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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Trabalho miofuncional na paralisia facial
Myofunctional approach for facial palsy rehabilitation
Author(s):
1Maria Valria Schmidt Goffi Gomez, 2Laura Garcia Espartosa Vasconcelos, 3Maria Flvia Bonadia Bueno de Moraes
Palavras-chave:
Introduo

A expresso facial nosso principal meio de comunicao no verbal10. como nos apresentamos ao mundo e como os outros distinguem nossas emoces. Atravs das mscaras fisionmicas, temos como resposta a justa inflexo da palavra4. A movimentao voluntria e o tnus da musculatura da boca revestem-se de extrema importncia, quer na alimentao, quer na ingesto de lquidos. A perda dessa funo acarreta dificuldades constrangedoras ao processo alimentar 17.

Jongkees (1985)18 relatou que um paciente sofrendo de paralisia desfigurante de sua face necessita cuidados, ateno e compreenso mais do que tratamentos qumicos ou cirrgicos, ao menos nos primeiros dias da doena, seguido pelo tratamento especfico. Se considerarmos a paralisia facial como um sintoma, um sinal de alarme de que algo no vai bem, devemos ver mais alm do que a face torta. O doente passa por dificuldade de expressar-se naturalmente. Ele no reconhece sua imagem no espelho15. De acordo com Charles Bell, em suas memrias pstumas, um paciente com paralisia facial fica desprovido de certas emoes e, medida que comea a restabelecer sua mobilidade fisionmica, essas emoes comeam a ressurgir4.

Vrios tratamentos e terapias tm sido propostos como recursos paralelos ao tratamento mdico5. Em 1971, Crouch8 sugeriu a estimulao dos lbios com massagens rpidas para melhorar a competncia do fechamento labial. Chevalier et al.7 apresentaram em 1977 exerccios que englobariam a musculatura envolvida na paralisia facial perifrica, e Fombeur et al (1978)12, do mesmo grupo, resumiram seus resultados. Em 1984, no V Simpsio Internacional sobre o nervo facial, vrios trabalhos abordaram a importncia do acompanhamento dos pacientes com paralisia facial, propondo exerccios, massagens, eletroterapia e eletromiobiofeedback2, 3, 6, 19, 22.

Em nosso meio, Guedes (1994)14 apresentou a contribuio fonoaudiolgica no acompanhamento dos pacientes portadores de paralisia facial, com orientao de exerccios miofuncionais e massagens.

Irintchev & Wernig (1994)16 sugeriram que o grau de recuperao da funo facial dependeria do tipo de leso (neuropraxia, axonotmese ou neurotmese), durao do perodo de desnervao, conexes motoras e sensoriais (direcionamento das fibras), grau de reinervao (quantos axnios conseguiram crescer), e estado do msculo. Ou seja, se o msculo j estiver atrofiado, o resultado poder no ser satisfatrio. Segundo Papel (1989)21 e Fagan (1991)11 ocorre a perda de 50% da massa muscular ao cabo de 12 a 18 meses aps a desnervao, enquanto Shumrick (1997)23 acredita que aps 30 dias a fibra muscular diminuiu pela metade e no recupera seu tamanho original aps a reinervao.

Portanto, o trabalho muscular de suma importncia na manuteno da atividade como tentativa de atraso da atrofia. Paralelamente os exerccios miofuncionais visam acelerar o retorno dos movimentos e da funo da musculatura mmica, contribuindo para o restabelecimento do equilbrio da identidade do indivduo. Optamos pela abordagem miofuncional no trabalho da paralisia facial perifrica por acreditarmos que esta leva o indivduo a trabalhar sua fisionomia original, de forma controlada e simtrica, no somente a musculatura isolada da funo.

O trabalho miofuncional tem como proposta exercitar a musculatura da face em casos de paralisia facial de qualquer origem, ou seja, tanto nos casos em que ocorreu seco do nervo (quando h a previso de regenerao) ou aps reconstituio, como nos casos de edema.

Interveno de acordo com a fase de evoluo da doena.

Fase flcida

O trabalho fonoaudiolgico inicia-se na primeira visita, onde a avaliao acontece concomitantemente s orientaes dos exerccios13. Considerando-se que a maioria dos pacientes refere interferncias importantes da simetria e fisionomia no desempenho pessoal nas diferentes reas, a orientao aborda temas como vida social e profissional, com a inteno de motiv-los e estimul-los, e quando necessrio, faz-se o encaminhamento para avaliao do ponto de vista psicolgico. Os olhos, durante a paralisia facial suprageniculada, sofrem a falta do lacrimejamento, e ainda a falta do reflexo do piscamento. Com isso, a necessidade constante de proteo e lubrificao ocular deve ser reforada.

