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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200016
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Repercusses da Respirao Oral no Estado Nutricional: Por Que Acontece?
Effects of Oral Breathing on the Nutritional Status: Why does it Happen?
Author(s):
Daniele Andrade da Cunha1, Giselia Alves Pontes da Silva2, Hilton Justino da Silva3.
Palavras-chave:
estado nutricional, respirao bucal, fonoaudiologia.
Resumo:

Introduo: Algumas crianas que respiram pela boca e apresentam apneias obstrutivas noturnas podem apresentar retardo do crescimento pndero-estatural. Objetivo: O objetivo deste artigo analisar as alteraes miofuncionais orofaciais presentes no indivduo respirador oral e as repercusses sobre o estado nutricional. Enfoca a importncia da equipe interdisciplinar no acompanhamento das alteraes globais presentes na respirao oral. Mtodo: O mtodo utilizado foi uma reviso da literatura, a partir de artigos publicados em revistas cientificas indexadas, livros e trabalhos de ps-graduao. A maioria dos artigos foi identificada a partir das bases de dados, LILACS, MEDLINE e SCIELO. Resultados: Percebe-se relao da respirao oral com a modificao no processo geral de alimentao, associada s dificuldades no olfato, paladar e distrbios miofuncionais orofaciais, repercutindo assim no estado nutricional. Comentrios Finais: A diversidade de causas envolvidas na respirao oral requer uma equipe interdisciplinar treinada para identificar estas alteraes, possibilitando a implementao de medidas preventivas, que evitem alteraes na sade geral, no desenvolvimento normal da face e no estado nutricional em importantes fases do crescimento desses indivduos.

INTRODUO

A presena de qualquer obstculo nas vias areas superiores, principalmente na regio nasal e/ou farngea, impede a livre passagem do ar, obrigando o indivduo a respirar pela boca, utilizando a cavidade oral como um conduto passivo na respirao (1). Esses obstculos nas vias areas superiores, comumente, so causados por anormalidades estruturais, doenas nasossinusais, entre outras (2).

Algumas crianas que respiram pela boca e apresentam apneias obstrutivas noturnas podem apresentar retardo do crescimento pndero-estatural, pois a irregularidade do sono parece ser a causa da diminuio da liberao noturna do hormnio do crescimento (3). A alterao no processo do sono, leva ao cansao frequente, sonolncia diurna, adinamia, enurese noturna e at dficit de aprendizado (4).

Ao abrir a boca para respirar, ocorrem adaptaes nas estruturas e um desequilbrio nas funes orofaciais. Essas alteraes comprometem as funes de mastigao e deglutio e, como consequncia leva a dificuldades no processo da alimentao, desse modo o crescimento global das crianas com respirao oral pode ser prejudicado, bem como o estado nutricional (3).

Embora as pesquisas cientficas sugiram uma relao entre o padro de respirao oral e o padro de alimentao, h carncia na literatura nacional de estudos que analisem se esse modo de respirar interfere no estado nutricional. Devido a diversidade dos sinais e sintomas apresentados pelo respirador oral, profissionais em diferentes reas de atuao tm se envolvido cada vez mais com esses pacientes, por meio de uma interveno interdisciplinar (5).

Assim, o objetivo deste artigo apresentar uma reviso da literatura que aborda a questo de como as alteraes miofuncionais orofaciais presentes no indivduo respirador oral podem repercutir sobre o estado nutricional. Pretende-se ainda enfocar a importncia da equipe interdisciplinar no acompanhamento das alteraes globais presentes nos indivduos afetados.


REVISO DA LITERATURA

A presente reviso foi realizada a partir de artigos publicados em revistas cientficas indexadas, livros e trabalhos de ps-graduao. A maioria dos artigos foi identificada a partir das bases de dados, LILACS, MEDLINE e SCIELO. Com base nos 40 trabalhos encontrados foram apresentados e discutidos as relaes da respirao oral com suas causas mais comuns, suas repercusses no processo de aprendizagem escolar, suas repercusses posturais e nas funes orofaciais, suas repercusses no olfato e paladar e por fim suas repercusses no estado nutricional.


DISCUSSO

Respirao oral: Causas mais comunS

A respirao oral crnica pode ser definida como uma respirao habitual pela boca, em vez de ser realizada pelo nariz (6).

