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18
Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200018
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Case Report
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Complicao Orbital e Intracraniana Devido Rinossinusite Aguda: Relato de Caso
Orbital and Intracranial Complication Resulting from Acute Rhinosinusitis: Case Report
Author(s):
Luana Alves de Souza1, Raquel Crisostomo Lima Verde1, Bruno Farias Lessa2, Clara Mnica Figueiredo de Lima3, Marcus Miranda Lessa4, Helio Andrade Lessa5.
Palavras-chave:
celulite orbitria, sinusite, abscesso epidural.
Resumo:

Introduo: Dentre as complicaes da rinossinusite, as orbitrias so as mais frequentes, e estas, ocorrem na maioria dos casos entre jovens e crianas. Complicaes simultneas envolvendo a rbita e o espao intracraniano so extremamente raras, mas devem ser tratadas agressivamente pois oferecem alta taxa de morbidade e mortalidade. Relato do Caso: Neste trabalho, os autores relatam um caso de um paciente que se apresentou com celulite pr-septal e abscesso epidural, como complicaes simultneas de uma rinossinusite aguda. No paciente deste estudo, optou-se pelo tratamento clnico associado cirurgia endoscpica nasossinusal e drenagem neurocirrgica do abscesso intracraniano. A TC foi suficiente no caso apresentado para a realizao do diagnstico. Comentrios Finais: Recomenda-se entretanto, que nos casos de pacientes com complicaes da rinossinusite, a investigao da extenso intracraniana seja aprofundada, mesmo quando esta, a princpio no seja to evidente. Dada a natureza polimicrobiana dessas infeces, uma antibioticoterapia agressiva guiada por cultura e um acompanhamento por equipe multidisciplinar, aumentam consideravelmente as chances de sucesso.

INTRODUO

Rinossinusites a mais frequente infeco aguda e crnica na otorrinolaringologia e pode ser descrita como uma inflamao da mucosa nasossinusal (1). O advento de diversos antibiticos eficazes contra as infeces nasossinusais, tem contribudo expressivamente para a reduo da incidncia de complicaes da rinossinusite (2, 3). Se no diagnosticadas prontamente e adequadamente tratadas, tais complicaes podem provocar alteraes visuais irreversveis, comprometimento sseo, comprometimento neurolgico importante e at a morte (2,4).

Dentre essas complicaes, as orbitrias so as mais frequentes, e estas, ocorrem na maioria dos casos entre jovens e crianas. Isto se deve a fatores anatmicos e infeces do trato respiratrio superior. A celulite orbital uma dessas complicaes que se manifesta atravs de edema e eritema palpebral, dor local, podendo evoluir com proptose e restrio do movimento ocular (5, 6, 7).

Embora menos prevalentes, as complicaes intracranianas apresentam alta taxa de letalidade (entre 10 e 20% dos casos) merecendo uma especial ateno. As complicaes intracranianas mais frequentes so: meningite, abscesso epidural, empiema subdural, trombose dos seios venosos e abcesso cerebral. Na literatura, porm, no h consenso sobre a ordem de predominncia de cada uma dessas complicaes (3, 4, 8). Complicaes simultneas envolvendo a rbita e o espao intracraniano simultaneamente so extremamente raras, mas devem ser tratadas agressivamente pois oferecem risco viso e alta taxa de mortalidade (4).

Neste trabalho, iremos apresentar um relato de caso de um paciente que se apresentou com celulite pr-septal e abscesso epidural, como complicaes simultneas de uma rinossinusite aguda.


RELATO DO CASO

Paciente masculino, 13 anos, buscou atendimento em ambulatrio de oftalmologia referindo olho pra fora e vermelho h 3 meses. Genitora referiu que o paciente iniciou h 3 meses eritema em regio periorbitria esquerda seguido de proptose ipsilateral alguns dias depois. Nega febre no perodo e refere episdios espordicos de rinorreia sanguinolenta. No apresentava dados relevantes aos antecedentes mdicos e familiares.

Ao exame oftalmolgico apresentava proptose discreta, distopia inferior, edema de plpebra superior e sinais flogsticos em olho esquerdo. Acuidade visual normal bilateral. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crnio e seios paranasais na qual se constatou rea com densidade de partes moles preenchendo totalmente o seio maxilar esquerdo, as clulas etmoidais esquerdas e parcialmente, os seios esfenoidais esquerdo e direito, destruio do teto da rbita esquerda, com sinais de infiltrao de partes moles adjacentes ao globo ocular esquerdo (Figuras 1 e 2) e leso hipodensa , extra-axial localizada na regio frontal esquerda, medindo 4,6 X 4,1 cm nos seus maiores eixos, realce de contraste e efeito compressivo com apagamento de sulcos da convexidade e ventrculos sem alteraes (Figuras 3 e 4).

