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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 4  - Out/Dez
DOI: S1809-48722011000400004
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Comparao entre turbinoplastia e turbinectomia endoscpicas: Eficcia e parmetros clnicos
Comparison between turbinoplasty and endoscopic turbinectomy: Efficacy and clinical parameters
Author(s):
Marcos Marques Rodrigues1, Ralph Silveira Dibbern2, Luis Francisco de Oliveira3, Melania Dirce Oliveira Marques4, Marcelo Fernando Bella5, Fausto Antonio de Paula Junior3, Fernando Cesar Frana Arajo4.
Palavras-chave:
obstruo das vias respiratrias, obstruo nasal, rinite.
Resumo:

Introduo: Obstruo nasal um sintoma comum e atinge 25% da populao. A hipertrofia de cornetos inferiores a principal causa de obstruo nasal. Na falha do controle clnico um procedimento cirrgico para reduo do volume dos cornetos inferiores indicado. Objetivo: Comparar a melhora da qualidade de vida no ps-operatrio tardio de turbinectomia e turbinoplastia. Mtodo: Estudo de Srie de Casos retrospectivo. Foram avaliados 24 pacientes submetidos cirurgia nasal de turbinectomia ou turbinoplastia em 2007. Os pacientes foram convocados para uma entrevista em agosto de 2008. Os pacientes foram avaliados quanto aos seguintes itens: escala NOSE ps-operatria, morbidade no PO, sangramentos e quantidade de crostas no PO. Resultados: Compareceram para a avaliao 24 pacientes. A principal varivel analisada foi diferena entre a escala NOSE no pr e no ps-operatrio tardio. No houve significncia estatstica pelo teste t de student nas variveis estudadas. Discusso: Na avaliao dos diversos tipos de tratamento cirrgico do corneto inferior a literatura mostra resultados semelhantes ao do nosso estudo encontrando resultados semelhantes entre as diversas tcnicas cirrgicas quanto melhora da obstruo nasal e a atividade mucociliar. Concluso: No h evidencia na literatura e em nossa amostra da superioridade de uma tcnica do tratamento cirrgico do corneto inferior sobre os outros tratamentos.

INTRODUO

Obstruo nasal (ON) um sintoma comum e atinge 25% da populao. As principais etiologias para ON so: desvio septal, hipertrofia de cornetos inferiores e mdios, polipose nasal e hipertrofia de tonsilas farngeas (1). Dentre essas etiologias a hipertrofia de cornetos inferiores (HCCI) figura como a principal causa de obstruo nasal (2). Cerca de 20% da populao europeia tem obstruo nasal crnica causada pela HCCI (3). Rinopatia alrgica, rinite vasomotora e desvio septal (hipertrofia compensatria) figuram como as principais causas de HCCI (4).

Existem vrias opes para o tratamento clnico da HCCI. Anti-histamnicos, corticoide tpico nasal e soluo salina so as principais drogas utilizadas. Vasoconstritores e injeo de corticoides so usadas em menor escala devido aos potenciais efeitos deletrios (4). Na falha do controle clnico indica-se geralmente um procedimento cirrgico para reduo do volume dos cornetos inferiores. As principais tcnicas descritas so: turbinectomia total ou parcial, turbinoplastia, resseco submucosa, turbinoplastia laser-assistida, criocirurgia, tratamento com luz infravermelha, cirurgia de plasma de argnio, aplicao tpica de AgNO3, eletrocautrio monopolar e bipolar e reduo volumtrica dos tecidos por radiofrequncia (5).

A ON um sintoma que produz importante interferncia na qualidade de vida. A obstruo nasal dificulta a qualidade do sono e exerccios fsicos, causa cansao e irritabilidade. Em crianas a patncia fundamental para o desenvolvimento crnio-facial, crianas respiradoras bucais tendem a desenvolver palato ogival, face alongada e retrognatia perpetuando a obstruo nasal nos futuros adultos (6).

A avaliao da qualidade de vida e eficcia de tratamento da ON difcil. Assim a Academia Americana de Otorrinolaringologia validou o questionrio intitulada Escala de Avaliao Sintomtica de Obstruo Nasal. O nome original da escala Nasal Obstruction Syndrome Evaluation, conhecida como NOSE scale, termo usado nesse texto. A escala feita de 5 perguntas sobre a qualidade de vida. Cada pergunta recebe uma nota que varia de 0 a 4. Essas notas so somadas e multiplicadas por 20. Dessa forma a escala NOSE varia de 0 a 100 (7). A escala traduzida para o portugus se encontra na Tabela 1.

A escala NOSE se tornou a referencia para estudos que analisam a influencia sobre da ON sobre a qualidade de vida, tanto basal quanto no seguimento aps tratamentos clnicos e cirrgicos (8).

O objetivo deste estudo comparar a melhora da qualidade de vida no ps-operatrio tardio de turbinectomia e turbinoplastia.


