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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200008
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Avaliao da Necessidade do Uso do Tampo Nasal aps Septoplastia com Turbinectomia
Evaluation About the Requirement to Use a Pack After Septoplasty with Turbinectomy
Author(s):
Leandro Castro Velasco1, Lisandra Megumi Arima1, Romualdo Suzano Louzeiro Tiago2, Rui Carlos Ortega Filho3, Antonini de Oliveira e Sousa3.
Palavras-chave:
epistaxe, obstruo nasal, cuidados ps-operatrios, conchas esfenoidais.
Resumo:

Introduo: A septoplastia associada a turbinectomia inferior parcial uma das cirurgias mais realizada no pacientes com obstruo nasal. O tampo nasal tem sido usado para controle primrio do sangramento nestas cirurgias. Vrias complicaes tm sido relacionadas com o uso do tampo nasal, alem de causarem dor e desconforto importante com seu uso. Alguns estudos tm questionado a eficcia do tampo nasal no controle do sangramento e das complicaes aps septoplastia e turbinectomia. Objetivo: Comparar o grau de sangramento nasal entre os pacientes submetidos septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral que usaram ou no tampo nasal. Mtodo: Foi realizado estudo prospectivo no qual foram avaliados 60 pacientes com diagnstico de desvio do septo nasal com hipertrofia das conchas inferiores. Os pacientes foram submetidos septoplastia com turbinectomia bilateral com visualizao direta. Foram divididos em 2 grupos: sem tampo e com tampo (Merocel e dedo de luva). Estes foram avaliados no ps-operatrio, a partir da avaliao da intensidade do sangramento. Resultado: Foi observado que o grau de sangramento no ps-operatrio no grupo submetido turbinectomia inferior parcial bilateral e que usou tampo nasal foi menor, do que no grupo que no usou tampo. Concluso: Pacientes submetidos septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral e no usaram tampo nasal no ps-operatrio apresentaram mais sangramento do que os pacientes que usaram tampo nasal.

INTRODUO

A cirurgia de correo do septo nasal (septoplastia) teve incio no sculo XIX e desde ento vem sendo modificada e aperfeioada. As tcnicas utilizadas tm procurado oferecer o mximo de melhora funcional e respiratria, preservando outros aspectos fisiolgicos do nariz (1). A hipertrofia das conchas inferiores tambm pode ser causa de obstruo nasal (2).

Existem diversas tcnicas cirrgicas disponveis para tratar hipertrofia das conchas, incluindo a turbinectomia parcial ou total, turbinoplastia, eletrocauterizao submucosa ou extramucosa, e resseco por radiofrequncia, laser ou crioterapia (3). Estas tcnicas tm como objetivo maximizar a reduo do volume da concha inferior com a melhora da obstruo nasal, mantendo a funo nasal. Atualmente, no existe um consenso definido na literatura que indique a tcnica mais adequada para a reduo das conchas nasais (3).

O tampo nasal tem sido usado para controle primrio do sangramento nos pacientes submetidos cirurgia nasal (4-7). Alm disso, o tampo usado para estabilizao da estrutura sseo-cartilaginosa do nariz e evitar complicaes no perodo ps-operatrio, como hematoma septal, infeco, formao de abscesso e perfurao (4-8).

Vrias complicaes tm sido relacionadas com o uso do tampo nasal, como reflexo vaso-vagal (bradicardia, hipotenso e apneia), alergia, sndrome do choque txico, disfuno da tuba auditiva, infeco e distrbios da respirao (4-6). Os pacientes tambm queixam de dor e desconforto importante com uso do tampo (4-7,9,10).

Existem vrios tipos de materiais para realizar o tamponamento nasal, sendo os mais utilizados: Gelfoam; gaze com vaselina ou parafina; Surgicel; Merocel; dedo de luva (4-8). Alguns estudos tm questionado a eficcia do tampo nasal no controle do sangramento e das complicaes aps septoplastia (4-6,9). Entretanto, poucos estudos avaliam a eficcia do tampo nasal em pacientes submetidos a septoplastia com turbinectomia inferior.

Este trabalho tem a finalidade de comparar o grau de sangramento nasal entre os pacientes submetidos septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral que usaram ou no tampo nasal.


