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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200017
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Tosse Crnica na Rotina Otorrinolaringolgica
Chronic Cough in Otorhinolaryngologic Routine
Author(s):
Francisco Xavier Palheta Neto1, Camilo Ferreira Ramos2, Amanda Monteiro Tavares e Silva2, Karla Arajo Nascimento dos Santos2, Ana Carolina Guimares de Azevedo2, Anglica Cristina Pezzin Palheta3.
Palavras-chave:
tosse, rinite, sinusite, refluxo gastroesofgico, otorrinolaringopatias.
Resumo:

Introduo: A tosse crnica por vezes manifesta-se como um sintoma inespecfico, mas de grande relevncia tanto para o diagnstico como o prognstico. Em uma abordagem otorrinolaringolgica, enumeram-se vrias enfermidades que podem cursar com ela, inclusive duas das trs principais causas de tosse crnica. Objetivo: Identificar as principais doenas otorrinolaringolgicas que apresentam tosse crnica como uma de suas manifestaes. Mtodo:Realizou-se reviso de literatura em vrios peridicos cientficos, livros especializados e consulta aos bancos de dados da Bireme e Scielo. Reviso de Literatura: A produo da tosse nas vias areas superiores geralmente est associada a uma reao inflamatria, por estmulo de receptores sensitivos dessas reas, ou estmulo mecnico. A principal causa de tosse crnica no cotidiano da otorrinolaringologia o gotejamento ps-nasal, entidade que rene em si duas das mais comuns doenas: rinites e sinusites. As laringites como consequncia de refluxo gastroesofgico (RGE) ocupam posio destacada no ndice de etiologias da tosse crnica, porm no se apresentam em severidade proporcional ao RGE. Neoplasias tambm so causas relativamente frequentes de tosse, e a dificuldade em diagnosticar a causa da tosse comum neste grupo de doenas. Distrbios de motricidade, persistncia de irritao larngea, parasitoses e leses por inalao de produtos txicos tambm foram encontradas como motivo de tosses por mais de trs meses. Comentrios Finais: Tosse crnica um achado frequente e importante em otorrinolaringologia, e que no deve ser subestimado, sendo uma anamnese cuidadosa a melhor forma de determinar a etiologia e realizar o tratamento correto para a doena do paciente.

INTRODUO

Em otorrinolaringologia, tosse crnica (TC) geralmente um sintoma inespecfico, mas sua compreenso pode ajudar em diagnsticos diferenciais, avaliao do acometimento de leses e at no prognstico. Presente em doenas das mais variadas etiologias, as causas otorrinolaringolgicas so as de maior destaque, sendo representadas por duas das trs mais comuns (gotejamento ps-nasal e laringite por refluxo gastroesofgico) (1,2).

A TC caracterizada pela persistncia da tosse no perodo de no mnimo trs semanas (2,3). Este o conceito mais aceito, embora autores defendam o tempo a partir de oito semanas (4). A tosse um dos sintomas mais encontrados na prtica mdica, devendo, portanto, sua variedade diagnstica ser do conhecimento de todos profissionais (5). Os trs grandes grupos de causas, com at 95% dos casos de TC, so: otorrinolaringopatias, pneumopatias e psicognicas (1). Pelo destaque em incidncia que as primeiras tm, elas sero abordadas.

O gotejamento ps-nasal, ou rinorreia posterior, o tipo mais frequente de etiologia de TC, incluindo em si as rinites e sinusites (1). O refluxo gastroesofgico (RGE) tambm descrito como importante causa desse tipo de tosse, sendo essa associao presente at 33% em crianas, porm h um dado muito importante: a gravidade do RGE no se associa aos sintomas larngeos, podendo haver at mais tosse em pacientes com quadros menos graves de refluxo (6).

Dentre outras entidades esto as laringites e neoplasias. Nas tumoraes larngeas, destacam-se cistos, papilomas, ndulos e Edema de Reinke podem cursar com tosse crnica. Elas podem apresentar-se sintomaticamente escassas, sendo a tosse crnica de etiologia no identificada como um fator que chama a ateno do investigador para aprofundamento dos exames diagnsticos (7). H tambm as neoplasias de glndulas salivares (carcinoma mucoepidermoide) dentre as que figuram como fatores causais de tosse persistente (8).

CRUZ e FONSECA (2009) (9) descreveram sequelas da inalao de produtos txicos como irritante persistente das vias areas e, portanto, etiologia de TC. J haviam sido descritos outros casos de TC como consequncia de leses pregressas (2,10).

Outra forma de causa de tosse crnica o parasitismo. Pode ser de origem pneumolgica, como nos vermes que fazem ciclo pulmonar, ou parasitismo crnico do prprio trato superior das vias areas, uma condio rara (11).

Em vista de tantas doenas que apresentam tosse crnica em seu espectro sintomtico, conhecer algumas particularidades delas deveras importante para a realizao de um correto diagnstico. Esta reviso de literatura visa abordar os aspectos principais das mais comuns causas de TC otorrinolaringopticas.


MTODO

A pesquisa foi realizada atravs de bancos de dados Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-se pesquisa termos como tosse crnica, tosse otorrinolaringoptica, rinite, sinusite, e outros afins ao objetivo do estudo, alm da literatura j consagrada em relao ao assunto.

Os leitores interessados podem aprofundar seus estudos em pesquisas na internet, em busca de artigos recentes. Sugere-se o banco de dados gratuito On-line Mendelian Inheritance in Man - OMIM, o qual traz informaes e artigos constantemente atualizados (12).

