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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200006
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Correlao Entre Peak Flow Nasal Inspiratrio e Escala Visual Analgica Pr e Ps Uso de Vasoconstrictor Nasal
Correlation Between the Peak Nasal Inspiratory Flow and the Visual Analogue Scale Before and After Using a Nasal Decongestant
Author(s):
Rodrigo Ubiratan Franco Teixeira1, Carlos Eduardo Monteiro Zappelini2, Luana Gonalves Oliveira2, Luciana Campoy Giro Basile2, Everardo Andrade da Costa3.
Palavras-chave:
obstruo nasal, cavidade nasal, descongestionantes nasais.
Resumo:

Introduo: A medida do pico de fluxo nasal inspiratrio (PFNI) obtida de forma simples e rpida, mas pouco difundida no Brasil. Por sua vez, a escala visual analgica (EVA) para obstruo nasal uma medida subjetiva que tambm pode ser utilizada. Objetivo: Avaliar a correlao entre o PFNI com a EVA para obstruo nasal, antes e aps uma mudana da patncia nasal, proporcionada pela vasoconstrico tpica. Desenho do estudo: estudo clnico e experimental no randomizado. Mtodo: 60 indivduos voluntrios incluindo pacientes, mdicos, enfermeiros e auxiliares administrativos da instituio foram submetidos aos exames de PFNI e EVA antes e aps a vasoconstrio nasal com cloridrato de oximetazolina a 0,05%. Resultados: O valor mdio encontrado para EVA pr vasoconstrico foi de 4,1 e 2 aps a vasoconstrio. Isto representou uma variao de 44% entre as medidas. Em relao aos valores do PFNI, a mdia encontrada na mensurao pr vasoconstrico foi de 151 l/mim e de 178 l/mim aps a vasoconstrico, apresentando um acrscimo de 20%. No momento pr vasoconstrictor, o aumento de um ponto no valor mdio da EVA, corresponde a um decrscimo de 3,8% no valor mdio do PFNI. No ps, cada incremento de um ponto no valor mdio da EVA, corresponde a um decrscimo de 4,5% no valor mdio de PFNI. Concluso: Houve uma correlao importante entre a medida objetiva da obstruo nasal atravs do PFNI com a mensurao subjetiva proporcionada pela EVA antes da vasoconstrico nasal. Semelhante correlao tambm pde ser observada aps o uso do vasoconstrictor.

INTRODUO

O funcionamento do nariz do homem muito dependente da dinmica do fluxo de ar, pois a variao da geometria da cavidade nasal sugere afetar a vazo e o padro desse fluxo e, portanto, a funo nasal. Contudo, ainda permanecem discordantes os dados na literatura sobre a mecnica do fluxo de ar nas cavidades nasais (1).

A obstruo nasal um sintoma frequente na clnica otorrinolaringolgica, acometendo indivduos de todas as idades, de neonatos a idosos e nos ambientes de trabalho tambm. Alm da anamnese e das rinoscopias anterior e posterior, a nasofibroscopia e a tomografia computadorizada podem ser teis para o seu diagnstico. Entretanto, mesmo com todos esses recursos, ainda no possvel quantificar a queixa de obstruo nasal de forma objetiva para melhor analis-la (2).

Os testes de avaliao objetiva da permeabilidade nasal idealmente deveriam ser confortveis ao paciente, acurados, padronizveis, de fcil realizao, aplicveis clinicamente e no deveriam interferir na anatomofisiologia nasal. Alm disso, fundamental sua reprodutibilidade, que a habilidade do teste em produzir resultados consistentes quando repetido independentemente (3). So usados para avaliar alteraes funcionais e morfolgicas da cavidade nasal, nos casos obstrutivos relacionados a hipertrofia de cornetos, desvio de septo nasal, polipose nasal e tambm nas causas inflamatrias e infecciosas, tais como rinite virtica, rinossinusite infecciosa, dentre outras.

Os mtodos objetivos mais utilizados atualmente para estudo do fluxo nasal so a rinomanometria computadorizada, a rinometria acstica e o peak flow nasal inspiratrio (PFNI) (4). O primeiro afere o fluxo de ar durante toda a sua extenso na cavidade nasal, o segundo mede as reas de seco transversal em pontos pr determinados da fossa nasal (5) e o PFNI, como o prprio nome revela, mede o pico de fluxo nasal inspiratrio (6). Sendo assim, so teis para auxiliar o diagnstico e monitoramento do tratamento farmacolgico e imunolgico das patologias j citadas, com especial utilizao na rinite relacionada ao trabalho (7,8).