MTODO

Foram avaliados 60 pacientes atendidos no ambulatrio de otorrinolaringologia de hospital tercirio da cidade de So Paulo, com diagnstico de desvio do septo nasal e hipertrofia das conchas inferiores. Os pacientes foram submetidos a tratamento clnico com anti-histamnico e corticosteroides tpicos, sem melhora dos sintomas, sendo ento realizado septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral. Foram realizados procedimentos cirrgicos consecutivos no perodo de maio de 2009 a junho de 2010. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio (Parecer n 19/2010).

Foram includos neste trabalho os pacientes que apresentaram desvio do septo nasal com sintomas de obstruo nasal crnica (unilateral ou bilateral) e persistncia dos sintomas aps dois meses de tratamento clnico (corticoides tpicos, com ou sem anti-histamnicos), associado a hipertrofia das conchas nasais inferiores.

Foram excludos deste trabalho os pacientes que apresentaram: septoplastia associado cirurgia nasossinusal; tumores nasossinusais; rinossinusite crnica; rinoplastia; radioterapia na regio da cabea e pescoo; perfurao do septo nasal; insuficincia de vlvula nasal; doena granulomatosa nasossinusal; hiperplasia de tonsila farngea; cirurgia do ronco; mal formao craniofacial; e gravidez.

Foi realizado estudo longitudinal, do tipo coorte prospectivo, no qual os pacientes submetidos a septoplastia e turbinectomia parcial inferior bilateral foram avaliados quanto a intensidade do sangramento nasal no ps-operatrio. As conchas nasais inferiores foram classificadas como: normotrfica; hipertrofia leve (grau 1); hipertrofia moderada (grau 2) e hipertrofia acentuada (grau 3). A reduo das conchas nasais foi realizada nos pacientes com hipertrofia graus 2 (36 pacientes) e 3 (24 pacientes). A intensidade do sangramento foi graduada em uma escala de 1 a 4, sendo que:

1- no houve sangramento;

2- sangramento mnimo que cessou espontaneamente;

3- sangramento que necessitou do uso de vasoconstritor; e

4- necessitou de tamponamento nasal.

Os procedimentos cirrgicos foram realizados sob anestesia geral, associado a infiltrao submucosa do septo com lidocana a 2% e noradrenalina 1:80.000, realizada minutos antes da inciso. Foi utilizada a tcnica de Cottle modificada para correo do desvio do septo nasal (1). Para o tratamento cirrgico da concha nasal inferior foi utilizada a tcnica de turbinectomia parcial inferior bilateral com visualizao direta (1,11). As cirurgias foram realizadas por mdicos residentes do segundo ano, orientados e supervisionados pelos mdicos assistentes da Instituio.

Aps o procedimento cirrgico a amostra foi dividida em dois grupos: pacientes que usaram e os que no usaram tampo nasal. A indicao do uso do tampo foi decidido no intra-operatrio, de acordo com o grau de sangramento. Foram usados dois tipos de tampo nasal: Merocel (15 pacientes) e dedo de luva (cinco pacientes). O splint nasal foi usado em 57 (95%) pacientes, por um perodo que variou de 7 a 10 dias. No ps-operatrio e aps a retirada do tampo os pacientes foram orientados a fazer lavagem nasal com soluo fisiolgica, associado ao uso de cefalexina por 7 dias.

Para a comparao entre os grupos (com e sem tampo nasal) de acordo com o grau de sangramento foi utilizado o teste de qui-quadrado. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05.


RESULTADOS

A amostra deste estudo foi composta por 60 pacientes submetidos turbinectomia inferior parcial bilateral, sendo 26 (43,3%) do sexo feminino e 34 (56,6%) do sexo masculino. A mdia da idade foi 34,8 anos, que variou de 9 a 68 anos. O tampo nasal foi utilizado em 20 (33,3%) pacientes e no foi utilizado em 40 (66,7%), como pode ser observado na Tabela 1. A durao do uso do tampo foi de 31,3 horas, que variou de 24 a 72 horas.

Foi observado que o grau de sangramento no ps-operatrio no grupo submetido a turbinectomia inferior parcial bilateral e que usou tampo nasal foi menor, com diferena estatisticamente significante (p=0,014), do que no grupo que no usou tampo (Tabela 1).