Os obstculos nas vias areas superiores, comumente, so causados por anormalidades estruturais, doenas nasossinusais ou hipertrofia do anel linftico de Waldeyer (composto pelas tonsilas farngeas/adenoides, palatinas/amgdalas, tubrias e linguais). Sendo citados como frequentes os processos infecciosos, deformidades septais, fratura nasal, rinite medicamentosa, tumores nasais e fossas nasais estreitas (2).

Outras causas menos comuns podem ocorrer como tumores, plipos nasais, atresia de coana e deformidades congnitas da cavidade nasal (7). Existindo ainda situaes que, embora no levem obstruo nasal, so responsveis pela respirao oral, entre elas: obstruo hipofarngea, macroglossias e insuficincia labial (2).

Pode ainda existir a presena da respirao oral por hbito, isto , a manuteno da respirao oral mesmo aps a instituio de tratamento que assegure a permeabilidade das vias areas superiores (VAS) (1).

Com o objetivo de identificar as principais causas de respirao oral em crianas, um estudo investigou 104 crianas encaminhadas Clnica de Fonoaudiologia com queixas clnicas de respirao oral crnica, sendo 48 (46,15%) meninas e 56 (53,85%) meninos, com idade de trs a 10 anos. Foram realizadas avaliao otorrinolaringolgica completa, avaliao fonoaudiolgica (observao visual e palpao dos elementos do sistema estomatogntico) e exames complementares, como radiografia do cavum, audiometria tonal e imitanciometria. Os resultados revelaram como principais causas de respirao oral a rinite alrgica, em 34 (32,69%), a hipertrofia de adenoide, em 12 (11,54%); hipertrofia de amgdala, em 4 (3,85%), a hipertrofia de adenoide e amgdala, em 7 (6,73%), por hbito, em 8 (7,69%) e doenas associadas, em 39 (37,5%) crianas (2).

Foi realizada uma pesquisa com 30 pacientes com o objetivo de avaliar os tipos mais comuns de deformidades crnio-faciais encontradas em pacientes com obstruo nasal crnica, atravs de anlises cefalomtricas e exame otorrinolaringolgico, comparando com um grupo controle sem alteraes nasais. Destes, foram selecionados os que se apresentavam na faixa etria entre sete e 12 anos, visto que as manifestaes crnio-faciais decorrentes da respirao oral tornam-se mais evidentes com o decorrer da idade. Os pacientes com mais de 12 anos de idade foram excludos, considerando-se que as queixas de obstruo nasal aps esta idade reduzem consideravelmente. Observaram, quanto ao tipo de obstruo respiratria, que 5 (16,67%) pacientes apresentavam hipertrofia adenoideana isolada, 5 (16,67%) apresentavam hipertrofia de cornetos inferiores isolada (decorrente de rinopatia alrgica perene), 5 (16,67%) tinham desvio septal isolado, 2 (6,66%) com respirao oral por hbito e nenhum dos pacientes apresentou hipertrofia amigdaliana como causa isolada de obstruo nasal (8).

Uma das causas que tambm pode levar respirao oral o desmame precoce. O lactente em aleitamento materno mantm a postura de repouso de lbios ocludos e respirao nasal, mas quando ocorre o desmame precoce, a postura de lbios entreabertos do beb mais comum, facilitando a respirao oral. A introduo de mamadeiras, chupetas e hbito de suco de polegar podem levar ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, provocando alteraes na postura e fora dos rgos fonoarticulatrios como lbios, lngua e bochechas, prejudicando as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala. Com isto, a falta da suco fisiolgica e adequada ao seio pode interferir no desenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalao de m ocluso, alterao motora-oral e respirao oral (9).

