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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200015
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Protocolo de Seleo e Adaptao de Prtese Auditiva para Indivduos Adultos e Idosos
Hearing Aid Fitting Protocols for Adults and Elderly Individuals
Author(s):
Juliana Harumi Iwahashi1, Isabela de Souza Jardim2, Carina Stbile Sizenando3, Ricardo Ferreira Bento4.
Palavras-chave:
audio, perda auditiva, auxiliares de audio, adulto, protocolos.
Resumo:

Introduo: A prtese auditiva uma das alternativas utilizadas no processo de reabilitao auditiva que visa auxiliar a comunicao e minimizar as limitaes causadas pela deficincia auditiva. Mesmo com o avano da tecnologia, a seleo e adaptao da prtese auditiva exigem um processo criterioso para maximizar o desempenho, benefcio e satisfao do usurio. Objetivo: Descrever o protocolo de seleo e adaptao de prtese auditiva para candidatos adultos e idosos utilizado em um centro de audiologia, cuja elaborao foi embasada em protocolos validados e descritos previamente na literatura cientfica especfica e complementada por informaes de evidncias clnicas do servio. Comentrios Finais: O protocolo fonoaudiolgico de seleo e adaptao da prtese auditiva para adultos e idosos demonstra que um maior nmero de informaes coletadas propicia melhor orientao da expectativa real e maior efetividade no aconselhamento ao uso da prtese auditiva, favorecendo, desta maneira, o desempenho auditivo, a satisfao e o benefcio do indivduo.

INTRODUO

Com o desenvolvimento da medicina e o avano tecnolgico, tornou-se possvel obter recursos para a melhoria da qualidade de vida de pessoas com deficincia auditiva. A prtese auditiva uma das alternativas no processo de habilitao e reabilitao auditiva a fim de auxiliar a comunicao e minimizar os diversos efeitos limitadores causados por esta deficincia (1).

Nos Estados Unidos, de 10 a 30% dos usurios de prtese auditiva acima de 60 anos de idade usam efetivamente o dispositivo de modo contnuo, sendo que o restante deste grupo alega no utiliz-la devido a subestimativa da deficincia, estigma (2-4), conforto fsico do molde, dificuldade de uso no telefone, mudana de programao (4), necessidade de estratgias de comunicao complementares e expectativas irreais sobre a mesma (2).

Mesmo com o avano da tecnologia, a seleo da prtese auditiva requer um processo apurado e criterioso que envolve procedimentos como escolha das caractersticas e modelo da prtese auditiva, confeco dos moldes auriculares, deciso entre adaptao binaural ou monoaural, orientao, condio esttica, avaliao do nvel de expectativa e ansiedade do indivduo, assim como testes para verificao e validao da adaptao e minucioso aconselhamento individualizado (5,6). Estes procedimentos so descritos em diversos protocolos desenvolvidos com o objetivo de maximizar o desempenho, benefcio e satisfao auditiva (7-9).

As evidncias clnicas revelam que a incluso de informaes gerais sobre a sade, histria e particularidades do indivduo neste processo favorece o prognstico e aceitao ao uso (10), tornando de fundamental importncia que o profissional tenha conhecimento sobre a tecnologia e, de igual maneira, sobre os procedimentos escolhidos para o processo de avaliao e adaptao da prtese auditiva (11).

Este estudo teve como objetivo descrever o protocolo de seleo e adaptao de prtese auditiva aplicado em indivduos adultos e idosos no servio do Centro de Audiologia da Fundao Otorrinolaringologia - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Sua elaborao foi realizada a partir de dados existentes na literatura cientfica especfica da rea, complementado por informaes gerais evidenciadas na experincia clnica embasada. Entretanto, leva-se em conta que o mesmo pode variar de acordo com os diferentes servios.


PROTOCOLO DE SELEO E ADAPTAO DA PRTESE AUDITIVA

O processo de seleo e adaptao da prtese auditiva foi composto por quatro partes principais conforme o exposto na Figura 1. importante ressaltar a importncia da orientao e do aconselhamento (5,6) baseado nas informaes de todas as etapas descritas.