A tosse na Otorrinolaringologia

A tosse um sintoma comum de significncia varivel, tipicamente uma resposta reflexa a estmulos que irritam receptores larngeos, da traqueia ou dos grandes brnquios. Outras causas so inflamaes na mucosa respiratria, e presso ou tenso nas passagens areas, provocada por tumor ou aumento dos gnglios linfticos peribrnquicos. Sua presena significa um problema tpico das vias respiratrias, mas tambm o sintoma pode ser de origem cardiovascular (13).

Em um cenrio de mltiplas possveis etiologias, as causas otorrinolaringolgicas podem ser indevidamente pouco lembradas no momento diagnstico. A literatura descreve consensos estrangeiros e usados tambm no Brasil que abordam inicialmente a suspenso da utilizao de inibidores da enzima conversora de angiotensinognio, em seguida realizao de raio-x de trax e caso esteja inalterado, nesse momento afasta-se o paciente de irritantes ambientais, e caso persista a tosse, ento as causas otorrinolaringolgicas so consideradas (1,14).

No ambiente otorrinolaringolgico a tosse um sintoma comum, podendo evoluir de forma benigna num perodo de sete a quatorze dias. consequncia dos processos bacterianos, virticos, sinusais, alrgicos e ao refluxo gastroesofgico. O tratamento da tosse depende do tratamento da doena de base, sendo os otorrinolaringologistas chamados frequentemente para avaliar pacientes com histria de tosse de longa durao.

Podemos classificar a tosse como aguda, subaguda e crnica; quando esse sintoma esta presente ate 3 semanas classificada como aguda, entre 3 e 8 semanas subaguda, acima de 8 semanas classificamos como tosse crnica (2).

A tosse acontece quando ocorre expulso subida de ar dos pulmes, se origina na abertura da glote produzindo um rudo explosivo. Seu funcionamento um eficaz mecanismo de defesa para evitar a entrada de material estranho no trato respiratrio inferior e para remover partculas no gasosas da rvore respiratria.

Fisiologicamente uma manobra involuntria, um fenmeno exclusivamente vagal, desencadeado por receptores encontrados na parte inferior da orofaringe, trato respiratrio inferior (como na carina traqueal) e reas de bifurcao brnquica, alm da membrana timpnica e do conduto auditivo externo. Os receptores neurais envolvidos parecem ser do tipo RAIR (Rapidly Adapting Irritant Receptors) e fibras C12. A estimulao desses receptores pode ser de origem inflamatria (edema, secrees e ulceraes), qumica (gases irritantes), mecnica (poeira, corpo estranho, diminuio da presso pleural) e trmica (frio ou calor excessivo). As vias aferentes partem das zonas tussgenas, indo at o bulbo, mediadas pelo vago. As vias eferentes dirigem-se do bulbo glote e tambm aos msculos expiratrios, so formadas pelo nervo larngeo inferior ou recorrente (responsvel pelo fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos intercostais que inervam os msculos expiratrios (13).

Segundo BRETAN, a produo da tosse tambm tem origem nas vias digestivas, alta e baixa, que se comunicam com as vias reas de tal forma que as secrees podem escoar em varias direes, aquelas oriundas dos seios paranasais so causa frequente de tosse. Em sinusites agudas, ocorrem cronificao da inflamao e a tosse aparece como o nico grande sintoma. Alteraes nasais e dentarias tambm propiciam infeco sinusal, e com uma anamnese minuciosa os sinais e sintomas so percebidos (5).

Gotejamento ps-nasal (GPN)

A tosse crnica uma situao clnica bastante frequente, em mais de 80% dos doentes esto presentes mltiplas causas sendo a Sndrome da Rinorreia Posterior, tambm chamada de Gotejamento ps-nasal, a causa mais frequente de tosse crnica nos adultos de todas as idades e a segunda nas crianas (16,17).

O termo gotejamento ps-nasal vem sendo empregado nas seguintes situaes: sensao de ter "algo gotejando dentro da garganta", ou de descarga ps-nasal (sinal de aspirao farngea); necessidade frequente de limpar a garganta (sinal de pigarrear); quando os exames fsicos da nasofaringe ou da orofaringe, procedidos aps o sinal de aspirao farngea, revelam a presena de secrees mucoides ou mucopurulentas aderidas s suas paredes posteriores; quando se detecta aparncia "pavimentada" (cobblestone) da mucosa da faringe ao exame fsico (embora o refluxo gastresofgico possa causar achado semelhante) ().

O gotejamento ps-nasal uma das condies mais comuns de tosse crnica em pacientes no fumantes e com radiografia de trax sem alteraes significativas. Geralmente est relacionada com rinites ou rinossinusites e adenoidites, sendo comum nesses pacientes tosse que se inicia noite, geralmente durante o sono ou pela manh e frequentemente est associada obstruo nasal ou coriza e a sensao de ter algo gotejando na garganta e/ou necessidade de limp-la frequentemente. Deve-se lembrar que a ausncia desses sintomas no exclui o diagnstico uma vez que existe a possibilidade do GPN ser silencioso, situao na qual se manifesta apenas pela tosse (18).