A avaliao tem como objetivo identificar a musculatura envolvida. Alm da observao das estruturas no repouso, identifica-se a posio da plpebra inferior, a continuidade de rugas na testa, o desvio de filtro labial, o apagamento da rima naso-labial, queda de asa nasal e comissura labial, bem como os movimentos envolvidos na avaliao, a saber: elevao e contrao da testa, fechamento natural e forado dos olhos, elevao do nariz, protruso e retrao labial, competncia para o fechamento labial e de suco.

Na fase inicial da paralisia, basicamente flcida, com pouco ou nenhum esboo de movimento, o trabalho consiste em exerccios isomtricos com massagens indutoras1 no sentido do movimento, na hemiface paralisada. As massagens, sempre indutoras, devem ser exclusivamente manuais, lentas e simtricas, com presso profunda. O efeito circulatrio eleva o metabolismo celular e estimula o trofismo muscular. Elas tambm estimulam os receptores proprioceptivos, preservando o esquema corporal da face3.

Alm dos exerccios, existe a preocupao quanto ao processo de alimentao. Sabemos que a incompetncia labial, associada hipofuno de bucinador em manter o bolo alimentar entre as arcadas, impede a mastigao efetiva. Alm disso, o fato da falta de participao do bucinador na limpeza do vestbulo oral lateral tambm prejudica o processo alimentar. Por isso, no incio do tratamento orientamos o paciente a fazer a lateralizao, cuidando para que a ausncia de lateralizao no se perpetue. Caso a paralisia perdure, realizado trabalho especfico de mastigao para melhorar a identidade intraoral e possibilitar a adequao da funo, no propriamente visando fora de mastigao, pois o msculo masseter e o msculo temporal no so inervados pelo nervo facial, e sim pelo nervo trigmio.

O prognstico na fase flcida est diretamente relacionado ao tempo de evoluo da paralisia, ou seja, quanto antes ocorrer a interveno fonoaudiolgica, melhor a chance de recuperao funcional.

Fase das seqelas

A falta de recuperao completa at o terceiro ms aps a instalao da paralisia sugere um envolvimento de grau severo de muitas fibras do nervo. Aps uma leso que levou degenerao walleriana, a regenerao implica em crescimento axonal, que nem sempre acompanha o direcionamento original, e que se faz em "brotos", ocasionando o aumento do nmero de axnios16.

Nesses casos, aps a fase flcida, as fibras que antes tinham destinos especficos, por perderem o endoneuro e eventualmente o perineuro, crescem aleatoriamente, levando s sincinesias. Alm disso, cada brotamento de axnio ir inervar a musculatura que sofreu perda de massa e tamanho de fibra, por desnervao (atrofia em algum grau), levando contratura20.

Schram e Burres (1984)22 relataram que o programa de reabilitao na Universidade de Zurich baseado no princpio da "plasticidade" da inervao supranuclear e permite ao paciente a reprogramao do controle da motricidade facial. A harmonia da programao da inervao supranuclear com novos padres de inervao perifrica traz a melhor utilizao da musculatura. Devriese (1984)9, sugere a conscientizao e a mmica como auxiliares no trabalho das seqelas.

Para contornar as seqelas, realizamos a identificao dos movimentos associados e trabalhamos sua dissociao. Paralelamente, usamos tcnicas passivas e ativas de alongamento da musculatura contrada em repouso. O relaxamento e os exerccios isotnicos contribuem para melhorar a elasticidade da musculatura contrada.

Para a dissociao dos movimentos com sincinesia, usamos exerccios que visam a utilizao independente de um grupo muscular enquanto o outro est sendo usado em outra funo. Por exemplo, pedimos a protruso labial enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a seguir, ele deve retrair as comissuras num sorriso, e fechar e abrir os olhos novamente.

Segundo Barat (1984)3, o treino neuromuscular pressupe um longo processo que abrange um estgio passivo e outro ativo, onde o paciente o responsvel pelo treinamento e s o tempo auxiliar nas conquistas com os exerccios para a sua vida diria.

Todos os exerccios devem ser acompanhados de orientao minuciosa sobre a necessidade do controle voluntrio do paciente. Sem a conscientizao, ou seja, a conexo do sistema nervoso central durante o exerccio, o resultado no alcana seu objetivo de reprogramao. O prognstico na fase das sequelas no est relacionado ao tempo de evoluo da paralisia, mas ao grau de conscientizao do paciente. Em alguns casos, apesar da conscientizao do paciente e de sua efetiva colaborao, podemos encontrar um prognstico reservado devido ao grau avanado de contratura e limitao da reinervao.

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Trabalho desenvolvido no setor de Fonoaudiologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: M. Valria Schmidt Goffi Gomez, Av. Portugal, 474. ap. 62 - So Paulo - 04559-001 - Telefone: (011) 532 0419 / 535 3508.

1- Fonoaudiloga da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Doutora em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP-EPM.
2- Fonoaudiloga da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Fonoaudiloga da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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