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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.1590/S1809-48722011000200020
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Case Report
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Prtese Implantvel de Conduo ssea (BAHA): Relato de Caso
Implantable Prosthesis of Osseous Conduction (BAHA): Case Report
Author(s):
Izabella Vince Garcia Pedriali1, Maurico Buschle2, Rita de Cssia Mendes3, Andr Luiz Atade4, Rodrigo Pereira5, Trissia Maria Farah Vassoler6, Jos Fernando Polanski7, Angela Ribas8, Claudia Mittelmann Stumpf9, Raquel Alves Nobre10, Roberta Daroit11.
Palavras-chave:
prteses e omplantes, perda auditiva, otite externa.
Resumo:

Introduo: A Prtese Implantvel de Conduo ssea (BAHA) consiste em uma excelente opo na reabilitao auditiva de pacientes com perda auditiva condutiva e mista uni ou bilateral, e sensorioneural unilateral. Tem sido uma alternativa vantajosa sobre os aparelhos de conduo ssea convencionais e os aparelhos de amplificao sonora individuais (AASI) quando o uso dos mesmos fica impossibilitado pela presena de otite externa crnica de difcil controle clnico. Objetivo: Apresentar o primeiro caso de BAHA realizado no Brasil, aps a autorizao da ANVISA, para a reabilitao da perda auditiva mista com episdios de otite externa crnica. Mtodo: Paciente do sexo feminino, 50 anos, com perda auditiva de grau moderado direita e severo esquerda, zumbido bilateral, decorrente de otosclerose, submetida a quatro cirurgias de estapedotomia e com impossibilidade de uso de AASI devido a otorreia e otalgia bilateral. A avaliao mdica e audiolgica indicaram o benefcio do BAHA. Realizada a cirurgia e implantao do sistema BAHA, a paciente apresentou melhora significativa nos limiares audiomtricos, na percepo e discriminao da fala, alm de relatar extrema satisfao relacionada ao fator esttico. Comentrios Finais: O processo cirrgico do BAHA seguro, simples e rpido, proporcionando excelentes resultados audiolgicos e alto grau de satisfao por parte dos pacientes.

INTRODUO

Os implantes osteointegrados foram primeiramente introduzidos prtica clnica na Sucia nos anos 70, e desde ento obtiveram ampla aceitao nas reas da odontologia, cirurgias maxilo-faciais, reconstrutoras e ortopdicas (1). Foi por meio do Sistema Bone anchored Hearing Aid (BAHA) originalmente realizado por Tjellstrom e sua equipe em 1977 na Sucia (2), que o potencial dos implantes osteointegrados tambm ganhou reconhecimento na rea da otologia.

O Sistema BAHA constitui-se de duas partes principais: um parafuso de titnio com pilar de sustentao (abutment) implantado na cortical do osso mastideo e uma unidade externa, chamada de processador, que se conecta ao pilar. O processador tem por finalidade captar os sons do ambiente e convert-lo em energia mecnica, o que se traduz em vibrao, sendo transmitida ao pilar que, por sua vez, estimular a cortical do osso temporal. Esta vibrao absorvida pelo crnio, e estimula diretamente as ccleas sem envolver a conduo auditiva area, ou seja, o meato acstico externo e orelha mdia. Em algumas situaes especiais, como, por exemplo, nas cirurgias com crianas pequenas, pode-se fazer a cirurgia em 2 tempos: inicialmente colocao do parafuso de titnio e num segundo momento acoplamento do pilar a esse parafuso j osteointegrado.

O parafuso de titnio implantado cirurgicamente, e este procedimento pode ser realizado sob anestesia local. A colocao do processador deve ser feita somente aps o perodo de osteointegrao, trs meses para adultos e seis meses nos casos de crianas. O processador facilmente conectado e desconectado pelo prprio paciente.

Apesar de ser usado na Europa e nos Estados Unidos h longo tempo, no Brasil o sistema BAHA tem uma utilizao recente, com escassa publicao nacional e poucos casos operados. A equipe do Centro de Diagnstico Audiolgico do Hospital Iguau (CDAHI) de Curitiba, foi a primeira a implantar o BAHA aps liberao do mesmo pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

No percurso, a equipe encontrou dificuldades relacionadas metodologia de avaliao audiolgica dos diferentes casos de perda auditiva nos candidatos ao uso do BAHA. Este fato levou ao entendimento de que emergente o desenvolvimento de um protocolo destinado avaliao audiolgica e acompanhamento de pacientes candidatos ao procedimento.