As causas mais comuns de tosse secundria ao GPN so quadros de rinite alrgica sazonal ou perene, rinite vasomotora, rinite ps-viral, sinusites, rinite medicamentosa e rinites secundrias a agentes irritativos do ambiente. Dentro do espectro das doenas que cursam com gotejamento ps-nasal, as sinusites representam aproximadamente 30% das causas de tosse no produtiva e 60% das produtivas (1). Em um estudo com 33 pacientes com sinusite fngica, o gotejamento ps-nasal esteve presente em 25 casos e a tosse em 17 casos (19).

Na rinite alrgica, ocorre hipersensibilidade a alrgenos inalatrios e, por vezes, alimentares. Ocorre principalmente em adultos jovens, cursando alm da tosse, com rinorreia aquosa, espirro, prurido, obstruo nasal e at hiposmia. Ocorre piora do quadro pela manh, pela variao de temperatura entre o sono, o recinto e o ambiente externo. Em decbito, tambm h pior, devido congesto mucoide. A secreo tem carter eosinoflico (grande destaque), com presena tambm de basfilos e mastcitos. Os eosinfilos determinam o diagnstico diferencial com rinite alergia no-eosinoflica (3).

As manifestaes alrgicas na cavidade nasal ocorrem mais lentamente do que nos pulmes, sendo uma das causas a reposta nasal ocorrer por hiperreatividade aps contato com altas concentraes de alrgenos (3).

Sinusite a complicao mais comum da rinite alrgica. Os seios da face esto situados em cavidades sseas vizinhas ao nariz e por isso, a alterao persistente da mucosa nasal termina tambm por provocar a mucosa que reveste o seio da face, tambm chamada de rinossinusite. Os sintomas principais da sinusite so: dor de cabea (mais frequente em adultos), obstruo nasal persistente, secreo catarral do nariz, febre ou mal estar. No entanto, em alguns casos pode se manifestar apenas como uma tosse persistente com piora noturna, principalmente nas crianas (19).

Os pacientes com rinite geralmente apresentam coriza, rinorreia, prurido nasal e ocular e pioram com as mudanas climticas e exposio a fatores irritantes ou alrgenos. Aqueles com rinossinusites apresentam com maior frequncia tosse com expectorao de aspectos diversos (18).

A tosse crnica pode ser provocada pela rinite persistente, mesmo na ausncia da sinusite. Surge porque a secreo nasal acumulada tende a escorrer pela regio posterior do nariz em direo faringe, provocando um verdadeiro gotejamento e levando a tosse de durao prolongada, que geralmente piora a noite (20).

O mecanismo fisiopatolgico responsvel implica a estimulao mecnica da via aferente do reflexo da tosse nas vias areas superiores (pela drenagem de secrees do nariz e dos seios perinasais para a orofaringe) (16).

O diagnstico de tosse induzida por GPN no deve, entretanto, ser feito apenas pela histria e pelo exame fsico, sendo necessrio que haja uma resposta favorvel ao tratamento da possvel causa do gotejamento, com resoluo da tosse (17,21).

Na avaliao da etiologia do GPN pelo clnico geral, dever ser solicitada radiografia simples de seios paranasais nas quatro posies clssicas. Nos casos em que o estudo radiolgico simples normal, torna-se necessria realizao do exame otorrinolaringolgico com endoscopia de vias areas superiores. Persistindo dvida, dever ser solicitada tomografia computadorizada de seios paranasais, preferentemente de alta resoluo (17). H menor acurcia diagnstica do Raio-x comparado com a Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais, a rinoscopia com fibra tica apresenta-se como alternativa vlida Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais (21).

O tratamento da rinite alrgica consiste em medidas de higiene ambiental para evitar o contato com alrgenos associadas administrao de anti-histamnicos orais que podem inicialmente ser associados a descongestionantes e esteroides tpicos nasais. A sinusite crnica sem presena de nvel hidroareo nos exames de imagem requer a utilizao de soluo salina nasal seguida da instilao de corticosteroides tpicos, ficando o uso de antibiticos para os casos onde se evidencia a presena de nvel hidroareo ou velamento do seio paranasal que podem ser utilizados trs a quatro semanas nas rinossinusites crnicas. A resposta ao tratamento do GPN geralmente rpida, com melhora da tosse em menos de uma semana aps instituio de tratamento adequado (18).

Doena do Refluxo Gastroesofgico

A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE), uma patologia causada pela falha anatmica e/ou funcional dos mecanismos de conteno do contedo gstrico no estmago (12).

A DRGE tem gerado um interesse cada vez maior dos otorrinolaringologistas, em decorrncia dos sinais e sintomas manifestados pela referida doena (22).

Por muito tempo acreditou-se que a DRGE atingia somente a via digestiva alta, porm hoje se sabe que a doena pode apresentar manifestaes clnicas atpicas (ex: tosse crnica), levando o paciente a procurar outros especialistas, que no seja somente o gastroenterologista, a exemplo do otorrinolaringologista (23).

Na DRGE, o problema principal no esfncter inferior do esfago, onde h a associao entre a disfuno na motilidade esofgica e a presena de tosse crnica (5,24).

As vias areas digestivas altas e baixas apresentam tubos que se comunicam altura da orofaringe e da hipofaringe, podendo haver ascenso de secrees e substncias das partes baixas para as partes altas, provocando sinais e sintomas em segmentos referentes especialidade mdica otorrinolaringolgica (estruturas laringo-farngeas), que podem estar associadas presena de refluxo gastroesofgico, levando a diversas queixas, dentre as quais se pode destacar a tosse crnica (12).