Parte I - Avaliao Audiolgica

A Avaliao Audiolgica parte essencial para a caracterizao do tipo e magnitude da perda auditiva, indicao do uso de prtese auditiva e anlise das expectativas apresentadas pelo indivduo, sendo essencial obteno de informaes detalhadas. Esta etapa composta pelos seguintes procedimentos:

1. Inspeo do meato acstico externo (MAE): diferentemente da viso mdica, no possui finalidade diagnstica, contudo, necessria para a verificao de excesso de produo de cerume e anlise de curvas do meato acstico externo para a reteno de moldes e cpsulas (10). Caso o meato seja anormalmente tortuoso ou muito estreito, o indivduo pode no ser um bom candidato ao modelo microcanal devido falta de espao interno para sua montagem ou mesmo para o manuseio na sua insero ou retirada.

2. Audiometria tonal por vias area e ssea: auxiliar na escolha da tecnologia, do modelo e de circuitos eletroacsticos necessrios ao indivduo quando somados s informaes sobre a estrutura fsica do meato acstico externo.

3. Logoaudiometria: este dado contribuir, juntamente com as informaes anteriores, para a definio do tipo de microfone da prtese auditiva, assim como na orientao ao indivduo em relao s suas expectativas e desempenho auditivo (12).

4. Imitnciometria com curva timpanomtrica e pesquisa do reflexo acstico: a timpanometria permite a anlise de possveis alteraes de orelha mdia que possam comprometer a amplificao, e a pesquisa de reflexo acstico permite verificar a presena de recrutamento objetivo de Metz. Estes dados so importantes quando somados aos limiares auditivos para a formao do campo auditivo dinmico a ser trabalhado com a amplificao sonora.

5. Limiares auditivos de desconforto: a coleta dos limiares auditivos de desconforto envolvendo as frequncias de 250 a 8000 Hz ser utilizada para a regulagem da sada mxima da prtese auditiva (13).

Parte II - Seleo da Prtese auditiva

A anamnese auditiva definida como a histria prvia do indivduo, na qual se investiga a causa da surdez, as possibilidades da adaptao da prtese auditiva e os possveis prognsticos com o uso da mesma. Na anamnese, procura-se obter informaes relevantes com relao queixa auditiva, informaes gerais do indivduo - incluindo dados sobre esttica, custos e manuteno, alm de informaes sobre a sade geral que possam interferir no processo. Os itens da anamnese encontram-se a seguir:

1. Condies de sade geral:

- Zumbido: em casos de perda auditiva associada presena de zumbido, deve-se optar, quando o grau da perda assim permitir, pela escolha de modelo, tecnologia e molde que deixe a orelha no ocluda (molde aberto ou com ventilao de alvio) (14) e com ajustes de programao especficos, como desativao da expanso, favorecendo a habituao do zumbido. Indivduos com queixa de zumbido devem receber orientao minuciosa sobre a importncia do uso da prtese auditiva, aconselhamento com relao ao tempo de resposta da estimulao e a necessidade do acompanhamento multidisciplinar para o bom prognstico (14).

- Vestibulopatia: ao considerar que indivduos com perda auditiva podem ser acometidos tambm por alteraes labirnticas (15), esta informao torna-se fundamental ao processo de seleo do modelo da prtese auditiva, limitao da sada mxima, assim como a orientao antes do incio do teste domiciliar, uma vez que os limiares auditivos podem alterar de maneira temporria ou permanente.

- Infeco: infeces recorrentes de orelha mdia e/ou externa podem acarretar em diminuio da resposta de ganho acstico da prtese auditiva, alm de possveis desconfortos fsicos no perodo de infeco (16). Caso o indivduo apresente em seu histrico infeces recorrentes, o modelo a ser escolhido deve ser de fcil limpeza e manuteno, dando-se preferncia aos moldes de acrlico com menor reteno de impurezas e facilmente lavveis. A obstruo do meato acstico externo deve ser avaliada cuidadosamente.