Nenhum dos pacientes que utilizou tampo nasal apresentou complicaes. As complicaes observadas no ps-operatrio ocorreram nos pacientes que no utilizaram tampo nasal (10%), sendo que dois evoluram com rinossinusite aguda (5%), um com retrao vestibular (2,5%) e um com vestibulite nasal (2,5%).



Legenda: n = frequncia; Teste de qui-quadrado (p)=0,014




DISCUSSO

A cirurgia de correo do septo nasal (septoplastia) e de reduo das conchas nasais vem sendo modificada e aperfeioada nos ltimos anos (1). Essas mudanas so importantes para conseguir melhores resultados no ps-operatrio, bem como tornar a cirurgia menos dolorosa e desconfortvel para o paciente (12).

Nos ltimos anos tem sido questionada a necessidade do uso do tampo nasal no ps-operatrio dos pacientes submetidos cirurgia nasal (5,8). O desconforto e a dor tm sido alguns dos fatores que contra-indicam o seu uso (5,8,9,12). Estudos recentes indicam que o tampo nasal contribui significativamente para dor no ps-operatrio (7,9). A dor pode ser causada por deslocamento do cogulo de sangue, bem como devido a aderncia dos tampes tradicionais mucosa nasal, sendo que a retirada do tampo nasal muitas vezes a parte mais desconfortvel e incomoda para os pacientes submetidos a septoplastia (7).

O tampo nasal utilizado na preveno de hemorragia, hematoma septal e sinquias (4-6,8). Alguns trabalhos tm demonstrado que no h diferena em relao a complicaes entre os pacientes que usam e os que no usam tampo (4-6,9). Neste estudo foi observado que as complicaes no ps-operatrio ocorreram nos pacientes que no utilizaram tampo nasal (10%), diferente da maioria dos estudos que mostram no haver diferena entre o uso ou no do tampo (4-6). AWAN et al demonstraram que os pacientes que usaram tampo nasal tinham maior incidncia de cefaleia, epfora, disfagia e distrbios do sono em relao aos pacientes que no usaram tampo, mas no houve diferena entre os grupos quando avaliado complicaes como: hematoma septal, sinquia e infeco (9).

A maioria dos estudos avalia a eficcia do controle do sangramento com uso do tampo nasal nos pacientes submetidos septoplastia isoladamente, sendo quase um consenso que no existe vantagens no uso do tampo (4-6,9). Entretanto, no encontramos trabalhos que comparam a intensidade do sangramento nos pacientes submetidos a septoplastia associado a turbinectomia e o uso do tampo nasal.

Neste estudo foi observado que a intensidade do sangramento no ps-operatrio entre os pacientes submetidos septoplastia com turbinectomia inferior parcial bilateral foi menor nos pacientes que usaram tampo (Tabela 1). Entretanto, de acordo com a classificao utilizada neste estudo, o sangramento observado na maioria dos pacientes do grupo sem tampo nasal apresentou resoluo espontnea (60%), e o restante no sangrou (20%) ou cessou apenas com vasoconstritores (20%), no tendo sido necessrio recorrer ao uso do tampo nasal. Portanto, apesar do maior ndice de sangramento nos pacientes do grupo sem tampo, no foi necessrio submet-los ao desconforto e outras complicaes relacionadas ao uso do tampo.

LUBIANCA-NETO et al sugerem que no h diferena em relao ao sangramento ps-operatrio entre pacientes que usaram tampo por 24h e os que usaram por 48 horas (6). Portanto, no justificvel uso de tampo por mais de 48 horas para todos os pacientes, exceto para aqueles com alto risco de sangramento (6).


CONCLUSO

Os pacientes submetidos septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral e no usaram tampo nasal apresentaram mais sangramento do que os pacientes que usaram tampo nasal.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Indicaes e tcnicas cirrgicas de septoplastia. Em: Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia - Esttica-Funcional-Reconstrutora. Rio de Janeiro: Revinter; 2002.

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1 Mdico (a) Residente (R3) do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM.
2 Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo. Ps-Doutorado pela Universidade Federal de So Paulo. Mdica Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM.
3 Mdico Residente (R2) do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM.


Instituio: Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM). So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Leandro Castro Velasco - Rua Antnio Alves Martins, 150 - Bairro: Lucilene - Santa Helena de Gois / GO - Brasil - CEP: 75920-000 - Telefone: (+55 64) 3614-1639 - E-mail: lcvelasco@hotmail.com

Artigo recebido em 5 de Novembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.
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