O presente estudo tem como objetivo apresentar o primeiro caso de BAHA realizado no Brasil, aps a aprovao do sistema BAHA pela ANVISA, cirurgia esta realizada pela equipe do Hospital Iguau, e descrever o protocolo utilizado no servio. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Tuiuti do Paran sob nmero CEP-UTP 047/09, e a paciente assinou termo de consentimento livre e esclarecido que permite a divulgao dos achados audiolgicos e imagens aqui apresentados.


REVISO DA LITERATURA

A indicao do sistema BAHA se faz para pacientes com perdas auditivas condutivas e mistas. A mdia da via ssea nas frequncias de 0.5, 1, 2 e 3 kHz deve ser melhor ou igual 45 dBNA, para o processador acoplado ao pilar, ou at 65 dBNA para o processador de caixa. Uma indicao mais recente para pacientes com perdas auditivas sensorioneurais unilaterais ou Single Sided Deafness (SSD) que apresentam o ouvido contralateral com mdia da via ssea igual, ou melhor, que 20 dBNA (3).

Perdas Auditivas condutivas e mistas so desordens altamente prevalentes que podem ser tratadas com tcnicas cirrgicas ou reabilitadas atravs do uso de aparelho de amplificao sonora individual (AASI). Entretanto existe um subgrupo de pacientes os quais, por uma variedade de motivos, entre eles, agenesia ou estenose de meato acstico externo, casos rebeldes aos tratamentos mdicos e ou cirrgicos de otite media crnica, otite externa crnica e mastoidectomia com cavidade aberta, entre outros, no so candidatos a tratamento cirrgico ou ao uso de AASI.

As prteses de conduo ssea tipo tiara, mais indicadas para esta populao, apresentam alguns inconvenientes como irritao da pele pela presso constante no local de apoio, esttica extremamente ruim e dificuldade de manter a tiara bem posicionada em crianas, pois facilmente removvel (4). O BAHA pode superar todos estes inconvenientes, pois no causa presso sobre a pele, discreto e bem aceito esteticamente e est seguramente fixo ao implante, sempre no local ideal de estimulao (5).

O sistema BAHA apresenta resultados excelentes nos casos de disacusia condutiva e mista, porm apresenta limitaes no ganho fornecido ao componente sensorial da perda auditiva mista (6).


RELATO DO CASO

VLVM, 50 anos, sexo feminino, apresentava perda auditiva mista de grau moderado esquerda e severo direita, ambas com configuraes ascendentes e de caracterstica progressiva, tendo como causa a otosclerose bilateral. A paciente compareceu ao CDAHI aps ter sido submetida a trs cirurgias de estapedotomia direita e uma cirurgia esquerda, todas sem sucesso, e consecutiva piora nos limiares auditivos. Referiu zumbido na orelha direita, contnuo, com maior percepo no silncio, considerado de mdio impacto pela escala visual analgica (EVA) e vertigem com a colocao e uso do AASI.

No fazia uso efetivo de AASI por apresentar otite externa crnica com otorreia e otalgia.

Avaliao Pr Cirrgica

Na avaliao pr-cirrgica foram realizadas consulta mdica, avaliao audiolgica e psicolgica e aplicao do protocolo de avaliao para zumbido compreendendo: escala visual analgica, THI (Tinnitus Handicap Inventory), Tyler Activitities (aspectos relacionados concentrao, emoes e audio) e Tyler Hendicap (fator 1 = social, emocional e comportamental, fator 2 = audio e fator 3 = perspectivas de vida)

Aps consulta otorrinolaringolgica inicial em que a otoscopia evidenciou otite externa, edema e secreo purulenta no meato acstico externo, devido ao uso de AASI, e membranas timpnicas normais, foi indicado tomografia do ouvido e avaliao audiolgica composta por audiometria tonal limiar (Figura 1), logoaudiometria, imitanciometria, PEATE, vectoeletronistagmografia e audiometria em campo livre. Esta ltima foi realizada em trs situaes de teste: 1) paciente sem amplificao; 2) com o uso de um testador BAHA que acompanha o Kit do sistema; 3) com a prtese auditiva utilizada pela paciente.