Foi realizado internao clnica em enfermaria do servio de oftalmologia para realizao de hemocultura seguida de antibioticoterapia por via parenteral (Oxacilina 8g/dia, Ceftriaxone 3g/dia e Metronidazol 1,5g/dia) e solicitada avaliao com neurocirurgia e otorrinolaringologia. No houve crescimento bacteriano na amostra sangunea enviada.

Em avaliao otorrinolaringolgica, foi realizada a endoscopia nasossinusal que evidenciou presena de edema e drenagem de secreo mucopurulenta em meato mdio esquerda. Diante do diagnstico de rinossinusite aguda complicada com celulite pr-septal e abscesso intracraniano, a equipe de otorrinolaringologia decidiu pela cirurgia endoscpica nasossinusal com drenagem do seio maxilar e etmoide anterior esquerda que transcorreu sem intercorrncias. Foi optado tambm pela equipe de neurocirurgia intervir cirurgicamente, sendo realizado drenagem do abscesso intracraniano. Mantido internado com antibioticoterapia venosa e introduzido corticoterapia no pr e ps-operatrio, alm de lavagem nasal com soluo salina hipertnica. O paciente saiu de alta 15 dias aps a cirurgia e permaneceu em uso de antibioticoterapia por via oral durante 6 semanas. No houve crescimento bacteriano em cultura da secreo drenada.

Quarenta e cinco dias aps a cirurgia o paciente apresentava-se estvel e sem queixas. Exame oftalmolgico e neurolgico sem alteraes. tomografia de controle com sinais de craniotomia frontal esquerda (decorrente da interveno cirrgica), sem outros achados (Figura 5).



Figura 1. Tomografia computadorizada dos seios paranasais (corte coronal com janela para parte ssea) com reas com densidade de partes moles preenchendo totalmente o seio maxilar esquerdo e clulas etmoidais esquerda alm de destruio do teto da rbita esquerda.




Figura 2. Tomografia computadorizada dos seios paranasais (corte coronal com janela para parte ssea) com reas com densidade de partes moles em seio esfeinodal esquerdo e parcialmente direita.




Figura 3. Tomografia computadorizada de crnio evidenciando abscesso intracraniano.




DISCUSSO

O paciente apresentado neste relato de caso um adolescente do sexo masculino o que converge com os dados da literatura. Estudos anteriores, porm, no chegaram a uma explicao cientfica sobre a prevalncia no sexo masculino. J com relao faixa etria, a maior incidncia de IVAS (infeces de vias areas superiores) e a presena de osso diploico com maior grau de vascularizao nas paredes dos seios destes pacientes geram esta condio (9).

O comprometimento orbital secundrio rinossinusite se deve a extenso direta da infeco atravs dos espaos perivasculares e deiscncias sseas da lmina papircea ou por tromboflebite das veias oftlmicas, facilitada pela inexistncia de vlvulas neste sistema venoso (4, 5, 7). A classificao proposta por Mortimore e Wormald baseia-se em achados tomogrficos subdividindo as celulites orbitrias em pr e ps-septal (10). A celulite pr-septal, assim como no nosso estudo, manifesta-se com proptose ocular, edema e hiperemia palpebral alm de dores durante movimentao ocular. Os reflexos pupilares e a acuidade visual do paciente, no entanto, apresentavam-se normais.

As complicaes intracranianas da rinossinusite se devem tromboflebite retrgrada ou por extenso direta atravs de deiscncias congnitas ou traumticas, eroso de parede sinusal ou forames pr-existentes. O seio frontal o mais acometido (46%) seguido pelo etmoide, esfenoide e maxilar (4, 5, 8). Entretanto, a TC revela que no caso apresentado, no houve acometimento do seio frontal e a disseminao intracraniana ocorreu provavelmente atravs do seio etmoidal formando um abscesso epidural. Clinicamente, os pacientes com esta condio, apresentam cefaleia, febre, vmitos, letargia e alteraes de comportamento (4, 8). Como no nosso caso o paciente no apresentava estes sintomas, alertamos para a necessidade do exame de imagem para complementao diagnstica. Jones et col (8) encontrou 15% de envolvimento intracraniano silencioso em pacientes com edema periorbitrio secundrio rinossinusite.