- Cirurgia otolgica (mastoidectomia radical, fenestrao): indivduos submetidos a cirurgias com alterao do meato acstico externo devem preferencialmente fazer uso de modelo retroauricular com caracterstica eletroacstica contendo algoritmo de cancelamento de microfonia, quando a configurao da perda auditiva assim permitir. Dentre as possveis dificuldades no processo de moldagem, podem ser relacionados possibilidade de reteno do molde e/ou de microfonia devido caracterstica irregular do meato acstico externo.

- Otosclerose: a observao do componente condutivo ou misto auxiliar no ajuste da prtese auditiva, uma vez que o nvel de percepo de intensidade nestes indivduos diferente se comparado a casos neurossensoriais. Devido alterao em frequncias graves, deve-se assegurar que o indivduo esteja recebendo a amplificao necessria e que o molde esteja bem ajustado para no haver perda de som. O campo dinmico amplo e o alto ndice de reconhecimento de palavras favorecem o prognstico (17).

- Perda auditiva sbita: a interveno deve ser iniciada o mais rpido possvel, assim que liberada pelo mdico otorrinolaringologista, evitando-se a privao auditiva(18). A pesquisa de limiares auditivos tonais deve ser feito nos retornos de ajuste de programao, sendo importante seleo de uma prtese auditiva com ampla faixa de amplificao para ajustes necessrios.

- Histria familiar: estima-se que 16% dos casos de surdez no Brasil tenham causas genticas confirmadas (19). Assim, indivduos que apresentam antecedentes familiares para a perda auditiva devem receber orientao e aconselhamento quanto ao componente gentico presente na famlia, assim como acompanhamento multidisciplinar para preveno e deteco de outros possveis casos.

- Alergia: a dermatite severa no meato acstico externo encontrada em alguns usurios de prtese auditiva pode ser causada por alergia de contato ao material utilizado no molde auricular - acrlico ou silicone (20), sendo importante nestes casos o encaminhamento ao mdico e nova confeco de molde com material hipoalergnico.

- Diabetes: dentre suas principais consequncias, pode-se citar o espessamento difuso da membrana basal do endotlio vascular (microangiopatia diabtica) e a degenerao neuronal, os quais podem comprometer a irrigao sangunea da cclea ou at mesmo causar leses no oitavo nervo craniano (21). Para indivduos portadores de diabetes deve-se optar preferencialmente por modelos com ampla faixa de amplificao que permita ajustes em caso de necessidade, aconselhamento detalhado sobre os possveis benefcios e limitaes do desempenho auditivo e solicitao para retorno de acompanhamento audiolgico a cada seis meses para averiguao da prtese auditiva.

- Hipertenso: a insuficincia microcirculatria pode causar comprometimento perifrico ou central nos sistemas auditivo e vestibular devido reduo do transporte de oxignio (22). A discriminao auditiva e/ou limiares auditivos podem flutuar com as oscilaes da presso em indivduos que no apresentam controle adequado, devendo na seleo optar por modelos com ajuste de potncia mais flexvel.

- Alterao renal: o aumento do nvel de ureia no sangue de indivduos portadores de alteraes renais (23) usurios de prtese auditiva pode causar danos estrutura fsica tanto de modelos microcanais, provocando a corroso da ponta da cpsula, como tambm de modelos retroauriculares, em que o suor pode causar danos nas estruturas externas. Nestes casos, importante haver acompanhamento audiolgico a cada seis meses para averiguao da prtese auditiva associado a orientaes e aconselhamento quanto a procedimentos de higienizao e manuteno.