Para observar as alteraes em morfologia facial encontradas no grupo de respiradores bucais e compar-las com um grupo de crianas da mesma idade, com respirao predominantemente nasal, alguns autores realizaram uma avaliao cefalomtrica e miofuncional em 35 crianas de sete a 10 anos com queixa de respirao oral. As alteraes cefalomtricas mais comuns encontradas em respiradores orais, comparando-os com os respiradores nasais, foram a hipoplasia maxilar e mandibular e aumento do ngulo gonaco, com rotao pstero-inferior da mandbula. As alteraes miofuncionais orais em respiradores orais mais comuns foram a postura dos lbios entreaberta e da lngua em assoalho oral, a hipotonicidade dos lbios, da lngua e das bochechas e a interposio da lngua entre as arcadas durante a deglutio e a fonao. Em relao aos hbitos das 14 crianas respiradoras orais, 11 (78,57%) fizeram uso da mamadeira, 6 (42,85%) fizeram uso da chupeta e 1 (7,14%) tinha o hbito de suco digital por mais de dois anos de durao. Apenas 2 (14,28%) no tinham hbito algum por tempo prolongado (10).

O mais importante salientar que independentemente da causa, a respirao oral na infncia pode resultar em alteraes orgnicas progressivas e consequncias diversas (8).

As alteraes de forma e/ou de funo quando tratadas por uma equipe interdisciplinar podero ou no ser resolvidas, pois a resoluo dos problemas tambm dependente do tempo de instalao. s vezes, mesmo trabalhando em conjunto, pode-se apenas minimizar estes problemas 11).

Respirao oral: Repercusses no processo de aprendizagem escolar

Acompanhando as caractersticas fsicas, a criana com respirao oral, em funo dos sintomas pertinentes ao seu quadro clnico, pode ter seu desenvolvimento social e cognitivo comprometido. Geralmente exige-se da criana da criana uma rotina de tarefas que nem sempre ela est em condies de responder pelas alteraes provocadas por respirar pela boca (12).

Com o objetivo de comparar os achados de sonolncia diurna, cefaleia, agitao noturna, enurese, problemas escolares e bruxismo em indivduos com respirao oral, foi realizada uma pesquisa prospectiva com 142 pacientes, de ambos os sexos, entre dois e 16 anos, no perodo de abril de 2001 a dezembro de 2002. Os voluntrios foram classificados em trs grupos de etiologia da respirao oral: rinite alrgica, hiperplasia adenoideana isolada e hiperplasia adenoamigdaliana. Constatou-se que o dficit de ateno e o mau desempenho escolar foram mais frequentes no grupo com hiperplasia das tonsilas farngea e palatina associados apneia (13).

A literatura relata que os respiradores orais geralmente so inquietos, agitados e impacientes, esto sempre cansados, sonolentos, isto acontece por existir uma menor oxigenao cerebral, pois o sono agitado e entrecortado, podendo repercutir no desempenho escolar (14).

Para detectar se a defasagem escolar era consequncia ou no da respirao oral, foi realizada uma observao do aspecto respiratrio de alunos em sala de aula, uma vez por semana, uma hora em cada sala, num perodo de 6 a 8 semanas. Realizou-se entrevista com professores onde se verificou quais alunos apresentaram defasagem escolar. Os resultados demonstraram que das 237 (100%) crianas observadas, 43 (18,14%) apresentaram respirao oral. Destas 43 crianas com respirao oral 32 (13,5%) apresentaram alm da respirao ora, dificuldade na aprendizagem escolar, segundo seus professores. Com isto, os autores concluram que a respirao oral pode trazer prejuzos, como dificuldade na aprendizagem (15).

Respirao oral: Repercusses posturais e nas funes orofaciais

A mudana no modo respiratrio obriga o paciente a manter a boca aberta, para suprir a deficincia de ar respirado e tentar aumentar o espao naso-areo-farngeo (16). Com isso a harmonia da musculatura facial alterada (17).

Para assumir tal postura respiratria o indivduo mantm a boca aberta quase que constantemente e estende a cabea em relao coluna cervical (18), altera os estmulos musculares, levando a distrbios de modelagem ssea durante o crescimento. Toda a relao de equilbrio morfolgico e estrutural se modifica (19).

Com o objetivo de verificar a influncia de diferentes etiologias na postura tpica do respirador oral, foram realizadas 176 avaliaes posturais em crianas de cinco a 12 anos, sendo 99 do sexo masculino e 77 do sexo feminino. A etiologia da respirao oral foi determinada mediante avaliao otorrinolaringolgica completa, incluindo exame nasofibroscpico da cavidade nasal e rinofaringe como tambm testes alrgicos. As crianas foram divididas em grupos de acordo com as diferentes etiologias da respirao oral, grupo 1 (56 com Rinite alrgica), grupo 2 (69 com hipertrofia das adenoides e/ou amgdalas) grupo 3 (rinite alrgica associada com hipertrofia das adenoides e/ou amgdalas) (20).