Recentemente, a Escala Visual Analgica (EVA) em relao obstruo nasal tem sido proposta como um importante e confivel parmetro para avaliao subjetiva da obstruo nasal, referida pelo prprio paciente (9). Alguns autores encontraram forte correlao deste mtodo com rinomanometria para mensurao da obstruo nasal em indivduos com rinite alrgica persistente (10,11).

Como um dos mtodos objetivos de avaliao, o PFNI apresenta-se como uma medida que indica o pico de fluxo nasal de ar atingido durante a inspirao forada. Esse mtodo, alm de ser reprodutvel, tem sido usado em concordncia com os outros testes objetivos (12-15). Para mensurao do PFNI utiliza-se um dispositivo que mede de forma simples o fluxo de ar que penetra na cavidade nasal durante a inspirao rpida e forada pelo nariz. Para adentrar na cavidade nasal, o ar passa pelo tubo e o pico de fluxo mximo fica registrado em litros/minuto (16). A inspirao deve ser realizada com o paciente em posio ortosttica e o resultado ser registrado no ponto de parada do diafragma do dispositivo, aps a inspirao. A mensurao facilmente observada por uma escala em l/mim que fica na lateral do aparelho. A sua utilizao requer instruo mnima do paciente e de fcil execuo e utilizao, apresentando sensibilidade e acurcia semelhantes aos mtodos j citados. Tanto a rinomanometria quanto o peak flow nasal inspiratrio tm boa acurcia em detectar as alteraes obstrutivas nasais, sendo a sensibilidade de 0.77 vs. 0.66. e a especificidade de ambos em 0.8, com acurcia diagnstica em torno de 0.75 (16,17). O valor de corte o valor mdio utilizado por alguns autores para classificar em at que ponto os ndices esto na faixa da normalidade para determinado parmetro. Neste caso, para indivduos normais em relao obstruo nasal, o valor do PFNI de, no mnimo, 120 l/mim, com uma diferena de aproximadamente 35% antes e aps o uso de vasoconstrictor (1,16,17,18 ). O uso do vasoconstrictor tpico diminui a resistncia para passagem do ar atravs das fossas nasais por promover uma diminuio do volume das mucosas e, consequentemente, do tamanho dos cornetos. Esta uma situao de mudana brusca da patncia nasal (19). Em muitos trabalhos e estudos, esta a maneira utilizada para provocar alteraes nasais quando se quer avaliar o grau de obstruo nasal.

No Brasil, dos mtodos para aferio objetiva da patncia nasal existentes, a rinometria acstica e a rinomanometria ocupam isoladamente papel de destaque (20). Mesmo assim, tais mtodos ainda so pouco difundidos no pas principalmente pelos seus altos custos e complexidade de utilizao, o que os torna, por exemplo, inviveis para larga utilizao ocupacional. Desta forma, observa-se uma grande dificuldade em nossa rotina para se avaliar a obstruo nasal de forma eficiente e simples, com dados objetivos na ausncia de tais mtodos. Portanto, busca-se um mtodo prtico, rpido, porttil, confivel e de baixo custo.

O objetivo deste trabalho avaliar a correlao existente entre o PFNI com a EVA para obstruo nasal, antes e aps uma mudana brusca da patncia nasal, proporcionada pela vasoconstrico tpica.


MTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio sob protocolo de n 824/2009. Todos os voluntrios receberam e assinaram previamente o termo de consentimento livre e esclarecido.

O presente trabalho trata-se de um estudo quasi-experimental em que as variveis estudadas so PFNI e EVA em dois momentos consecutivos (pr e ps vasoconstrico nasal) num grupo de 50 indivduos adultos sem queixas respiratrias nasais. Para fazer parte desta coorte, os participantes tinham de ter idade compreendida entre 18 e 65 anos, ser voluntrios ao estudo, no podiam apresentar qualquer doena respiratria nasal e no possurem nenhuma contra-indicao para o uso do vasoconstrictor nasal. Foram selecionados 50 (cinquenta) indivduos voluntrios com estas caractersticas, 29 do sexo feminino e 31 do sexo masculino. Os critrios de excluso adotados foram: indivduos que possuam alteraes ou deformidades anatmicas nasais (desvio de septo obstrutivo, polipose ou massa nasal, alteraes da pirmide nasal e malformaes craniofaciais); infeces das vias areas superiores nos ltimos 14 dias; histria de cirurgia prvia nasal ou no palato; uso crnico de vasoconstrictor ou corticosteroide nasal e, finalmente, ser portador de alguma contraindicao para o uso do vasoconstrictor nasal. Para certificao destes critrios, os participantes submeteram-se a anamnese, exame fsico e nasofibroscpico e preenchimento de um questionrio.