A tosse crnica, uma das manifestaes extra-digestivas mais comuns da DRGE e produz grandes alteraes do gradiente de presso traco-abdominal e na curvatura do diafragma, que facilitam o refluxo do contedo gstrico para o esfago (25). Essa tosse geralmente de carter seca, precedida de alimentao, podendo ocorrer a qualquer hora do dia, mas principalmente noite, quando o paciente se encontra em decbito dorsal horizontal (20).

A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), pode causar tosse em dois momentos, que so explicados em duas teorias (25):

1. Teoria do refluxo - o contato direto do aspirado gstrico com as vias areas superiores e inferiores, lesaria suas mucosas, causando inflamao de grau varivel e a tosse.

2. Teoria do reflexo - o contato do cido gstrico com a mucosa do esfago desencadearia reflexo esfago-bronquial mediado pelo vago, causando a tosse.

Nas ltimas trs dcadas, a DRGE tem sido considerada uma importante etiologia desse sintoma. Os pacientes com tosse crnica associada exclusivamente a DRGE apresentam um perfil tpico: ausncia de exposio a agentes irritantes; ausncia de histria de tabagismo; ausncia de uso atual de inibidores da enzima de converso da angiotensina; presena de radiografia de trax normal ou com alteraes inespecficas; participao de asma, sinusites e bronquite eosinoflica, descartadas. Entretanto, a melhor alternativa de confirmao de que a tosse decorrente da DRGE, a sua melhora aps o tratamento da esofagite (2,5,25).

A tosse crnica uma causa frequente que tem levado indivduos procura de um mdico. O paciente com tosse crnica, de caracterstica seca ou pouco produtiva poder procurar o otorrinolaringologista, como profissional de primeira escolha (26).

O exame considerado de grande valor e imprescindvel no diagnstico das manifestaes otorrinolaringolgicas da Doena do refluxo Gastroesofgico, o exame nasofibrolaringoscpico, devido ser menos invasivo, no utilizar radiao, no ter riscos de aspirao de contraste e permitir excelente visualizao de toda a mucosa respiratria alta desde as fossas nasais at o rinofaringe e laringe (22).

De acordo com a maioria dos estudos publicados, a pHmetria-24h associada a um dirio dos sintomas feito pelo paciente um mtodo diagnstico satisfatrio para se estabelecer relao entre tosse crnica e DRGE. um mtodo especialmente til pois pode ser correlacionado com os episdios de tosse registrados pelo paciente no seu dirio de sintomas. Entretanto, a taxa de falso-negativos mostra-se elevada e medidas convencionais de exposio cida anormal podem no ser registradas (27). Alm disso, Portanto, a pHmetria-24h est indicada somente aps a falta de resposta ao teste emprico de supresso cida (5).

Laringites

As laringites so afeces inflamatrias da laringe e reconhecidamente causas de tosse, ainda que este sintoma no seja o principal. As laringites agudas tem evoluo de at 7 dias, no se enquadrando ento no conceito de Tosse Crnica. Abordando as crnicas, h uma sintomatologia que indica facilmente o envolvimento da laringe: rouquido, estridor, afonia, odinofagia, odinofonia, dor e at dispneia.

WEBER (28) ressalta a semelhana dessa sintomatologia com os do cncer larngeo, sendo importante excluso deste diagnstico.

As laringites crnicas so divididas em dois grandes grupos:

1. Laringites Crnicas Inespecficas - So aquelas que no tem uma causa explcita como responsvel pela patologia, mas sim fatores que colaboram para o desenvolvimento da laringite. Diversos fatores esto envolvidos, como abuso vocal, infeces, variaes de temperatura, inalao de produtos qumicos, tabagismo, alcoolismo, respirao bucal e RGE. A leso inicia com vasodilatao e edema, reao inflamatria, com evoluo para a hiperplasia basal, com acantose e paraceratose (28,29). Nestas esto as laringites comuns que ocorrem aps infeces virais, manifestadas dias aps a resoluo do quadro. Neste grupo esto:

1.1) Laringite crnica simples: tem como sintoma destacado a rouquido, alm de grande quantidade de expectorao. E para poder desobstruir as vias areas, o paciente tosse constantemente.

1.2) Laringite atrfica crnica: ocorre atrofia das glndulas mucosas, com consequente ressecamento da parede larngea. A tosse serve como forma de lubrificar a regio.

1.3) Ndulos e lceras de cordas vocais: relacionados principalmente com o uso excessivo da voz. Os ndulos so sempre bilaterais, e as lceras tendem a s-lo, pelo contato.

O tratamento das laringites inespecficas nem sempre eficaz devido s mltiplas etiologias e a dificuldade de seguir a indicao mdica (repouso vocal - principalmente em trabalhadores da voz). Est indicado constante umidificao da laringe, repouso vocal, e em casos mais severos a utilizao de anti-inflamatrios (28,29).

2. Laringites Crnicas Especficas - So aquelas com etiologia identificvel, seja um determinado agente ou doena associada. So objetivamente divididas em infecciosas e no-infecciosas. O tratamento se d combatendo a causa especfica.

2.1) Infecciosas - A tosse ocorre por estimulao direta de receptores vagais larngeos.

2.1.1) Laringite tuberculosa - granuloma larngeo subsequente tuberculose pulmonar (Mycobacterium tuberculosis). Nesta doena, o escarro contaminado infecta a laringe, que ento desenvolve um granuloma com consequentes sintomas larngeos, dentre eles a tosse (30). Alm dos sintomas gerais das laringites, aqui h emagrecimento e febre vespertina (origem tuberculosa) (29). Embora incomum, o acometimento larngeo pode ser primrio, comeando por infeco amigdaliana, podendo ser unilateral e fazendo diagnstico diferencial com tumores malignos incipientes (31).

