Title
Search
All Issues
4
Ano: 1999  Vol. 3   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
Mucocele frontal bilateral: relato de caso
Bilateral Frontal Mucocele: Report of a Case.
Author(s):
1Patrcia Paula Santoro, 2talo Roberto Torres de Medeiros, 3Elisama Queiroz, 4Tanit Ganz Sanchez, 5Richard Louis Voegels, 6Ossamu Butugan
Palavras-chave:
INTRODUO

Mucoceles so pseudocistos muco-secretores revestidos por epitlio respiratrio pseudoestratificado que preenchem uma cavidade paranasal. Apesar de benigna, a mucocele apresenta tendncia expanso, erodindo paredes sseas, destruindo e deslocando estruturas adjacentes1. Consequentemente, podem provocar complicaes locais, orbitrias ou at intracranianas.

A maioria das mucoceles diagnosticada em adultos e raramente observada em crianas2. So sintomas usualmente relatados: cefalia, rinorria, obstruo nasal, deformidade facial, entre outros. Geralmente relaciona-se a uma condio prvia como trauma, cirurgia ou leso expansiva. O seio frontal o stio mais frequente da leso (60-65%), seguido do etmoidal (20-30%), maxilar (10%) e esfenoidal (1%).

No presente trabalho relatamos caso atpico de desenvolvimento de duas mucoceles frontais independentes em um mesmo paciente.

RELATO DE CASO

Descrevemos caso de paciente do sexo masculino, branco, 42 anos, com queixa de abaulamento em regio frontal associada a proptose em olho direito com evoluo de 6 meses. Referia tambm: cefalia frontal de pequena intensidade, rinorria amarelada ocasional, secreo retro-farngea, cacosmia, discreta diplopia e dficit de acuidade visual direita. Contava histria de acidente automobilstico h 13 anos, com trauma facial importante. Paciente possua ainda antecedente de anemia hipocrmica / microctica devido a gastrectomia parcial com reconstruo a Billroth II, realizada na ocasio do acidente automobilstico. Negava qualquer outra doena de base. Negava etilismo. Referia tabagismo (1 mao/dia por 25 anos).

Ao exame fsico apresentava-se bastante descorado. Notava-se proptose direita, com lateralizao do globo ocular, desvio septal para a direita e secreo purulenta em fossa nasal direita. Motricidade ocular extrnseca e exame de fundo de olho apresentavam-se normais. Demais dados de exame fsico referentes a orofaringoscopia e otoscopia apresentavam-se dentro da normalidade.

Realizou raio X de seios da face que mostrou alargamento e velamento dos seios frontais bilateralmente (Figura1). A tomografia computadorizada evidenciou seios frontais deformados, com eroso de suas paredes posteriores e extenso fossa cerebral anterior, comprometendo as clulas etmoidais esquerda, com eroso da fvea etmoidal e da placa crivosa. Observava-se ainda eroso da lmina papircea direita, com deslocamento lateral e inferior das estruturas orbitrias. O quadro tomogrfico foi compatvel com mucocele frontal direita e fronto-etmoidal esquerda, com preservao do septo inter-sinusal, associada a velamento de ambos os seios maxilares (Figuras 2 e 3)

Paciente foi submetido a sinusectomias frontal e maxilar bilateral, via coronal e Caldwell-Luc respectivamente. Confirmada no intra-operatrio a integridade do septo frontal inter-sinusal, falando a favor de desenvolvimento de duas mucoceles independentes no mesmo paciente. Observou-se ainda grande quantidade de secreo purulenta, ftida, preenchendo ambas as mucoceles. Os seios frontais foram comunicados cirurgicamente atravs do septo inter-sinusal, deixando-se dreno tubular locado em seio frontal esquerdo. Paciente evoluiu bem no ps-operatrio, apesar de relatar dor e edema de face importantes. Recebeu clindamicina 2,4g/dia por 14 dias, administrado oralmente; associado lavagem da cavidade nasal com soro fisiolgico. Permaneceu em avaliao peridica em nosso ambulatrio, apresentando resultado esttico satisfatrio e ausncia de recidiva por 18 meses de acompanhamento (Figuras 4 e 5).