Os exames foram realizados em consultrio otorrinolaringolgico, composto de uma sala com cadeira de exame, mesa, ar condicionado mantendo temperatura ambiente entre 22-24oC, materiais para desinfeco do PFNI, clorexidina, lcool a 70%, gua oxigenada e sabo neutro lquido. O dispositivo para mensurao do PFNI que foi utilizado da marca Clement Clark International Limited modelo IN-CHECK ORAL ATM (Figura 1). Inicialmente houve um perodo de aclimatao com o voluntrio sentado por 20 minutos no ambiente do teste. Nesse perodo, a anamnese e o exame fsico foram realizados. Em seguida foi feita a aplicao do PFNI por trs vezes consecutivas, para registro da medida mais alta, e preenchimento da EVA (Figura 2). seguir, foi aplicado o vasoconstritor nasal em ambas narinas e aguardado 10 minutos para repetirem-se as mensuraes.

O equipamento de medida do PFNI composto por uma mscara que promove vedao quando posicionada sobre a face do paciente. Esta mscara ligada a um cilindro plstico por onde o ar passa durante a inspirao. Dentro deste cilindro existe um diafragma que se move conforme o fluxo de ar, ficando registrado o pico de fluxo mximo inspirado, em uma escala que varia de 30-370 l/mim.

Todos os indivduos foram examinados pelo mesmo mdico otorrinolaringologista por meio de anamnese, exame fsico e submetidos aplicao de questionrio padronizado de sinais e sintomas, previamente aplicao do teste. Em seguida, todos os indivduos informaram seu grau de obstruo nasal durante uma respirao normal, com ambas as narinas desobstrudas e assinalaram na EVA para obstruo nasal. A seguir, foram submetidos s medies de peak flow nasal inspiratrio. Dez minutos aps a aplicao de 5 gotas de soluo vasoconstritora (cloridrato de oximetazolina 0,05% - Afrin) em ambas fossas nasais de todos os voluntrios, foram novamente mensurados o PFNI e EVA, para avaliao das variaes nas medidas antes e aps o uso nasal do vasoconstritor.

Para a execuo do teste do PFNI, o sujeito foi colocado em posio ortosttica e a ele solicitado para que expirasse completamente. Imediatamente aps, o examinador acoplou firmemente a mscara do PFNI na face do voluntrio e solicitou que realizasse a mxima inspirao forada nasal, sendo registrada a medida no aparelho. Todas as medidas foram obtidas pelo mesmo examinador. Foram obtidas trs medidas consecutivas de cada sujeito. Considerou-se como resultado do teste do PFNI a medida mais alta.

Algumas consideraes so importantes para a realizao do PFNI. O participante deve ficar em posio supina; a inspirao tem de ser rpida e curta; um cuidado especial deve-se ter com o acoplamento da mscara contra a face do sujeito para uma vedao perfeita, no exercendo excessiva presso na regio do dorso nasal. Isto poderia acarretar um colabamento da vlvula nasal, causando um vis de mensurao. Sempre se devem realizar trs tomadas seguidas para promover o total entendimento do mtodo pelo participante. A no observncia destes preceitos pode levar a uma errnea interpretao dos resultados.

Um cuidado especial foi dado com relao utilizao do vasoconstrictor nasal. Por ser um -agonista, esta medicao atua diretamente sobre capilares da mucosa nasal e promove uma reduo do volume sanguneo das mucosas. Entretanto, sua utilizao no est livre de efeitos colaterais, mesmo que raros, principalmente sobre o sistema cardiovascular. Assim, foi devidamente explicado aos participantes a possibilidade de ocorrncia de arritmias cardacas e ou surtos de hipertenso arterial, ficando o Mdico Pesquisador inteiramente responsvel, no ambiente hospitalar, em dar suporte caso fosse necessrio.


RESULTADOS

Nas Tabelas 1A e 1B, pde-se observar um equilbrio entre os sexos, com mdia de idade de 33 anos.