As avaliaes mostraram que a postura influenciada pelo fato da criana ser respiradora oral e os dados mais relevantes mostram que a projeo anterior de cabea foi de 80% nos grupos por hbito e hipertrofia das adenoides e/ou amgdalas, e 77% nos casos rinticos. Apresentando protruso de ombros em 100% das crianas respiradoras orais por hbito, 64% com hiperlordose lombar nos casos alrgicos, 74% de valgismo nos joelhos (pernas em forma de X) no grupo com hipertrofia de amgdalas e/ou adenoides, e os ps planos foram prevalentes em 48%, no grupo onde existiam crianas que tinham rinite alrgica associada com hipertrofias (20).

Havendo mudana de postura da mandbula, comea a surgir uma adaptao de toda a musculatura facial, que provoca modificaes nas arcadas dentrias e no posicionamento dos dentes, acarretando alteraes estruturais nas partes osteoesqueletais da face como um todo, ocorrendo desequilbrios em estruturas como lbios, lngua, palato e mandbula que se deslocam para baixo e para trs, para se adaptar ao novo padro respiratrio (21). A partir da, a criana respiradora oral pode ser identificada por caractersticas faciais e consequncias tpicas (4), as quais podem interferir na direo do crescimento da mandbula e dos dentes (22).

Entre as alteraes intra-orais encontram-se o mau posicionamento da lngua, estreitamento da maxila, protruso dos dentes anteriores, presena de mordidas abertas e cruzadas, e o palato duro em forma de "V", estreito e profundo (23). O palato do respirador oral torna-se profundo em virtude da ausncia do vedamento labial, que impede que haja uma presso negativa, com isto o palato no desce, tornando-se profundo (24).

Para verificar a possvel influncia da respirao oral sobre a profundidade do palato, foram avaliadas 60 crianas e adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etria de nove a 14 anos, sendo 30 respiradoras orais e 30 respiradoras nasais. Observou-se que a mdia do ndice da altura palatina foi maior no grupo de respiradores orais, porm a diferena no foi estatisticamente significante (25).

Estas mudanas na forma do palato duro ocasionaro consequncias na fala, pois a lngua ter dificuldade de toc-lo para pronunciar alguns fonemas, como por exemplo o enfraquecimento dos fonemas (/k/, /g/) (26).

O aparecimento da obstruo das vias areas superiores desencadeia uma resposta neuromuscular com adaptao da lngua, da mandbula e da musculatura facial, gerando assim estmulos musculares inadequados com modificaes das arcadas dentrias causando alteraes esquelticas e musculares (27).

A hipofuno dos msculos elevadores da mandbula geralmente est associada hipofuno dos lbios e bochechas que podem alterar a mastigao, tornando-a ineficiente. O indivduo pode apresentar malocluses que interferiro tambm na eficincia mastigatria (28).

A incoordenao da respirao com a mastigao pode causar engasgos pelo fato do bolo alimentar no ter sido bem triturado. Como consequncia da m mastigao, a deglutio ser alterada e adaptada podendo apresentar projeo anterior de lngua, contrao exagerada de msculo orbicular dos lbios, movimentos compensatrios de cabea e rudos (26).

Em virtude da mastigao incorreta dos alimentos e do cansao durante o processo, a alimentao ser prejudicada. Pela necessidade de respirar pela boca o indivduo engole o bolo alimentar deficientemente insalivado acompanhado de deglutio de ar e de intervalos de abertura da boca para poder respirar, o que dificultar a digesto, podendo levar inapetncia (29).

Respirao oral: Repercusses no olfato e paladar

No indivduo que apresenta respirao oral, o olfato pode ser prejudicado em virtude da no utilizao adequada das vias areas superiores (30). As hiposmias (diminuio do olfato) ou anosmias (ausncia do olfato), ocorrem em consequncia das alteraes do fluxo areo, quando a corrente olfatria no alcana o teto da fossa nasal. Nesse item enquadram-se as hipertrofias de corneto mdio, desvios septais, plipos e grandes deformidades da pirmide nasal. Nestes casos, o paciente geralmente queixa-se de hipogeusia, ou seja, diminuio do paladar (31).