2.1.2) Laringite sifiltica - Mais comum na forma secundria, embora possa ser vista como cancro de inoculao. So leses indolores, eritematosas ou acinzentadas, que cursam com linfadenopatia cervical. As sorologias para sfilis confirmam o diagnstico (Treponema pallidum).

2.1.3) Laringite hanseniana - Mais comum nas apresentaes virchowianas da hansenase (Mycobacterium leprae). Concomitante com o acometimento nasal, inicia pelo hansenoma (leses elevadas e eritematosas). A identificao e tratamento so pelos mtodos consagrados para hansenase.

2.1.4) Outras bacterianas como rinoescleroma, fngicas (rinosporidiose, paracoccidioidomicose, Histoplasmose), por protozorios (28,29).

2.2) No-infecciosas.

Neste grupo as principais formas de acometimento larngeo so secundrios a outras doenas, onde se destacam: Lupus Eritematoso Sistmico, Amiloidose, Granulomatose de Wegner, DRGE, Sarcoidose, Pnfigos etc. Outras causas so por ao de radiao e trauma direto.

Tumores benignos e malignos

As patologias benignas da laringe podem ser de origem epitelial, conjuntiva ou cartilaginosa. Os tumores cartilaginosos da laringe so raros, sendo a cartilagem cricoide a mais acometida.

Os granulomas ocorrem geralmente na regio posterior do rgo, mais comumente no processo vocal e no corpo da cartilagem aritenoide. frequente ser antecedida por intubao orotraqueal prolongada, refluxo gastroesofgico, tosse crnica ou trauma larngeo. Granulomas de intubao tambm poder ser subglticos.

O processo se inicia com algum trauma na regio posterior da laringe, ocorrendo o desenvolvimento de pericondrite devido a uma leso abrasiva ou necrose do processo vocal que expe a cartilagem, como resposta h uma ulcerao no local ou produo de granuloma. Depois desse estgio tem-se a formao de um plipo inflamatrio pela proliferao de tecido central e epitelizao da periferia. Geralmente so unilaterais, com rea de irritao por contato no processo vocal oposto (22).

Segundo SCALA (32), o tumor de clulas granulares uma neoplasia incomum, de evoluo lenta, sendo da maioria dos casos de carter benigno podendo acometer qualquer rgo. Preferencialmente acomete a regio da cabea e pescoo, o envolvimento larngeo ocorre em 6% a 10 % dos casos. Cujos sintomas principais so rouquido, disfagia, dor, tosse e hemoptise.

Plasmocitomas extra-medulares so tumores de clulas plasmticas derivadas dos linfcitos B. Na laringe, se apresentam como plipos lobulados ou placas espessadas, sendo geralmente submucosos e com superfcie lisa e podem ulcerar quando localmente avanados. predominante entre os 40 e 70 anos e prevalece no sexo masculino. A maioria dos paciente com plasmocitoma de laringe apresentam rouquido progressiva, por um perodo de vrios meses a alguns anos, as apresentaes agudas so raras e surgem como consequncia de hemorragia ou infeco sobre o tumor. Outros sintomas que aparecem so dispneia e tosse seca (33).

O cncer da laringe responde por 2,8 % dos novos dados de cncer em homens do mundo, constituindo a dcima primeira neoplasia maligna mais frequente, e o fator de risco mais importante pra esse tipo de cncer o tabagismo (34).

O cncer da laringe raro em jovens, em um estudo realizado com jovens constatou que os casos descritos na fase pr-puberal so geralmente os quem tem pior prognstico. de estrema importncia que o otorrinolaringologista tenha em mente a possibilidade de haver um tumor maligno na laringe, mesmo em se tratando de pacientes jovens, na vigncia de uma disfonia persistente com tosse moderada (35).

Os cistos so leses benignas de importante diagnstico, dessa forma a possibilidade de neoplasias malignas so afastadas. Em estudo realizado no hospital ABC, em Santo Andr- SP, acompanhou um paciente de 56 anos, casado, operrio, aposentado. Que procurou o atendimento otorrinolaringolgico cuja queixa principal era de tosse seca h 3 meses com inicio sbito e se agravando durante a noite. Aps investigao, teve como diagnostico um cisto pediculado na base da lngua, junto epiglote e com hiperemia da faringe. A tosse crnica, consideravelmente, causada por alguma limitao funcional. Nesse caso, seu aparecimento explicado pela caracterstica pediculada do cisto, que permite sua movimentao para a epiglote, sendo basicamente um mecanismo de defesa (36).

Dentro dos tumores malignos de cabea e pescoo, os localizados na nasofaringe so os que apresentam os piores diagnsticos, pois so prximos da base do crnio. Representam 2 % dos tumores de cabea e pescoo. O principal o carcinoma da nasofaringe que acorre em sua cobertura epitelial (37).

Dentro dos tumores benignos da nasofaringe, temos o Angiofibroma, raro e altamente vascularizado (37).

Os plipos nasais so prolapsos da mucosa respiratria alta com edema do estroma. Estudos recentes mostram a cavidade nasal como stios de origem do plipo (38).

Existe uma relao intima entre plipos nasais e fibrose cstica. A fibrose cstica uma doena generalizada das glndulas exgenas, autossmica e recessiva, os pacientes com esta afeco frequentemente apresentam obstruo nasal, polipose nasossinusal e sinusite crnica (39).