O exame de imagem evidenciou ccleas permeveis e presena de prtese metlica muito medial no vestbulo direito.

A avaliao com o testador BAHA foi feita com o processador acoplado ao arco, permitindo paciente sensao auditiva ocasionada pela vibrao do processador (3). Atravs da audiometria em campo livre foram avaliados os limiares para tons puros, emitidos atravs de caixa acstica lateral, e teste de discriminao de palavras monosslabas apresentadas lateralmente a 60 dBNA, com rudo competitivo do tipo speech noise de 55 dBNA apresentado em frente paciente. Foi realizado ainda um teste externo, em que a paciente permaneceu com o testador durante um dia, utilizando-o do lado direito durante a manh e do lado esquerdo durante a tarde.

Aps anlise dos exames da paciente foi indicado, para o caso, o uso do BAHA Divino da Cochlear, na orelha esquerda, orelha com melhores limiares de via ssea e lado preferido pela paciente durante o teste externo.

Os resultados das avaliaes foram explicados e a paciente foi orientada quanto aos riscos e benefcios da cirurgia. A mesma assinou um termo de consentimento e a autorizao para a utilizao das imagens contidas neste trabalho.

A Cirurgia

A cirurgia foi realizada no dia 29 de fevereiro de 2008 atravs do mtodo de 1 tempo, onde o parafuso e o pilar esto unidos e so colocados no mesmo tempo cirrgico. Foi realizada anestesia local sem nenhuma intercorrncia.

Descrio da tcnica cirrgica

1- Paciente sob sedao endovenosa, em decbito dorsal, com lateralizao da cabea;

2- Tricotomia e antissepsia local;

3- Infiltrao local com soluo de adrenalina e lidocana 1:100000;

4- Localizao prvia do local onde ser fixado o implante, a 5 - 5,5 cm do meato acstico externo sobre uma linha com ngulo de 45o ao eixo horizontal do CAE e marcao da pele com caneta cirrgica (Figura 2);

5- Confeco de retalho quadrangular com pedculo anterior se aprofundando no subcutneo, porm sem remover o peristeo;

6- Inciso na regio central do peristeo e divulso lateral leve desse peristeo;

7- Broqueamento com o drill de 3 mm de profundidade, perpendicularmente ao osso e sob irrigao com soluo salina;

8- Verificao da profundidade da perfurao e possvel contato com a dura mter e se ainda h textura de osso, broqueamento com drill de 4 mm;

9- Broqueamento com drill "countersink" para alargamento da perfurao ao dimetro exato do implante (Figura 3);

10- Raspagem com bisturi do folculos pilosos do retalho e emagrecimento do subcutneo do retalho com dermtomo e da regies adjacentes ao retalho com ajuda de um bisturi comum;

11- Fixao do implante de titnio;

12- Reposicionamento do retalho com perfurao em sua regio central para exteriorizao da regio externa do implante (Figura 4);

13- Sutura do retalho com mononylon 4.0;

14- Curativo com boto de silicone e gase vaselinada;

15- Curativo externo com faixa.

Durante o tempo de espera para a osteointegrao, ou seja, trs meses, a paciente retornou quatro vezes ao CDAHI para consulta mdica onde foram realizadas manuteno do curativo e consulta fonoaudiolgica para orientaes quanto aos cuidados e higiene do pilar.

A colocao do processador e a avaliao ps-cirrgica

Aps 3 meses da cirurgia a paciente compareceu sesso fonoaudiolgica para a adaptao do processador e para ser orientada quanto ao manuseio e cuidados com o BAHA. Foi realizada audiometria em campo livre com o uso do BAHA acoplado ao pilar, teste externo e uso do telefone (Figura 5).

A discriminao de palavras foi avaliada aps a cirurgia utilizando-se a mesma metodologia de avaliao utilizada anteriormente cirurgia (Tabela 1).