Alguns autores propem que a obstruo nasal leva diminuio da olfao, diminuindo por consequncia o apetite. Em um estudo para avaliar a obstruo nasal e olfao em 78 crianas, sendo 65 com obstruo nasal e 13 sem obstruo, com indicao de adenoidectomia por hipertrofia da amgdala farngea, foi constatada a diminuio da olfao associada obstruo nasal, e observou-se que aps a adenoidectomia houve melhora tanto da obstruo quanto da sensibilidade olfativa (32).

Olfato e paladar esto intimamente associados e o mecanismo do olfato excita os receptores do paladar, exercendo grande influncia sobre este, talvez explicando o porqu de indivduos que respiram pela boca apresentarem desvios do estado nutricional (33).

Respirando-se pela boca no se percebe o sabor e aroma dos alimentos, assim a opo pelo alimento no feita atravs do apetite mas pela consistncia do alimento e pela facilidade de inger-lo (34).

A diminuio na percepo dos odores pode acarretar prejuzos a qualidade de vida do paciente, pois alm de afetar a funo respiratria, traz danos ao paladar e a nutrio do respirador oral (35).

Respirao oral: Repercusses no estado nutricional

Todas as consequncias ocasionadas pela respirao oral, podem influenciar na consistncia do alimento adotado na dieta e na quantidade ingerida. Ao respirar pela boca, a criana determina um caminho areo inadequado para o ar inspirado e por este caminho passa a respirar e desempenhar outras funes, como por exemplo a mastigao. Com isto, passa a selecionar alimentos mais fluidos, de menor consistncia que no exijam fora mastigatria e que possam ser deglutidos rapidamente para poder respirar (28).

As queixas de dificuldade na alimentao nos respiradores orais geralmente so mais frequentes quando o paciente tem hiperplasia das amgdalas palatinas. As mes relatam que as crianas comem pouco, devagar, engasgam, preferem alimentos pastosos, relatam ter dificuldade para mastigar. Estas crianas apresentam de falta espao para deglutir e podem ter movimentos alterados de cabea quando deglutem. Isto pode estar acontecendo porque as amgdalas volumosas no fundo da boca, praticamente fechando a passagem da orofaringe, impede o processo fisiolgico da deglutio (11).

Crianas com respirao oral geralmente no conseguem comer de boca fechada, no mastigam suficiente e deglutem o alimento quase inteiro (36). Para facilitar a passagem deste alimento o indivduo passa a ingerir muito lquido (37), essas modificaes compensatrias no processo de mastigao e respirao podem levar alteraes nutricionais. Por no conseguir manter a boca fechada, a criana com respirao oral pode associar alimentao sufocao. Assim, existe uma diminuio da quantidade de alimento ingerido, podendo tornar essas crianas muito magras (36).

Para verificar se existe ou no melhora no estado nutricional no perodo ps-operatrio em crianas respiradoras orais, foram avaliadas 87 crianas, entre dois e 10 anos. As crianas foram divididas em 4 grupos, 24 crianas tinham diagnstico de hipertrofia de amgdalas palatinas e farngea, com cirurgia agendada (grupo I), 15 com diagnstico de hipertrofia de amgdala farngea (adenoide), com cirurgia agendada (grupo II), 33 com diagnstico de hipertrofia de amgdalas palatinas e farngea, na lista de espera para cirurgia (grupo III) e 15 com diagnstico de hipertrofia de amgdala farngea, na lista de espera para cirurgia (grupo IV). Foram realizados anamneses, exames otorrinolaringolgicos (otoscopia, oroscopia e rinoscopia anterior) e nasofibroscopia. Tambm foram pesadas e medidas durante um perodo de quatro meses e submetidas avaliao diettica realizada pelo recordatrio de 24 horas (38).

Os resultados mostraram que na avaliao pndero-estatural apenas 8,8% das crianas com hipertrofia de amgdalas palatinas e farngea (grupos I e III) e 10,0% das com hipertrofia de amgdala farngea (grupos II e IV) apresentavam-se desnutridas, e que apenas os pacientes com hipertrofia de amgdalas palatinas e farngea (grupo I) submetidos adenoamigdalectomia apresentaram crescimento acima do esperado aps a cirurgia. A avaliao nutricional no apresentou diferena estatisticamente significante em relao ingesto calrica antes e aps a cirurgia tanto em crianas com hipertrofia de amgdalas palatinas e farngea como de amgdala farngea isolada (38).