- Inflamao nas articulaes: as modificaes nas articulaes decorrentes de patologias como artrite ou artrose e a escolha da prtese auditiva de modelo com insero mais profunda como o microcanal - no qual a poro interna pode tocar a parte ssea do meato acstico externo, podem provocar desconforto fsico significante, levando o abandono do uso. Para estes indivduos, o molde menos profundo ou confeccionado com material mais flexvel permite maior conforto e tolerncia ao uso dirio, alm de maior facilidade na manipulao pelo tamanho da mesma.

- Alteraes visuais e/ou dificuldade na destreza manual: para estes indivduos, recomenda-se prtese auditiva retroauricular para os casos mais severos, com pilha de tamanho facilmente visvel para o indivduo, favorecendo assim a manipulao, manuteno e limpeza. Nestes casos, pode-se optar por prtese auditiva com controle automtico ou com os controles e o compartimento de pilha facilmente localizados ou regulados por controle remoto (10).

- Alterao dentria e/ou Disfuno da Articulao Tmporo-Mandibular (ATM): essas alteraes podem prejudicar a adaptao de prteses auditivas com relao ao ganho acstico, controle de microfonia, conforto fsico e at mesmo a fixao de prteses auditivas de modelo microcanal ou de moldes no meato acstico externo (24).

2. Histrico Audiolgico: identificao da queixa auditiva, tempo de privao auditiva, o perfil de vida e os ambientes aos quais o indivduo est exposto em seu cotidiano, ou seja, as variaes acsticas que ele vive. Estas informaes permitem a escolha da tecnologia, programas acsticos e harmonizao esttica para maior perodo de uso dirio e benefcios com o uso da prtese auditiva.

3. Necessidades auditivas: situaes dirias especficas que quando melhoradas, favorecero a qualidade de vida do indivduo. As respostas obtidas no questionrio COSITM - Client Oriented Scale of Improvement (Australian Hearing (25)) permitem a orientao e aconselhamento especfico do caso, alm de tornar as expectativas em relao ao uso da prtese auditiva mais realistas, favorecendo a aceitao e a conduo do processo de adaptao.

4. Prtese auditiva selecionada para teste domiciliar com especificaes eletroacsticas e estruturais escolhidas: o teste domiciliar importante para a verificao da resposta inicial do indivduo ao uso da prtese auditiva. Neste perodo, essencial haver retornos regulares para ajustes finos baseados na percepo do indivduo.

Parte III - Verificao da prtese auditiva

O objetivo da verificao observar se as caractersticas projetadas na prtese auditiva foram alcanadas (1). Neste processo de verificao deve-se optar tanto por medidas objetivas como subjetivas (7-9). Sero descritos os exames realizados no servio:

1. Teste de reconhecimento de fala em campo livre:

Este teste compara o desempenho auditivo do indivduo nas condies sem e com a prtese auditiva (12). Para o teste, uma lista de palavras (26) e/ou sentenas (27) do portugus brasileiro aplicada seguindo as etapas de situao de silncio e de rudo competitivo tipo Speech Noise (relao sinal rudo: +10dB, 0dB ou -10dB) na caixa acstica contralateral. Neste teste, o desempenho auditivo avaliado com a prtese auditiva em ambas as orelhas e/ou em cada orelha separadamente.

O teste realizado dentro de uma cabina acusticamente tratada, com o indivduo posicionado a uma distncia de 60 cm, a 0o azimute em relao caixa acstica e a 120 azimute da caixa acstica contralateral, com a cabea em plano horizontal em relao fonte sonora.

2. Mapeamento visvel da fala amplificada (MVFA)

O MVFA uma ferramenta de verificao do campo dinmico auditivo e de aconselhamento ao uso prtese auditiva que possibilita maior compreenso dos benefcios proporcionados pela amplificao, ajustes mais precisos e maior envolvimento do indivduo no processo, assim como o aconselhamento sobre as possveis limitaes provenientes ao caso (28). Este procedimento utiliza a visualizao em tela da amplificao de estmulos de vida real pelo indivduo sem a necessidade de desativao temporria de algum algoritmo especfico, com anlise da prtese auditiva exatamente no seu funcionamento in loco.