Em relao queixa de zumbido foram observados os seguintes resultados:

- O zumbido passou a ter baixo impacto de vida segundo a graduao pela EVA;

- Houve reduo de 47% no escore total do THI, sobretudo nos aspectos auditivo e emocional;

- Nas questes pertinentes s atividades da paciente observou-se reduo de 30% nos escores relacionados concentrao, emoo e audio.

No questionrio de handicap houve reduo de apenas 3%, porm quando comparados os escores, separadamente, relacionados ao fator 1 houve melhora de 40 % e ao fator 2 de 60%. Houve, portanto, piora no fator 3 (57%).

A paciente referiu menor percepo do zumbido durante todo o tempo de uso do sistema e menor percepo do zumbido pela manh ao acordar.



Figura 1. Audiometria tonal limiar pr-operatria - Melhor via ssea na orelha esquerda, lado preferido ao uso do BAHA referido pela paciente.




Figura 2. Localizao prvia do local onde ser fixado o implante.




Figura 3. Perfurao do osso aonde ser acoplado o pilar.




Figura 4. Reposicionamento do retalho com perfurao em sua regio central para exteriorizao da regio externa do implante.




Figura 5. Processador Baha acoplado ao Abbutment.




DISCUSSO DOS RESULTADOS

Nos casos de otite externa crnica e cavidade mastidea aberta o uso do molde do AASI, por ocluir o MAE, pode provocar ou agravar o quadro infeccioso, levando a quadros de otorreia persistente (7). Isto faz do BAHA um instrumento vantajoso e com melhor tolerabilidade por no utilizar moldes no MAE (8), fornecendo uso efetivo e contnuo da amplificao sonora.

Atualmente vrios mtodos de avaliao audiolgica esto sendo utilizados, porm estes esto deixando de ser validados ou verificados por no haver um protocolo padro de avaliao (14).

Ao comparar os resultados audiolgicos do BAHA com os do AASI alguns autores demonstram no existir diferena nos resultados audiomtricos entre os dois (9, 10), porm h relatos que quanto maior o intervalo areo-sseo (IAO), maior a vantagem do BAHA em relao ao AASI (11). Esta vantagem foi observada no caso aqui descrito principalmente na frequncia de 4000 Hz onde houve diferena de 15 dBNA ao utilizar o BAHA em comparao ao AASI. Alm disto, houve melhora na discriminao de palavras de 92% de acertos com o AASI para 100% ao utilizar o BAHA. Outra vantagem do BAHA sobre o AASI foi o uso do telefone. A paciente referiu bastante conforto auditivo, com melhor compreenso ao telefone sem ocorrncia de microfonia e voz metlica proporcionada pelo aparelho auditivo.

Esteticamente refere sentir-se mais confortvel com o BAHA, pois as pessoas no percebem a presena do mesmo como percebiam a do AASI.

Ao comparar-se o resultado de audiometria em campo livre pr-operatrio, realizada com o testador do BAHA, com a ps-operatria, realizada com o BAHA acoplado ao implante, HAKANSSON et al, 1990 (9) relataram melhores limiares de via area com o BAHA acoplado ao implante, podendo esta diferena ser de 2 a 15dBNA, principalmente em frequncias agudas onde a atenuao da pele maior. Em nossa avaliao observamos que apenas na frequncia de 500 Hz isto no ocorreu, obtivemos limiar de 10 dBNA pior com o BAHA acoplado ao implante. Nas frequncias de 1000 e 3000 Hz no houve diferena entre os dois, e em 2000 e 4000 Hz nossos achados concordam com os autores citados, onde observamos limiares 5 dBNA melhores com o BAHA acoplado ao pilar quando comparado com o testador acoplado ao arco. Talvez pudssemos ter melhores limiares com o BAHA j implantado se os ajustes utilizados no processador fossem os mesmos da avaliao pr-operatria, porm isto no ocorreu devido ao desconforto da paciente ao ajustarmos o processador no mximo de ganho, sendo assim, optamos por um ajuste com menos ganho e mais conforto para a paciente na avaliao ps- operatria.

Se analisarmos a mdia entre as frequncias 500, 1000, 2000 e 3000 Hz, os limiares pr-operatrios e ps-operatrios foram iguais, o que nos leva a confiar na avaliao pr-operatria como uma previso do resultado que ser obtido no ps-operatrio.

