopausa. Tem queixa de vertigem, principalmente ao deitar e mudar de posio na cama h 4 meses. Citou estar fazendo tratamento medicamentoso para vertigem e ansiedade. Presena de nistagmo rotatrio, vertical, no sentido anti-horrio, horrio, menor de 1 minuto, acompanhado de vertigem, levantar direita.

A pesquisa foi submetida avaliao pela Comisso de tica para anlise de projetos de pesquisa segundo o parecer de n0063/08 e foi analisada e aprovada pela Comisso de tica da UNOPAR de acordo com a Resoluo 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Sade.


RESULTADOS

Das 5 pacientes avaliadas, todas tiveram o desaparecimento do nistagmo constatada pelo registro da ausncia do nistagmo de posio e de posicionamento durante manobra de Dix- Hallpike e relataram melhora aps a primeira manobra de reposicionamento de Epley, tendo o desaparecimento da queixa de vertigem.

Na reavaliao aps 6 meses da manobra de reposicionamento de Epley constatou-se que 4 das pacientes no tiveram mais episdios de vertigem e permaneceram sem o nistagmo durante a manobra de Dix-Hallpike. Sendo que apenas uma das pacientes, S.F. de 46 anos de idade, voltou a apresentar VPPB, necessitando de nova manobra de reposicionamento de Epley.

Aps o perodo de 9 meses da avaliao e reposicionamento de Epley, as 4 pacientes relataram estar se sentindo bem, sem novos quadros de vertigem. A paciente S.F. de 46 anos tambm relatou que no teve mais episdios de vertigem aps o segundo reposicionamento de Epley ocorrido nos ltimos 3 meses, apresentando Dix-Hallpike negativa.


DISCUSSO

Sendo a VPPB uma entidade nosolgica de alta prevalncia, usualmente subdiagnosticada, a aplicao de um tratamento eficiente importante para controlar seus sintomas. Uma das opes teraputicas mais usadas para a VPPB consiste em manobras mecnicas de reabilitao vestibular como a manobra de Epley, descrita em 1992, que considerada a mais popular por apresentar excelentes ndices teraputicos de melhora clnica (12).

A hipertenso arterial e a insuficincia cardaca podem causar alteraes auditivas e vestibulares em decorrncia do comprometimento perifrico e/ ou central dos sistemas auditivo e/ou vestibular (11-14). A paciente M.M. apresentava hipertenso arterial, associando a descoberta da hipertenso arterial poca de aparecimento das crises vertiginosas. Mesmo apresentando estas alteraes sistmicas que, aparecem na literatura como agravantes do quadro vestibular (11-14), a paciente apresentou melhora significativa apenas com a manobra de reposicionamento, permanecendo sem novas crises no perodo deste estudo.

As doenas cervicais podem levar insuficincia vrtebro-basilar devido compresso da artria vertebral e diminuio do fluxo sanguneo neste territrio, que pode provocar o aparecimento de sintomas labirnticos como vertigens (11-14). Caso este da paciente S.F., que apresentou novamente quadro clnico de VPPB durante a reavaliao. Esta paciente, provavelmente devido ao quadro cervical, que proporcionou tenso na regio e limitaes em sua movimentao, nos meses subsequentes a primeira manobra de Epley, pode ter tido o reaparecimento da VPPB devido prpria vaso-constrio eminente a estes casos.

A reviso bibliogrfica realizada para execuo desse trabalho e os dados obtidos por intermdio deste estudo servem para mostrar que o complexo envolvimento de alteraes metablicas, hormonais, circulatrias e at mesmo emocionais, presentes em mulheres na faixa etria das pacientes deste estudo, pode trazer complicaes a vrias partes do organismo, inclusive para a orelha interna, acarretando o aparecimento e o agravamento da vertigem (13-17).

Uma vez que a expectativa de vida cada vez mais alta, vrios estudos tm sido desenvolvidos de modo a contribuir para a melhoria da qualidade de vida na terceira idade, sendo consideradas as magnitudes e as diferenas de cada grupo sobre o que eles mesmos valorizam na busca de seu bem-estar, alguns destes estudos estando centrados em indivduos j de meia idade, entre 45 e 64 anos (14,16-18). Isto ocorreu tambm, na populao deste estudo.

Em estudo a respeito da eficcia da manobra de Epley, os pacientes foram reavaliados no perodo de um ms atravs da manobra de Dix-Hallpike e atravs de dirios. Foram observadas respostas negativas ao teste em 88,9% no grupo submetido citada manobra (19).

Reviso sistemtica (12) cita que a literatura pesquisada nos ltimos 5 anos mostrou que a manobra de Epley eficaz e mantm os resultados por pelo menos 3 meses aps a sua utilizao, no necessitando de variantes ou associao com outras terapias para atingir um bom resultado teraputico na VPPB. Ainda segundo a literatura, cerca de 75% de pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra. Esta porcentagem aumenta com tratamentos repetidos. Nesta pesquisa das cinco pacientes que melhoraram aps a manobra de Epley apenas uma voltou a ter crise no perodo de 6 meses.