O teste realizado em uma sala com nvel de rudo controlado, com o indivduo posicionado a 0o azimute em relao caixa acstica e a 60 cm de distncia, com posio de cabea em plano horizontal em relao fonte sonora (caixa acstica).

Aps a equalizao do microfone sonda por meio da calibrao, este tubo inserido no meato acstico externo do indivduo, atingindo 27-30 mm de profundidade. A prtese auditiva ento posicionada na orelha do indivduo e ligada para a realizao do procedimento.

O teste feito com trs nveis de estmulo, suave (45-55 dBNPS) tipo "cafeteria", mdio (60-65 dBNPS) tipo fala espontnea e ICRA-PB6-NTM e , por ltimo, na intensidade forte (85-95 dBNPS) tipo rudo de avio. Para o estmulo de fala espontnea aplica-se a lista de palavras do portugus brasileiro (26) ou a lista de sentenas (27).

Ao final do teste, verificado se os estmulos encontram-se dentro do campo dinmico auditivo com o uso da prtese auditiva.

Parte IV - Validao da prtese auditiva

O princpio da validao medir o benefcio e a satisfao fornecidos pela amplificao, incluindo melhorias de qualidade de vida, relacionamento social e estado emocional do indivduo (1). Sero descritos os procedimentos realizados nesta fase:

1. Questionrio COSITM (Australian Hearing (25)) aps teste domiciliar: nesta etapa, aps medido o desempenho auditivo pelos mtodos objetivos, os itens listados no questionrio COSITM so analisados e observa-se se houve diferena com a prtese auditiva. As respostas auxiliaro nas modificaes da programao do dispositivo quando necessrio.

2. Tempo de uso dirio mdio: medido por meio de abordagem informal ou pela anlise objetiva do registro de dados integrado ao circuito eletroacstico da prtese auditiva digital, observa-se o tempo de uso e as caractersticas de rudo dos ambientes durante o uso. O tempo de uso dirio possibilita avaliar se a adaptao est sendo efetiva, assim como o funcionamento de recursos ativados na programao da prtese auditiva (29).

3. Questionrio The Satisfaction with Amplification in Daily Life - SADLTM (30): considera-se que o uso est diretamente relacionado satisfao e ao desempenho auditivo proporcionado pelo uso da amplificao. O questionrio SADLTM, aplicado um ms aps a adaptao da prtese auditiva, tem como objetivo avaliar a satisfao global ou dentro de quatro subescalas: efeitos positivos (itens relacionados ao benefcio acstico e psicolgico), servios e custo, fatores negativos (abordagem sobre amplificao de rudo ambiental, presena de retroalimentao acstica e uso ao telefone) e imagem pessoal (itens que lidam com os fatores estticos e o estigma associado ao uso da prtese auditiva). Quanto maior a pontuao obtida dentro da subescala ou na mdia global, maior ser a nota satisfao do indivduo.


COMENTRIOS FINAIS

O protocolo fonoaudiolgico para seleo e adaptao da prtese auditiva para adultos e idosos demonstra que o maior nmero de informaes coletadas propicia melhor orientao, ajuste para obteno da expectativa real e aconselhamento ao uso da prtese auditiva, favorecendo, desta maneira, o mximo desempenho auditivo associado satisfao e ao benefcio do indivduo.


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1 Mestranda em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga da Fundao Otorrinolaringologia.
2 Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga da Fundao Otorrinolaringologia.
3 Aprimoramento em Implante Coclear pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga Clnica.
4 Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia da Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Centro de Audiologia da Fundao Otorrinolaringologia.
So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Juliana Harumi Iwahashi - Rua Teodoro Sampaio, 352 conj. 151 - Pinheiros - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05406-000 -Telefone / Fax: (+55 11) 3062-9328 - E-mail: ju_iwahashi@uol.com.br

Artigo recebido em 18 de Maio de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.
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