Na Tabela 2 pode-se observar que o valor mdio encontrado para EVA pr vasoconstrico foi de 4,1 e 2 aps a vasoconstrio. Isto representou uma variao de 44% entre as medidas.

Em relao aos valores do PFNI, a mdia encontrada na mensurao pr vasoconstrico foi de 151 l/mim, enquanto que aps a vasoconstrico foi de 178 l/mim, apresentando um acrscimo de 20%.

Nos Grficos 1 e 2, observou-se uma correlao linear inversamente proporcional entre os valores obtidos do PFNI e EVA, pr e ps vasoconstrico nasal, ou seja, quanto maiores os valores obtidos na mensurao do PFNI menores foram os referidos pelos voluntrios em relao EVA (Tabela 3).

Esta relao foi avaliada nos momentos pr e aps a vasoconstrico nasal, a partir do modelo de regresso linear simples. A varivel dependente foi log (PFNI). A varivel independente foi EAV.

No momento pr, a variao de um ponto no valor mdio da EVA, corresponde a um decrscimo de 3,8% no valor mdio do PFNI. No ps, cada incremento de um ponto no valor mdio da EVA, corresponde a um decrscimo de 4,5% no valor mdio de PFNI.



Figura 1. PFNI.




Figura 2. EVA - Escala visual analgica para o grau de obstruo nasal.










DISCUSSO

Para fins clnicos, o PFNI frequentemente utilizado na avaliao fluxo areo, principalmente devido sua simplicidade e natureza no-invasiva (3).

A Escala Visual Analgica (EVA), por sua vez, que tambm apresenta essas caractersticas, foi utilizada no presente estudo para quantificar a sensao subjetiva de obstruo nasal.

A congesto nasal sintoma muito comum observado na prtica otorrinolaringolgica. Pode estar associada a doenas crnicas como a rinite e a rinossinusite ou somente relacionada ao ciclo nasal e as mudanas de postura e decbito (21). Desvios septais podem influir na patncia nasal por ocasionarem obstruo direta ao fluxo de ar, comumente verificado em desvios de septo nasal caudal, ou em casos em que o septo desviado toca na regio anterior da concha nasal inferior quando esta est congesta devido ao ciclo nasal (22).

Muitos trabalhos mostraram resultados divergentes em buscar uma associao positiva entre a mensurao objetiva da patncia nasal com as queixas subjetivas de congesto (19). Jones et al. (1989) realizaram um estudo rinomanomtrico de 250 pacientes provenientes de um hospital de referncia e no encontrou correlao (23). Panagou et al. (1998) realizaram estudo semelhante com 254 indivduos, e atravs da tcnica do coeficiente de correlao parcial entre as amostras conseguiu uma fraca associao (24). Fairley et al. (1993) conseguiram uma boa correlao utilizando o PFNI e escalas subjetivas de sintomas nasais em 169 indivduos (11). Clarke et al. (1995) estudaram 20 indivduos com PFNI e rinomanometria antes e aps o uso de vasoconstrictor nasal. Foi observada uma associao positiva entre os mtodos, tendo a rinomanometria resultados ligeiramente melhores em captar as mudanas da patncia nasal (25).

O presente estudo fornece evidncias de que h uma forte correlao entre os achados do PFNI e a EVA em relao obstruo nasal, mesmo quando utilizado um vasoconstrictor nasal como parmetro comparativo. Pde-se observar que o valor mdio encontrado para EVA pr vasoconstrico foi de 4,1 e o valor mdio de EVA aps a vasoconstrico nasal foi de 2. Em relao aos valores do PFNI, a mdia encontrada na mensurao pr vasoconstrico foi de 151 l/mim, enquanto que na ps vasoconstrico foi de 178 l/mim, apresentando um acrscimo mdio de 20% . O PFNI foi considerado um importante exame complementar para dar suporte ao diagnstico da obstruo nasal. Teixeira et al. encontraram, nos portadores de rinite, um valor mdio do PFNI de 114 l/min e 154,3 l/mim nos indivduos saudveis. Esta diferena foi estatisticamente significante, o que corrobora para capacitar o PFNI no auxlio ao diagnstico da obstruo. Em outro estudo, foi adotado nvel de corte para indivduos sintomticos de 120 l/mim, com sensibilidade e especificidade superior a 75% (7).