O mecanismo exato pelo qual as partculas saem do utrculo e caem no CSC no definido na maioria dos casos. Os autores observaram que aproximadamente 50 % dos casos so idiopticos, enquanto trauma, neurite vestibular, isquemia vrtebro-basilar, ps-operatrio, repouso prolongado, so as causas mais frequentemente encontradas (11). O autor tambm relata uma proporo de 2:1 entre mulheres e homens no grupo com VPPB idioptica, enquanto no grupo dos casos com etiologia definida a relao de 1:111.

Uma vez que as tonturas de modo geral, constituem grande problema populacional, principalmente por estarem associadas a um maior risco de quedas (20), primordial que todos os profissionais da rea de sade tenham conhecimento a respeito dos sintomas e das possibilidades de tratamento, visando melhor qualidade de vida desta parcela da populao.


CONCLUSO

A manobra de reposicionamento de Epley demonstrou ser um mtodo de tratamento da VPPB simples e eficaz, em longo prazo para quatro das cinco pacientes aqui relatadas.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ganana FF, Castro ASO, Branco FC, Natour J. Interferncia da tontura na qualidade de vida de pacientes com sndrome vestibular perifrica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(1):97-101.

2. Murray KJ, Hill K, Phillips B, Waterston J. A pilot study of falls risk and vestibular dysfunction in older fallers presenting to hospital emergency departments. Disabil. Rehabil. 2005; 2(9):499-506.

3. Ganana MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG. Alteraes da audio e do equilbrio corporal no idoso. Rev Bras Med. 1999; 56(10):995-1011.

4. Teixeira LJ, Machado JNP. Manobras para o tratamento da vertigem posicional paroxstica benigna: reviso sistemtica da literatura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(1):130-9.

5. Resende CR, Taguchi CK, Almeida JG, Fujita RR. Reabilitao vestibular em pacientes idosos portadores de vertigem posicional paroxstica benigna. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(4):535-40.

6. Maia RA, Diniz FL, Carlesse A. Manobras de reposicionamento no tratamento da vertigem paroxstica posicional benigna. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001; 5(67):612-6.

7. Woodworth BA, Gillespie MB, Lambert PR. The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo: a meta-analysis. Laryngoscope. 2004; 114(7):1143-6.

8. Helminski JO, Janssen I, Kotaspouikis D, Kovacs K, Sheldon P, McQueen K, et al. Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 131:344-8.

9. Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Benign paroxysmal positional vertigo among elderly patients in primary health care. Gerontology. 2005; 51(6):386-9.

10. Inukai K, Koizuka I, Takahashi S. Head-tilting stabilometry in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx. 2008; 35(1):31-5.

11. Sridhar S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy of particle repositioning maneuver in BPPV: a prospective study. Am J Otolaryngol. 2003; 24(6):355-60.

12. Ganana FF, Simas R, Ganana MM, Korn GP, Dorigueto RS. importante restringir a movimentao ceflica aps a manobra de Epley?. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2005; 71(6):764-8.

13. Burlamaqui JC, de Campos CAH, Mesquita Neto O. Manobra de Epley para Vertigem Postural Paroxstica Benigna: reviso sistemtica. Acta ORL. 2006; 24(1):38:45.

14. Marchiori LLM, Rego Filho EA, Matsuo T. Hipertenso como fator associado perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(4):533-40.

15. Marchiori LLM, Rego Filho EA. Queixa de vertigem e hipertenso arterial. Rev CEFAC. 2008; 9(1):116-21.

16. Gazzola JM, Aratani MC, Perracini M, Ganana MM, Ganana FF. Circunstncias e consequncias de quedas em idosos com vestibulopatia crnica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(3):388-93.

17. Ganana MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganana FF, Ganana CF. Lidando com a vertigem posicional paroxstica benigna. Acta AWHO. 2005; 23(2):18-25.

18. Nishino LK, Ganana CF, Manso A, Campos CAH, Korn GP. Reabilitao vestibular personalizada: levantamento de pronturios dos pacientes atendidos no ambulatrio de otoneurologia da I.S.C.M.S.P. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(4):440-7.

19. Lynn S, Pool A, Rose D, Brey R, Suman V. Randomized trial of the canalith repositioning procedure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 113 (6):712-20.

20. Hsu LC, Hu HH, Wong WJ, Wang SJ, Luk YO, Chern CM. Quality of life in elderly patients with dizziness: analysis of the Short-Form Health Survey in 197 patients. Acta otolaryngol. 2005;125(1):55-9.









1 Doutorado em Medicina e Cincias da Sade - UEL. Professor Pesquisador.
2 Mestre em Fonoaudiologia - PUC - So Paulo. Professor pesquisador.
3 Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Norte do Paran, UNOPAR. Fonoaudiloga Clnica.

Instituio: Universidade Norte do Paran - UNOPAR. Londrina / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Campus Universitrio de Londrina - Clnica Integrada - Avenida Paris, 675 - Londrina / PR - Brasil - CEP: 86041-140 - Cx. P. 401 - Telefone: (+55 43) 3371-7775 - (+55 43) 3371-7775 - E-mail - luciana.marchiori@unopar.br
Suporte financeiro: Fundao Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular - Funadesp Bolsa de Iniciao Cientfica.

Artigo recebido em 18 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.
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