A posio de boca aberta pode levar diminuio da percepo do paladar, gerando inapetncia e uma possvel perda de peso (11). Associado alterao do peso, h tambm a hiptese que o distrbio do sono resultante da hipoxemia, originada pela obstruo das vias areas superiores leve a um dficit na secreo de hormnio do crescimento (39).

Alguns pesquisadores avaliaram 1136 crianas entre 7 e 12 anos com o objetivo de observar se havia relao entre o tamanho das amgdalas com a altura e o peso da criana. Seus resultados demonstraram que houve uma diminuio de peso nestas crianas, porm no encontraram alterao na deglutio o que poderia ser um fator importante na gnese do dficit de crescimento, porm relacionaram o ganho de peso ps-operatrio com o tamanho das amgdalas palatinas (quanto maiores as amgdalas palatinas, maior foi o ganho de peso no ps-operatrio) (40).

Existem vrias teorias para justificar esta alterao no crescimento e no peso corporal desses indivduos, entre elas esto a alterao de deglutio causada pela hipertrofia amigdaliana e respirao oral, a alterao de olfato pela obstruo nasal crnica, levando alterao de paladar e consequentemente diminuio de apetite, o distrbio do sono gerando alterao na secreo de hormnio do crescimento e o aumento do esforo respiratrio noturno levando a um aumento do gasto calrico na respirao (38).

Com isso, o excesso e o desnivelamento entre a quantidade ingerida e as necessidades nutritivas de cada um geram distrbios nutricionais srios e acabam sendo a etiologia de um nmero grande de doenas que repercutem nas atividades fsicas, intelectuais, esportivas e de crescimento, dificultando a realizao plena dos potenciais e dos objetivos de vida do ser humano (34).


COMENTRIOS FINAIS

A diversidade de causas envolvidas na respirao oral, bem como sua ocorrncia em importantes fases do crescimento infantil, sugere a necessidade de implementao de medidas preventivas, evitando assim alteraes na sade geral, no desenvolvimento normal da face e no estado nutricional.

A relao da respirao oral com a modificao no processo geral de alimentao, associada muitas vezes ao acometimento de estruturas como a arcada dentria, s mudanas no processo mastigatrio, dificuldades no olfato, paladar, distrbios miofuncionais orofaciais, podem repercutir diretamente no estado nutricional.

Ateno precoce a esses sintomas pode evitar complicaes no processo de alimentao e repercusso no estado nutricional geral das crianas. A existncia de uma equipe com formao em diversas especialidades na ateno ao respirador oral pode ser a chave para a mudana no olhar clnico das alteraes em uma etapa ainda primria.

As associaes entre alterao no estado nutricional e a respirao oral ainda no esto totalmente esclarecidas na literatura, principalmente em relao ao sobrepeso/obesidade, porm algumas associaes reforam a hiptese do envolvimento da modificao do modo respiratrio e a presena de condies nutricionais inadequadas, podendo levar o indivduo na maioria das vezes a um dficit pndero-estatural.

Conclui-se, ento, que apesar de haver fortes argumentos tericos buscando explicar uma possvel influncia da respirao oral sobre o estado nutricional, os estudos realizados at o momento no conseguiram confirmar tal hiptese, por esta razo torna-se relevante novas pesquisas sobre estas relaes.


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1 Mestre em Nutrio. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Integrada do Recife.
2 Doutora em Medicina EPM/UNIFESP. Docente de Pediatria - Universidade Federal de Pernambuco.
3 Doutor em Nutrio. Docente do Departamento de Fonoaudiologia -Universidade Federal de Pernambuco.

Instituio: Universidade Federal de Pernambuco. Recife / PE - Brasil. Endereo para correspondncia: Hilton Justino da Silva - Rua So Salvador, 105 - Apt. 1002 - Espinheiro - Recife / PE - Brasil - CEP: 52020-200 - E-mail: hdfono@yahoo.com.br

Artigo recebido em 7 de Junho de 2009. Artigo aprovado em 4 de Agosto de 2009.
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