Segundo Herrmann et col (4), crianas com 7 anos ou mais tm maior risco de desenvolver simultaneamente complicaes orbitrias e intracranianas. Eles encontraram no estudo fatores de risco para complicaes intracranianas em crianas admitidas com complicao orbital decorrente de rinossinusite aguda. Esses fatores incluam: maiores de 7 anos de idade, falta de resposta ao tratamento inicial, alteraes neurolgicas, opacificaes do seio frontal na TC, abscesso orbital lateral ou superior, necessidade de drenagem do abscesso orbital, sexo masculino e africanos ou americanos.

O tratamento preconizado normalmente requer internao hospitalar, avaliao multidisciplinar e antibioticoterapia endovenosa de largo espectro. A indicao cirrgica fundamental nos casos de abscesso e em pacientes que no respondem ao tratamento clnico inicial (4, 7, 11). No paciente deste estudo, optou-se pelo tratamento clnico associado cirurgia endoscpica nasossinusal e drenagem neurocirrgica do abscesso intracraniano.



Figura 4. Tomografia computadorizada de crnio com apagamento de sulcos da convexidade.




Figura 5. Tomografia computadorizada de crnio 30 dias aps drenagem cirrgica, sinais de craniotomia frontal esquerda.




COMENTRIOS FINAIS

A TC foi suficiente no caso apresentado para a realizao do diagnstico. Recomenda-se entretanto, que nos casos de pacientes com complicaes da rinossinusite, a investigao da extenso intracraniana seja aprofundada, mesmo quando esta, a princpio no seja to evidente. Observar que, o paciente do caso relatado, no apresentava sintomas compatveis com complicaes intracranianas devendo-se ter uma ateno especial na avaliao de imagem, podendo ser complementada com a ressonncia magntica, quando bem indicada. Dada a natureza polimicrobiana dessas infeces, uma antibioticoterapia agressiva guiada por cultura indicada. Esta terapia, acompanhada por uma equipe multidisciplinar, como neste caso, aumenta consideravelmente o ndice de sucesso teraputico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Mitchell R, Kelly J, Wagner J. Bilateral orbital complications of pediatric rhinosinusitis. Archives Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2002 Aug; 128:971-74.

2. Chaudhry I A, Shamsi FA, Elzaridi E, Al-Rashed W, Al-Amri A, Al-Anezi F, Arat Y O. Outcome of treated orbital cellulitis in a tertiary eye care center in the middle east. Ophthalmology. 2007 Feb; 114:345-54.

3. Gis C R T, Pereira C U, D'vila J S, Melo V A. Complicaes intracranianas das rinossinusites. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. 2005(9): Num 4.

4. Herrmann B W, Forsen Jr J W. Simultaneous intracranial and orbital complications of acute rhinosinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2004 May; 68:619-25.

5. Reid J R. Complications of pediatric paranasal sinusitis. Pediatric Radiology. 2004 Dec; 34:933-42.

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8. Jones N S, Walker J L, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented ?. Laryngoscope. 2002 Jan; 112:59-63.

9. Gallagher R M, Gross C W, Philips C D. Suppurative intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope. 1998; 108:1635-42.

10. Mortimore S, Wormald P J. The grooter schuur hospital classification of the orbital complications of sinusitis. Journal of Laryngology and Otology. 1997 Jun; 111: 719-23.

11. Eufinger H, Machtens E. Purulent pansinusitis, orbital cellulitis and rhinogenic intracranial complications. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2001 Jan; 29: 111-17.









1 Mdica Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - UFBA - 2o ano.
2 Mdico Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital universitrio Professor Edgard Santos - UFBA - 3o ano.
3 Mdica Otorrinolaringologista.
4 Doutor, Mdico Otorrinolaringologista. Pesquisador associado do servio de Otorrinolaringologia e Imunologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - UFBA.
5 Doutor, Mdico Otorrinolaringologista. Professor e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia - Hospital Universitrio Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador / BA - Brasil. Endereo para correspondncia: Luana Alves de Souza - Rua Clemente Ferreira, 139 - Apto 201 - Canela - Salvador / BA - Brasil - CEP: 40110-200 - Celular: (+55 71) 9606-2333 - E-mail: lua_goias@hotmail.com

Artigo recebido em 6 de Agosto de 2009. Artigo aprovado em 14 de Dezembro de 2009.
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