Aps tal perodo iniciou novamente quadro de embaamento visual direita, sem outras queixas. Solicitada nova tomografia que mostrou recidiva de mucocele frontal bilateralmente (Figuras 6 e 7). Submetido a sinusectomia fronto-etmoidal endonasal bilateral. No intra-operatrio foi evidenciado abaulamento em regio fronto-etmoidal direita, sendo a mesma aberta e drenada, com sada de grande quantidade de secreo purulenta. Tambm aberta regio de recesso frontal esquerdo, sem que se observasse drenagem de secreo purulenta. Ampliada a regio do recesso frontal direita. Paciente recebeu alta no primeiro dia ps-operatrio, apresentando excelente evoluo, sem queixas de dor ou edema. Encontra-se h 2 meses sendo acompanhado, sem qualquer evidncia de recidiva. A telescopia de fossas nasais evidenciou recesso frontal prvio direita, com mucosa de aspeto normal.


Figura 1. RX de seios paranasais mostrando abaulamento e velamento de seios frontais bilateralmente.


Figura 2. CT de seios paranasais, corte coronal. Mucocele frontal bilateral.


Figura 3. CT de seios paranasais, corte axial. Septo frontal inter-sinusal ntegro.


Figura 4. CT de seios paranasais, corte coronal. Controle ps-operatrio.


Figura 5. CT de seios paranasais, corte axial. Discreto edema mucoso ps-operatrio.


Figura 6. CT de seios paranasais, corte coronal. Recidiva de mucocele frontal bilateralmente


Figura 7. CT de seios paranasais, corte axial. Recidiva bilateral, com seios frontais comunicados.


DISCUSSO

Mucoceles so estruturas delineadas por epitlio, contendo muco em seu interior e preenchendo totalmente uma cavidade paranasal. Podem se expandir atravs de eroso da estrutura ssea adjacente 3,4,5,6,7. So sequelas comuns de obstruo sinusal por rinossinusite crnica, hiperplasia mucosa ou polipose nasal8. Apesar de sua aparncia benigna, as mucoceles apresentam comportamento agressivo, podendo expandir no tecido sseo e provocar eroso do mesmo9. Alargamento gradual com isquemia, enzimas proteolticas e mediadores enzimticos resultam em destruio ssea, com expanso a estruturas adjacentes: outros seios, rbita, clivus, base do crnio ou intracraniana8.

A maioria das mucoceles diagnosticada em adultos, podendo ocorrer em qualquer faixa etria. No se observa predominncia de sexo. So raramente observadas na populao peditrica, exceto em pacientes que apresentam fatores predisponentes para obstruo como trauma, cirurgia, leso expansiva, sinusite crnica, alergia ou fibrose cstica1,2,9.

A depender da sua localizao, as mucoceles podem se manifestar atravs de deformidade facial, cefalia, rinorria purulenta, obstruo nasal, dor ocular, limitao da mobilidade extra-ocular, exoftalmo, proptose, estrabismo, diplopia, epfora, quemose, dacriocistite;1,2,3,10. Quando a mucocele se torna infectada denomina-se mucopiocele, podendo cursar com sinusite, celulite orbitria, eritema, febre e dor2,6. Em raros casos pode existir extenso intracraniana com meningite, abscesso subdural ou cerebral, pneumoencfalo ou fstula liqurica2,8,9. No caso descrito o paciente apresentava eroso das paredes dos seios frontais e extenso fossa cerebral anterior.

Vrios fatores etiolgicos podem levar obstruo dos stios de drenagem, incluindo inflamatrios (alergia, infeco crnica, estado inflamatrio crnico, disfuno mucociliar), neoplsicos (osteoma, nasoangiofibroma juvenil, carcinoma), ps-operatrios (procedimento de Caldwell-Luc), ps-traumticos (iatrognicos, acidentes), geralmente com longa evoluo10,11,12,13,14,15,16. O caso relatado tpico, sendo o diagnstico de mucocele estabelecido 13 anos aps trauma facial importante.