Alteraes clnicas em vias areas superiores ocorrem em 100% doas pacientes, incluindo sinusites recorrentes, rinite e/ou polipose nasal. Acredita-se que em torno de 14% doa pacientes com fibrose cstica necessitaro de tratamento cirrgico da polipose. O inicio dos sintomas varia amplamente, o quadro clssico comea com tosse seca, taquipneia, leve tiragem intercostal, ou ento, manifesta-se com infeco aguda do tipo bronquiolite (40).

A Fibrose Cstica tambm chamada de Mucoviscosidade. A faixa etria de maior ocorrncia de sintomas nasossinuais em torno de 5 a 14 anos. Uma hiptese para explicar a formao dos plipos que a liberao de fatores de crescimentos pela infeco crnica leva a proliferao de tecido submucoso, edema e prolapso da mucosa. H ainda hiperplasia de clulas caliciformes, metaplasia de clulas escamosas e perda de clulas ciliadas aumentando a espessura do muco, o que contribui para o ciclo vicioso (37).

J as glndulas salivares, correspondem a 3 % dos tumores da regio da cabea e pescoo sendo em sua maioria de origem epitelial. So os mais complexos das neoplasias humanas, os tumores benignos so os mais frequentes (54 a 79%) em relao os malignos (21 a 46%) (41).

O mioepitelioma uma neoplasia benigna considerada rara das glndulas salivares. Sua morfologia celular varia com celular em padro fusiforme, plasmocitoide, epitelioide ou clara; sendo as clulas fusiformes e claras as que apresentam atividade reativa mais alta quando comparadas com as outras (42).

O diagnostico de Mioepitelioma pouco frequente, encontrado em aproximadamente 1% dos tumores de glndulas salivares. Um paciente, 58 anos, sexo feminino procurou atendimento mdico devido dificuldade que o mesmo sentia para deglutir, apresentava a sensao de "voz abafada" alm de tosse (43).

Outras causas

O uso de inibidores da ECA no tratamento da hipertenso e insuficincia cardaca tem como efeito adverso comum e persistente a tosse no produtiva. Estudos demonstram que o principal mecanismo da tosse induzida pelo uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina o acmulo local de cininas, com subsequente estimulao de clulas inflamatrias e dos peptdeos pro-inflamatrios: substncia P, neuropeptdeo Y, histamina, prostaglandinas e tromboxanos (5). A liberao de acetilcolina nas terminaes nervosas vagais e a inflamao localizada determinam um quadro irritativo nas vias areas, com estimulao dos receptores nervosos e o reflexo vagal da tosse (13). Em quadros compatveis com alergias nasais, tratamento clssico do quadro alrgico utilizando anti-histamnico no induzia remisso do quadro, apresentando, quando muito, melhora moderada da tosse (44).

Os distrbios da deglutio so bastante frequentes, podendo manifestar sintomas como sensao de corpo estranho por estase de material alimentar residual em valcula e seio piriforme at tosse profusa e pneumonias aspirativas, devido total incompetncia laringofarngea (45).

A ingesto de produtos qumicos pode produzir leses esofgicas circulares, evoluindo sistematicamente para estenose cicatricial. Edema e inflamao da boca, lngua, faringe e laringe diminuem o calibre das vias areas, facilitando o aparecimento de complicaes pulmonares. Podendo apresentar afonia, tosse, estridor, dispneia e cianose (46).

A poluio ambiental, quando em nveis elevados, reconhecidamente causa de problemas respiratrios, como a asma e a bronquite, que podem ter como sintomatologia tosse. Contudo, partculas grandes (por volta de 10 micrmetros) podem ficar retidas nas vias areas altas, isto , no nariz e nasofaringe, sendo que o organismo utiliza a tosse como auxlio de excreo dessas partculas. A complicao mais frequente parece ser tumoraes na cavidade nasal, mas se houver exposio contnua aos alrgenos, pode tambm haver cronificao da tosse (47).

CROCE e col. (1998) (47) mostraram que o grupo de poluentes que tem uma relao mais direta com irritao nasofarngea o das partculas no-determinadas respirveis, um grupo heterogneo que compreende principalmente compostos oriundos de fumaa de queima de madeira, combustveis e cigarro. Outros poluentes tambm podem participar da gnese da TC, como os compostos de nitrognio, de carbono e formaldedo (47,48). Estes poluentes, em altas concentraes, podem se tornar alrgicos desencadeando irritao tambm da mucosa larngea. Assim como outras etiologias otorrinolaringolgicas de TC, este tipo tambm nos parece um desafio diagnstico, haja vista cursar comumente tambm com sintomatologia de vias areas inferiores e outros acometimentos nasais.

A intubao endotraqueal pode comprometer a integridade do epitlio das vias areas superiores, tendo colho causa principal a presso exercida pelo balonete da cnula sobre a mucosa traqueal. A insuflao deste pode determinar isquemia dos vasos da mucosa, seguida por ulcerao, necrose epitelial e mesmo cartilaginosa. Estas alteraes podem provocar sequelas laringotraqueais permanentes, tais como estenose subgltica, laringomalcia e granulomas, manifestando sintomas como disfonia e tosse (49).