Em um estudo realizado com 303 voluntrios saudveis, foi feita uma graduao subjetiva da obstruo nasal em trs nveis: grupo 1 - nariz totalmente permevel ao ar; grupo 2 - parcialmente permevel; e grupo 3 - totalmente bloqueado. Utilizando um intervalo de confiana de 95% foi observado que a medida do PFNI para o grupo 1 foi de 82-227 l/min, para o grupo 2 foi de 91-180 l/min e para o grupo 3, 86-105 l/min. Estes dados mostraram uma associao fortemente positiva entre a mensurao objetiva com critrios subjetivos (19). Um grande estudo realizado em 2008 por Kjrgaard et al, contando com 2523 pessoas, analisou os dois mtodos de mensurao objetiva da patncia nasal (rinometria acstica e PFNI) confrontando com um mtodo qualitativo (questionrio de sinais e sintomas). O estudo indicou significante associao entre a sensao subjetiva de obstruo nasal com a correspondente medida de rea, espao e fluxo (6).

No h uma devida popularizao dos mtodos de aferio objetiva da patncia nasal, prevalecendo a utilizao de rinometria acstica e rinomanometria. No Brasil, esto restritos a poucos centros de ateno sade, pois necessitam de um computador para a anlise e so dispendiosos. Devido ao alto custo e sua complexidade de implantao, estes mtodos tornam-se inviveis para utilizao no meio ocupacional, como por exemplo em exames de triagem. Observa-se uma carncia de dispositivos que mensuram de forma objetiva a obstruo nasal. Tomado como exemplo um sujeito queixando-se de congesto nasal e ao exame fsico apresenta-se normal. Noutra situao hipottica, em um ambiente ocupacional, como numa indstria metalrgica galvnica, grupos de trabalhadores de um mesmo setor queixam-se mais de obstruo nasal e sintomas de rinite do que trabalhadores de outros setores. Observe como a avaliao de forma objetiva iria contribuir para orientar um teste teraputico no primeiro caso, ou mesmo servir de triagem em massa dos trabalhadores no segundo exemplo, para adoo de medidas de proteo coletivas.

Pensando em popularizar algum mtodo que fosse mais acessvel, Ciprandi et al. em 2009 correlacionaram os achados de rinomanometria e EVA em 50 pacientes com rinite alrgica. Neste estudo foi verificada forte associao entre os mtodos, capacitando ento a Escala Visual Analgica para obstruo nasal como um bom mtodo avaliador da congesto nasal (10). Valores semelhantes foram obtidos em um estudo no qual se verificou uma forte associao entre a EVA e rinometria acstica para obstruo nasal capacitando a mesma como um bom preditor para obstruo nasal. Ainda segundo os autores, a EVA pode ser utilizada na prtica clnica para quantificao da obstruo nasal (20). Teixeira et al demonstrou em um estudo, existir uma correlao linear entre o valor do PFNI e a Escala Analgica Visual de forma significativa, ou seja, quanto maior a obstruo nasal relatada pelo participante, menor o valor esperado para o PFNI.

Portanto, estes resultados preliminares sinalizam para utilizao do PFNI como um eficiente mtodo para mensurao da mudana da obstruo nasal









Grfico 1. Valores de PFNI e EVA pr (n=60).




Grfico 2. Valores de PFNI e EVA ps (n=60).




CONCLUSO

O presente estudo evidenciou uma correlao importante entre a medida objetiva da obstruo nasal atravs do PFNI com a mensurao subjetiva proporcionada pela EVA. Semelhante correlao entre tais mtodos tambm pde ser observada aps a mudana brusca da patncia nasal aps o uso do vasoconstrictor nasal. Entretanto, tais resultados tem que ser avaliados com cautela, pois outros estudos com amostras mais representativas so necessrios para o total entendimento e utilizao em massa do PFNI.


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1 Mdico Otorrinolaringologista. Mestrando em Sade Coletiva pela FCM/UNICAMP.
2 Mdico (a) Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericrdia de Campinas.
3 Doutor em Sade Coletiva. Professor Colaborador do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva e da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabea e Pescoo, pela FCM/UNICAMP.

Instituio: Santa Casa de Misericrdia de Campinas. Campinas / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Santa Casa de Misericrdia de Campinas / Hospital Irmos Penteado - Dr. Rodrigo Ubiratan Franco Teixeira - Rua Saldanha Marinho, 713 - Centro - Campinas / SP - Brasil - CEP: 13013-081 - Telefone: (+55 19) 3231-3518 - E-mail: residenciaimc@yahoo.com.br

Artigo recebido em 19 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 30 de Dezembro de 2010.
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