Na formao da verdadeira mucocele existe uma destruio ssea local, remodelao e expanso, sendo vrios os mecanismos propostos na literatura6,7,8. O seio frontal o stio mais frequente de leso (60-65%), seguido do seio etmoidal (20-30%), seio maxilar (10%) e seio esfenoidal (1%)9,11,17. Por vezes no se pode determinar o stio primrio da mucocele devido progressiva ostelise das paredes sseas adjacentes, com destruio de importantes parmetros anatmicos, alm de velamentos em outros seios por obstruo da drenagem dos mesmos11,18,19. Relato de dupla mucocele frontal em um mesmo paciente no foi encontrado na literatura pesquisada.

A anatomia dos seios paranasais complexa e apresenta grande variao. Quando existe a formao de uma mucocele, a eroso ssea e consequente destruio de parmetros anatmicos, torna difcil o entendimento da anatomia local. Consequentemente, faz-se necessrio realizar uma avaliao radiolgica precisa antes do planejamento cirrgico. Mucoceles podem ser facilmente diagnosticadas atravs de tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM). A TC oferece informao bem detalhada sobre a estrutura ssea, atravs de cortes axiais e coronais14. J a RM apresenta excelente contraste para partes moles; apesar de no oferecer muitos detalhes sseos, til para descartar neoplasias como diagnstico diferencial em casos de grandes mucoceles2,8.

Considerando o diagnstico diferencial, pode-se citar inmeras condies inflamatrias, congnitas, csticas e neoplsicas: meningocele, rabdomiossarcoma, hemangioma, neuroblastoma, schwannoma, condroma, condromixoma, adenoma hipofisrio, cisto retrobulbar, entre outros2,14. Quando existe expanso e destruio, tambm necessrio considerar carcinoma adenide cstico, plasmocitoma e tumores odontognicos17. Confirmao diagnstica se faz atravs de exame histopatolgico, mostrando epitlio colunar pseudoestratificado com preservao das clulas globosas (globet cells) e reas de hiperplasia e metaplasia. O osso adjacente mostra atividade osteoclstica e osteoblstica, o que fala a favor da teoria dinmica de reabsoro e neoformao ssea2.

Tratamento cirrgico deve ser recomendado em todos os casos identificados de mucocele8. Seu principal objetivo consiste na completa remoo da leso e da mucosa sinusal, marsupializando a mesma para a cavidade nasal, prevenindo assim a recorrncia2,14. Considerando tcnica cirrgica, procedimentos externos radicais costumavam ser o tratamento de escolha, com o inconveniente de serem procedimentos traumticos, associados a relativa morbidade. Tcnicas osteoplsticas associadas a procedimentos de Lynch so tradicionalmente recomendados para mucoceles frontais12. J a sinusectomia frontal realizada atravs de abordagem coronal um procedimento mais agressivo no tocante inciso, podendo tambm ser associada tcnica osteoplstica, principalmente quando a abordagem via Lynch no suficiente para abordar a parte superior da leso. No paciente em questo, optou-se inicialmente por tal procedimento devido extenso e bilateralidade da leso. Tal tcnica cirrgica permitiu acessar amplamente os dois seios frontais, alm de comunic-los atravs da abertura do septo inter-sinusal.

Atualmente, abordagens endoscpicas mais conservadoras tm sido indicadas com bons resultados, excelente visibilidade, mnima morbidade, baixo risco de complicaes, sem a necessidade de incises externas3,7,8. A recidiva rara, em geral ocorrendo quando existem condies associadas. No caso descrito, o paciente apresentou recidiva do quadro de mucocele frontal bilateral, fato tambm no encontrado na literatura pesquisada, sendo reabordado atravs da tcnica endoscpica, com excelente evoluo at o momento.

Aspecto importante, independentemente da tcnica utilizada, o cuidado ps-operatrio, com auxlio de antibiticos, irrigaes nasais e frequente limpeza da cavidade cirrgica8.

CONCLUSO

Atentamos para a raridade do caso de ocorrncia simultnea de duas mucocele frontais independentes em um mesmo paciente, assim como a recorrncia do caso, tambm bilateralmente. Relato semelhante no foi encontrado na literatura pesquisada. O estudo tomogrfico criterioso foi imprescindvel na avaliao diagnstica pr-operatria, permitindo planejamento cirrgico mais adequado para a abordagem da doena.