Observou-se que os limiares de via area em campo livre com o BAHA superaram a melhor via ssea pr-cirrgica da paciente, o que LUSTIG e col. (5) chamam de "overclosure". Isto foi observado em 30% dos casos avaliados em seus estudos.

VAN DER POUW e col. (6) explicam que o BAHA Divino pode dar um ganho de at 10 dB tambm no componente sensorial da perda auditiva, dado este observado em nossa paciente nas frequncias de 1000 e 2000 Hz, onde houve um ganho de 10dBNA e em 3000 e 4000 Hz com ganho de 5 dBNA. (Tabela 2).

A melhora do IAO para menos de 10 dB ocorre em 80% dos casos com o uso do BAHA (12).

Observou-se abolio da vertigem e significativa reduo da percepo do zumbido nos questionrios aplicados concordando com os achados de SNCHEZ-CAMN e col. demonstrando um efeito positivo do sistema BAHA sobre o sintoma zumbido (13).



Legenda: * Mdia entre as frequncias de 0.5, 1, 2 e 3 kHz.
** ndice Percentual de Reconhecimento de fala para monosslabas apresentadas a 60 dBNA do lado esquerdo com rudo competitivo speech noise a 55 dBNA frente da paciente - relao sinal rudo de 5 dBNA.




Legenda: * Mdia entre as frequncias de 0.5, 1, 2 e 3 kHz.




COMENTRIOS FINAIS

A cirurgia de implantao do BAHA um procedimento seguro e de fcil execuo. Por ser um procedimento novo na prtica brasileira, foram encontradas algumas dificuldades relacionadas avaliao audiolgica deste paciente, pois ainda no existe uma padronizao da metodologia a ser utilizada. Sugerimos a troca de experincias entre os centros que realizam este tipo de atendimento para que, atravs de uma padronizao na avaliao audiolgica, possamos comparar resultados e buscar uma melhor qualidade de atendimento. A confiabilidade na avaliao audiolgica pr-operatria como previso de resultado ps-operatrio, os excelentes resultados audiolgicos obtidos e o alto grau de satisfao por parte da paciente proporcionado pelo sistema BAHA, faz dele uma alternativa vantajosa na reabilitao das perdas condutivas e mistas quando o uso do AASI fica impossibilitado.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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13. Snchez-Camn I, Lassaletta L, Castro A, Gaviln J. Quality of life of patients with BAHA. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007, 58(7):316-20.









1 Mestre em Distrbios da Comunicao. Fonoaudiloga.
2 Mestre em clnica cirrgica da UFPR. Professor adjunto no depto OFT-ORL da UFPR.
3 Mestre em Clnica Cirrgica - UFPR. Mdica Otorrinolaringologista do Hospital de Clnicas da UFPR.
4 Mdico Otorrinolaringologista. Preceptor em Otologia na Residncia em ORL da Santa Casa de Curitiba e Presidente da Fundao Fisch no Brasil.
5 Coordenador da Ps-graduao em Otorrinopediatria do Hospital Pequeno Prncipe. Coordenador da ps-graduao em Otorrinopediatria do Hospital Pequeno Prncipe.
6 Especialista em Otorrinolaringologia pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial. Mdica Otorrinolaringologista.
7 Mestrado em Otorrinolaringologia na Universidade Federal de So Paulo. Preceptor na Residncia Mdica em Otorrinolaringologia no Hospital Evanglico de Curitiba.
8 Doutora em Meio Ambiente e Desenvolvimento Urbano. Fonoaudiloga.
9 Especialista em Audiologia. Fonoaudiloga.
10 Especialista em Audiologia Clinica e Educacional pelo HRAC-USP. Fonoaudiloga.
11 Especialista em Audiologia pela UTP. Fonoaudiloga.

Instituio: Hospital Iguau. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Izabella Vince Garcia Pedriali - Rua Urbano Lopes, 238 - Apto. 1101 - Bairro Cristo Rei - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80035-520 - Telefone: (+55 41) 3527-4327 - E-mail: ipmacedo @uol.com.br

Artigo recebido em 26 de Janeiro de 2010. Artigo aprovado em 2 de Maio de 2010.
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