INTRODUÇÃO
As patologias benignas da rinofaringe são relativamente raras, destacando-se as massas tumorais, como o nasoangiofibroma juvenil, o pólipo antro-coanal, os tumores mesenquimatosos, os linfomas e os papilomas1,2,3,4,5. Essa região pode ser, também, sede de cistos (congênitos ou adquiridos), os quais, dependendo da localização, apresentam origens distintas.
O epitélio de revestimento da região da rinofaringe é do tipo respiratório pseudoestratificado ciliado, com glândulas seromucosas, as quais podem apresentar oclusão de seus ductos excretores e, conseqüentemente, levarem à formação de cistos mucosos de retenção. Estes, geralmente, são pequenos, com superfície lisa, brilhante e múltiplos. Podem ser localizados em toda a extensão da rinofaringe, sem causarem sintomatologia. Entretanto, em alguns casos, podem ser volumosos e causarem obstrução nasal e sintomas auditivos4.
Os cistos localizados na linha média da nasofaringe correspondem, na maioria das vezes, aos cistos congênitos, destacando-se o cisto de Tornwaldt, o cisto de Rathke e o branquial. Destes, o mais freqüente é o cisto de Tornwaldt, localizado na linha mediana do teto da rinofaringe3. Este se forma a partir da oclusão do pertuito remanescente entre o ectoderma da faringe e a notocorda primitiva, presente em 3% dos indivíduos normais. Tal oclusão pode ocorrer frente a processos inflamatórios, traumáticos ou degenerativos da rinofaringe, e manter-se assintomático por muitos anos, ou manifestar-se com quadro clínico de cefaléia occipital, secreção pós-nasal, obstrução nasal ou halitose. O cisto de Rathke, também localizado na linha mediana da rinofaringe, corresponde ao recesso do canal faringohipofisário6,7,8. Já os cistos branquiais ocupam as regiões laterais do cavum, podendo ocasionar sintomas obstrutivos nasais e sintomas auditivos, ou serem achados ocasionais de exame otorrinolaringológico.
O objetivo do estudo é relatar o presente caso clínico, de cisto em rinofaringe associado a sintomas auditivos.
Figura 1. Cisto de retenção em nasofaringe (seta). Observar sua proximidade com a tuba auditiva.
RELATO DO CASO
Paciente R.R., 40 anos, queixa-se de hipoacusia em ouvido direito há 2 meses, após quadro gripal. Nega qualquer queixa de obstrução nasal, secreção pós-nasal, ou cefaléia. Refere ter utilizado amoxicilina (1,5 g/dia, por 10 dias) no início do quadro gripal, sem melhora dos sintomas auditivos. De antecedentes pessoais, relata ter sido submetido a transplante renal há 4 anos, por sofrer de doença renal crônica e fazer uso de prednisona (10 mg/dia) desde a data do transplante. O exame ORL demonstrou fossas nasais amplas, sem secreções, membrana timpânica direita com retração e presença de líquido em ouvido médio; membrana timpânica esquerda normal. Ao exame de rinoscopia posterior, observou-se tecido adenoideano, com formato assimétrico, às custas de abaulamento à direita. Realizou-se exame de nasofibroscopia flexível, para avaliação mais detalhada dessa região, sendo observada, sobre o tecido adenoideano remanescente, área cística bilobulada, de coloração amarelada, tocando o torus tubário à direita (Figura 1). A abertura faríngea da tuba auditiva desse lado encontrava-se congesta e edemaciada. O exame audiométrico da orelha direita mostrou perda auditiva do tipo condutiva, com limiares auditivos em 40 dB (Gráfico 1). O exame audiométrico do lado esquerdo foi normal. A timpanometria, à direita, indicou presença de curva do tipo B (Gráfico 2).
Realizada marsupialização da área cística, por via endoscópica transnasal, com drenagem de grande quantidade de secreção amarelada e espessa. Realizada, também, paracentese em ouvido direito, com drenagem de grande quantidade de secreção translúcida e fluida .
Após 1 mês da drenagem cirúrgica, o paciente referiu melhora total do quadro otológico. Realizado novo exame audiométrico e impedanciométrico, estes apresentaram-se dentro dos padrões da normalidade. O exame endoscópico do cavum não mostrou nenhuma massa cística remanescente.
Gráfico 1. Exame audiométrico mostrando perda auditiva do tipo condutiva em orelha direita.
Gráfico 2. Timpanometria indicando presença de líquido em orelha média à direita (curva do tipo B).
DISCUSSÃO
Os cistos de rinofaringe são relativamente raros e, quando pequenos, podem passar desapercebidos ao exame de rinoscopia posterior convencional. Muitas vezes, são achados ocasionais de exames endoscópicos da rinofaringe. Entretanto, quando volumosos, podem causar sintomas nasais ou auditivos4. No presente caso, o exame do paciente, através da rinoscopia posterior das fossas nasais, mostrou discreta assimetria em região póstero-superior da rinofaringe. Esse dado realça a importância da endoscopia nasossinusal, rígida ou flexível, através da qual pudemos observar a presença da tumoração cística sobre o tecido adenoideano remanescente, próximo ao torus tubário que, por apresentar superfície lisa e amarelada, com limites bem definidos, foi diagnosticada como cisto de retenção mucoso.
Os diagnósticos diferenciais devem ser feitos com outros cistos da rinofaringe e com os tumores malignos.
Os cistos de rinofaringe podem ser congênitos, como o cisto de Tornwaldt, o cisto de Rathke e o cisto branquial. Os dois primeiros localizam-se na região mediana da rinofaringe e o último na região lateral1,2,6,7,8. Já os cistos adquiridos, denominados de cistos mucosos de retenção, originam-se a partir da obstrução dos ductos das glândulas mucosas encontradas nessa região. Localizam-se, mais freqüentemente, nas regiões laterais da rinofaringe, e diferenciam-se dos cistos branquiais por serem, geralmente, múltiplos e pequenos9,10. Entretanto, Tamayo et al4 apresentam o quadro clínico de um paciente com um cisto mucoso volumoso em rinofaringe, com sintomas auditivos associados. Neste caso, o cisto era muito grande e visível pela orofaringe, permitindo o dignóstico diferencial com o pólipo antro-coanal de Killian.
Finalizando, enfatizamos que os tumores malignos do cavum são mais freqüentes que os benignos e, sendo assim, devem ser sempre amplamente valorizados em pacientes com sintomas auditivos unilaterais. Nestes casos, torna-se necessária a inspeção cuidadosa do cavum através de rinoscopia posterior e nasofaringoscopia flexível ou rígida, considerada imprescindível em todos os pacientes com patologias de rinofaringe11,12.
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Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Departamento de OFT, ORL e CCP - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP . Telefone – 8212121 – Ramal – 2256 – Rubião Junior - Botucatu /SP.
Correspondência: Regina H. Garcia Martins – Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp – Departamento de OFT/ORL e CCP – Fone 8212121 – Ramal – 2256 – Botucatu – SP – E-mail: rmartins@fmb.unesp.br
1- Profa. Dra. da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp.
2- Prof. Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp
3- Médica Residente em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp
4- Médica Residente em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp.