BIBLIOGRAFIA

1. Kurlandsky LE. Recognition of a Paranasal Sinus Mucocele in a Child with Cystic Fibrosis. Clinical Pediatrics 1997; 36(10): 595-7.

2. Alvarez RJ, Liu NJ, Isaacson G. Pediatric Ethmoid Mucoceles in Cystic Fibrosis: Long-Term Follow-up of Reported Cases. Ear, Nose and Throat Journal 1997; 76(8): 538-46.

3. Krishnan G, Kumar G. Frontoethmoid Mucocele: One-Year Follow-Up after Endoscopic Frontoethmoidectomy. The Journal of Otolaryngology 1996; 25: 37-40.

4. Stack Jr BC, Klotch DW. Mucocele of the Pterygomaxillary Space. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 246-7.

5. Raji A, Detsouli M, Essaadi M, et al. Les Mucocles Sinusiennes. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1995; 112: 73-7.

6. Badia L, Parikh A, Brookes GB. Pyocele of the middle turbinate. J Laryngol Otol 1994; 108: 783-4.

7. Teeris MH, Davidson TM. Endoscopic Manegement of a Large Ethmoid Mucocele. ENT Journal 1994; 73: 591-3.

8. Benninger MS, Marks S. The endoscopic management of sphenoid and ethmoid mucoceles with orbital and intranasal extension. Rhinology 1995; 33: 157-61.

9. Nicolino MP, LeBrigand B, Langevin L, et al. Radiological Case of the Month. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 93-4.

10. Moriyama H, Nakajima T, Honda Y. Studies on mucoceles of ethmoid and sphenoid sinus: Analysis of 47 cases. The Journal of Laryngology and Otology 1992; 106:23-27.

11. Koike Y, Tokoro K, Chiba Y, et al. Intracranial Extension of Paranasal Sinus Mucocele: Two Case Reports. Surg Neurol 1996; 45: 44-8.

12. Sharma GD, Doershuk CF, Stern RC. Erosion of the wall of the frontal sinus caused by mucopyocele in cystic fibrosis. The journal of Pediatrics 1994; 124: 745-7.

13. Fradis M, Ben-David Y, Podoshin L. Mucocele of the Sphenoid Sinus Due to an Osteoma. Ear, Nose and Throat Journal 1997; 76(11): 824-6.

14. Manen SR, Bosch DA, Peeters FLM, et al. Case Report: Giant intracranial mucocele. Clinical Neurology and Neurossurgery 1995; 97: 156-60.

15. Shady JA, Bland LI, Kazee AM, et al. Osteoma of the Frontoethmoidal Sinus with Secondary Brain Abscess and Intracranial Mucocele: Case Report. Neurosurgery 1994; 34: 920-3.

16. Butugan O, Minoru Takeuti M, Ganz Sanchez T, Rezende de Almeida E, Medicis da Silveira J A, Miniti A. Mucoele of the maxillary sinus. Rev Laryngol Otol Rhinol 1996; 117(1): 11-3.

17. Salam MA, Whitehead E. Large maxillary antral mucocele presenting with facial asymmetry. The Journal of Laryngology and Otology 1993; 107: 451-2.

18. Fuse T, Inamura H, Nagahata M, et al. Ethmoid and Sphenoid Mucoceles viewed by Helical Scanning Computed Tomography with Sagittal Reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 1100-2.

19. Weissman JL, Curtin HD, Eibling DE. Double Mucocele of the Paranasal Sinuses. AJNR 1994; 15: 1263-4.

Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dra. Patrcia Paula Santoro - Rua Mal. Hastimphilo de Moura, 338, Bl. C-5A 05641-900 So Paulo - SP - E-mail: p.santoro@mailcity.com

1- Doutoranda do curso de Ps-Graduao da FMUSP.
2- Doutorando do curso de Ps-Graduao da FMUSP.
3- Mdica Residente.
4- Mdica Assistente Doutora.
5- Mdico Assistente.
6- Professor Associado.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024