A prega vocal um conjunto formado por mucosa e msculo. Por sua vez, a mucosa constituda por epitlio de revestimento e pela lmina prpria. Na borda livre da prega vocal, o epitlio plano, estratificado, escamoso, e a lmina prpria apresenta trs nveis: superficial, mdio e profundo. As patologias mais frequentes so representadas pelos ndulos, plipos, edema de Reinke, leses hiperplsicas, leucoplasias, papilomas e neoplasias malignas, as quais so na sua grande maioria de fcil diagnstico (31).

As pregas vocais so bastante sensveis, e o fumo altamente agressivo ao trato vocal e um dos principais sintomas do cncer da laringe. A fumaa pode levar a irritao do trato vocal, edema em pregas vocais, pigarro, tosse, aumento de secreo e infecco (50).


COMENTRIOS FINAIS

Devido ao largo espectro de diagnsticos diferenciais da tosse crnica, consideramos importante no subestimar este sintoma. O conhecimento a respeito do Gotejamento ps-nasal, do Refluxo Gastroesofgico e das Neoplasias, e a compreenso das suas relaes com a otorrinolaringologia, so de extrema importncia para a resolutividade da tosse caracterstica, manifestada nestas patologias. Diante de uma tosse crnica, deve-se sempre procurar um otorrinolaringologista, para que haja o aperfeioamento do tratamento, e melhora do prognstico, minimizando o estigma social e dando qualidade de vida ao paciente.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jnior WL. Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas. J Pneumol. 2003, 29(6):413-20.

2. II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crnica. J Bras Pneumol. 2006, 32(6):403-46.

3. Hungria H. Otorrinolaringologia. 7 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1995

4. Irwin RS, Madison JM. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med. 2000, 343(23):1715-21.

5. Gursk RR, Rosa ARP, Valle E, Borba MA, Valiati AV. Extraesophageal manifestations gastroesophageal reflux disease. J Bras Pneumol. 2006, 32(2):150-60.

6. Chone CT, Gomes CC. Doena do Refluxo Gastroesofgico em Otorrinolaringologia. Rev Bras Otorrinolaringol. 1995, 61(4):298-312.

7. Person OC, Cerchiari DP, Zanini RVR, Santos OR, Rapoport PB. Cisto de base de lngua como causa de tosse crnica. Arq Med ABC. 2005, 31(1):35-7.

8. Ogawa AI, Takemoto LE, Navarro PL, Heshiki RE. Neoplasias de Glndulas Salivares. Arq Int Otorrinolaringol. 2008, 12(3):409-18.

9. Cruz WP, Fonseca MCB. Sequelas Larngeas Devido Inalao Acidental de Amnia Anidra. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(1):111-6.

10. Mittal RK, Balaban DH. The esophagogastric junction. N Engl J Med. 1997, 336(13):924-32.

11. Atherino CCT, Silva PPC, Santos CF, Meirelles, RC. Tosse crnica de origem incomum: Relato de um caso de singamose humana. Folha Md. 1997, 115:117-9.

12. Barbosa AB, Barberena LS, Barbosa KLP, Ribeiro DS. Manifestaes larngeas do Refluxo Laringo-farngeo e suas relaes com hbitos alimentares manauenses. Arq Int Otorrinolaringol. 2008, 12(1):55-61.

13. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates Propedutica Mdica. 8 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 2005.

14. Pratter MR, Bartter T, Akers S. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993, 119:977-83.

15. Bretan O. Tosse, uma viso do otorrinolaringologista. Rev Assoc Med Bras. 1992, 39(3):151-4.

16. Rosmaninho I, Oliveira JF. Tosse Crnica. Rev Port Imunoalergol. 2003, 11:85-94.

17. I Consenso Brasileiro sobre Tosse. J Pneumol. 1998, 24(1).

18. Fiss E, Filho AAM, Pinto RMC. Tosse. Rev Bras Med. 2003, 60(7):497-504.

19. Arajo E, Anselmi F, Leiria TLL, Richter VT, Pires LM. Sinusite fngica: uma anlise clnica em nosso meio. Revista HCPA. 1999, 19(2):177-85.

20. Bagatolli D. Reviso Bibliogrfica sobre Rinite [Monografia - Concluso do curso de Graduao em Farmcia Clnica Industrial]. Erechim(RS):Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses; 2008.

21. Villanova CAC, Arajo E, Miorim MCG, Irion K, Palombini BC. Gotejamento ps-nasal como causa de tosse crnica. Rev Bras Cln Ter. 2002, 28(3):91-6.

22. Eckley CA, Zuna G, Duprat AC, Costa HO. Repercusses otorrinolaringolgicas da Doena do Refluxo Gastroesofgico na infncia. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001, 67(1):67-72.

23. Eckley CA, Marinho VP, Scala WR, Costa HO. PH-Metria esofgica de 24 horas de duplo canal no diagnstico da laringite por refluxo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000, 66(2):110-4.

24. Gouveia MCMA. Tosse crnica : anlise da simultaneidade entre os principais fatores causais [Tese - Doutorado]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Curso de Ps-Graduao em Medicina, 2005.

25. Macedo-Filho ED. Manifestaes otorrinolaringolgicas (ORL) da doena do refluxo (DRGE). In: Macedo-Filho E, Pisani JC, Carneiro J, Gomes G. Disfagia abordagem multi-disciplinar. 3 ed. Rio de Janeiro: Frontis, 2000. p.217-25.

26. Bretan O, Tagliarini JV. Mecanismos das manifestaes otorrinolaringolgicas da Doena do Refluxo Gastroesofgico. Arq Int Otorrinolaringol. 2001, 5(3):156-162.

27. Steffan N, Moschetti MB, Zaffari RT. Cistos de pregas vocais - Anlise de 96 Casos. Rev Bras Otorrinolaringol. 1995, 61(3):179-186.

28. Weber R. Laringites. Disponvel em http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_17.pdf. Acessado em 04 de outubro de 2009.

29. Crespo CC, Souza DG. Laringopatias. 2008. Disponvel em: http://www.sorocaba.pucsp.br/atn/apostilas/otorrino/apost_laringopatias.htm . Acessado em 04 de outubro de 2009.

30. Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JM. Otorrinolaringologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994.

31. Whitaker HG. Capilares do sangue e otorrinolaringologia. Rev Bras Otorrinolaringol. 1955, 23(4):140-9.

32. Scala WAR, Fernandes AMF, Duprat AC, Costa HOO. Tumor de clulas granulares da laringe na infncia: relato de caso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008, 74(5):780-785.

33. Torres LFB, Totsugui JT, Fugmann EA, Soares C, Werner B. Plasmocitoma de laringe com apresentao clinica de plipo. Rev Bras Otorrinolaringol. 1995, 61(4):324-8.

34. Sartor SG, Eluf-Neto J, Travier N, Filho VW, Arcuri ASA, Kowalski LP, Boffetta P. Riscos ocupacionais para o cncer de laringe: um estudo caso-controle. Cad Sade Pblica. 2007, 23(6):1473-81.

35. Pinto JA, Cruz WP, Silva WA, Ayres MA, Pinheiro JM. Cncer da Laringe em Jovens. Rev Bras Otorrinolaringol. 1984, 50(4):33-5.

36. Person OC, Cerchiari DP, Zanini RVR, Santos RO, Rapoport PB. Cisto de base de lngua como causa de tosse crnica. Arq Med ABC. 2005, 31(1):35-7.

37. Carvalho CP, Teixeira DC, Ribeiro ACG, Barreiros AC, Fonseca MT. Manifestaes otorrinolaringolgicas da fibrose cstica: Reviso de literatura. Arq Int Otorrinolaringol. 2008, 12(4):552-8.

38. Abritta D, Coraari AR, Maniglia JV. Microcirurgia na polipose nasal: analise evolutiva clnica e cirrgica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(2):156-162.

39. Piltcher OB, Zucatto AE, Rosa DD, Preissler LC, Hentschel EL, Paixo LQ. Sinusopatia na Fibrose Cstica. Rev Bras Otorrinolaringol. 1997, 76(1):469-75.

40. Weber SAT, Ferrari GF. Incidncia e evoluo da polipose nasal em crianas e adolescentes com fibrose cstica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008, 74(1):16-20.

41. Lima SS, Soares AF, Amorim RFB, Freitas RA. Perfil epidemiolgico das neoplasias de glndulas salivares: anlise de 245 CASOS. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71(3):335-40.

42. Silveira EJD, Pereira ALA, Fontora MC, Souza LB, Freitas RA. Mioepitelioma de glndula salivar menor: uma anlise imunohistoqumica de quatro casos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(4):528-32.

43. T-Ping C, Pizarro GU, Pignatari S, Weckx LLM. Mioepitelioma de glndula salivar menor em base de lingual: relato de caso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(5):701-4.

44. Nakao M, Denis CK, Mariba BGO, Pelizza VI. Tosse de difcil controle em otorrinolaringologia, induzida por anti-hipertensivo - inibidor da enzima conversora da angiotensina. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000, 66(3):217-22.

45. Eckley CA, Fernandes AM. Mtodo de avaliao Otorrinolaringolgica da deglutio. Acta ORL. 2005, 23(4):182-6.

46. Cruz WP, Fonseca MCB. Sequelas Larngeas Devido Inalao Acidental de Amnia Anidra. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(1):111-6.

47. Croce M, Vasconcelos DM, Manso ERC, Duarte AJS. Poluio ambiental e alergia respiratria. Medicina (Ribeiro Preto). 1998, 31(1):144-153.

48. Schwartz J, Slater D, Larson TV, Pierson WE, Koenig JQ. Particulate air pollution and hospital emergence room visits for asthma in Seattle. Am Rev Respir Dis. 1993, 147:826-831.

49. Martins RHG, Braz JRC, Bretan O, Figueiredo PR, Defaveri J. Leses Precoces da Intubao Endotraqueal. Rev Bras Otorrinolaringol. 1995, 61(5):343-8.

50. Vasconcelos SV, Mello RJV, Silva HJ, Soares EB. Efeitos do Fumo nas Dimenses das Pregas Vocais de Idosos. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(1):24-9.









1 Mdico Otorrinolaringologista. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor em Neurocincias pela Universidade Federal do Par.
2 Alunos do Quarto Ano do Curso de Medicina. Universidade do Estado do Par.
3 Mdica Otorrinolaringologista. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Instituio: Centro de Otorrinolaringologia do Par. Belm / PA - Brasil. Endereo para correspondncia: Centro de Otorrinolaringologia do Par - Avenida Conselheiro Furtado, 2391, salas 1508 e 1608 - Edificio Belm Metropolitan - Bairro: Cremao - Belm / PA - Brasil - CEP 66040-100 - Telefones: (+55 91) 3249-9977 / 3249-7161 / 9116-0508 - E-mail: franciscopalheta@hotmail.com

Artigo recebido em 19 de Outubro de 2009. Artigo aprovado em 4 de Janeiro de 2010.
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