MTODO

Estudo aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Limeira sob o protocolo 145/09 e devidamente registrado no Clincal Trials Registry. Foram avaliados 24 pacientes submetidos cirurgia nasal de turbinectomia ou turbinoplastia sem septoplastia no perodo de janeiro a dezembro de 2007. Os pacientes foram submetidos a nasofibroscopia com fibroscpio Machida ENT-30 PIII de 3,2mm foram analisados quanto ao nvel de obstruo das vias areas superiores. Os pacientes eram portadores de hipertrofia de corneto inferior confirmados pela nasofibroscopia feita com anestsico tpico e sem vasoconstritor para no enviesar a anlise da hipertrofia de corneto inferior. Todos os pacientes da amostra eram portadores de rinite alrgica e foram submetidos a tratamento com anti-histamnico oral por 30 dias e corticoide tpico nasal por 3 meses. A cirurgia foi indicada aps a constatao da falha do tratamento clnico. Nessa oportunidade foi aplicado a escala NOSE, ou seja, no pr-operatrio aps o tratamento clnico. Todos os pacientes includos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As cirurgias foram feitas sob anestesia geral e por um nico cirurgio. Em cada paciente somente uma tcnica (Turbinectomia endoscpica ou Turbinoplastia) que foi aplicada bilateralmente. No h na amostra pacientes operados simultaneamente pelas duas tcnicas. No houve distino patolgica entre os pacientes submetidos s duas tcnicas.

Os pacientes foram convocados via telefone para uma entrevista em agosto de 2008, com tempo mdio de 13,2 meses de ps-operatrio. Os entrevistadores foram mdicos que no participaram das cirurgias e estavam "cegos" quanto ao tipo de tcnica empregada. Em alguns itens foi usada a escala visual analgica (EVA) graduando os sintomas de 0 a 10 conforme a intensidade crescente dos sintomas. Os pacientes foram avaliados quanto aos seguintes itens: escala NOSE ps-operatria (PO), cirurgia associada, morbidade no PO (EVA), uso de tampo, sangramentos, quantidade de crostas no PO (EVA), necessidade de reoperao e uso de medicaes no PO tardio.

A seguir os pacientes foram submetidos a nasofibroscopia com fibroscpio Machida ENT-30 PIII de 3,2mm foram analisados quanto aos resultados anatmicos do PO tardio.Exame feito com anestsico tpico e sem vasoconstritor tpico.

Tcnica Cirrgica

Turbinectomia - Avaliao endoscpica do corneto nasal inferior. Preparo do corneto com soluo de vasoconstritor tpico com cloridato de oximetazolina a 0,05%. A poro do corneto a ser retirada projetada e clampada com a pina Rochester. Aps cerca de 3 minutos parte desenhada foi ressecada. A superfcie cruenta restante foi tratada com cloridato de oximetazolina a 0,05% e cauterizao com cautrio monopolar para controle da hemostasia.

Turbinoplastia - Avaliao endoscpica do corneto nasal inferior. Preparo do corneto com soluo de vasoconstritor tpico com cloridato de oximetazolina a 0,05%. Inciso com lamina de bisturi n 15. Disseco do tnel submucoso (entre a mucosa medial e o osso do corneto inferior). Resseco de parte do osso do corneto e da mucosa lateral. A seguir o retalho lateral foi reposicionado recobrindo a superfcie cruenta. A reviso da hemostasia foi feita com cloridato de oximetazolina a 0,05% e cauterizao com cautrio monopolar quando necessrio.

Critrios de Excluso

1) Idade menor que 21 anos;

2) Alteraes craniofaciais e/ou mal-formaes congnitas;

3) Pacientes com obesidade mrbida;

4) Pacientes portadores de desvios septais com necessidade de correo cirrgica;

5) Pacientes portadores de polipose nasal e/ou tumores nasais de qualquer espcie;

6) Pacientes portadores de Rinossinusite crnica de qualquer natureza;

7) Pacientes que no concordarem em participar dessa pesquisa e/ou se recusarem a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Anlise Estatstica

A anlise estatstica foi realizada com o software estatstico SPSS para Windows e teste t de Student. O valor de p< 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


RESULTADOS

Todos os pacientes foram contactados por telefone e convocados para entrevista e avaliao otorrinolaringolgica. Compareceram para a avaliao 24 pacientes. O tempo mdio de cirurgia foi de 13,2 meses, variando de 8 a 20 meses. Esses pacientes foram divididos em 2 grupos:

Grupo I - Pacientes submetidos a turbinectomia inferior com 15 (62,5%) pacientes;

Grupo II - Pacientes submetidos a turbinoplastia inferior com 9 (37,5%) pacientes.

Os dois grupos foram comparados segundo as variveis colhidas no pr-operatrio, para evitar vieses de confuso. A anlise dos grupos se encontra na Tabela 2. A amostra se mostra vlida, pois os dois grupos so semelhantes no pr-operatrio.

Os dois grupos foram comparados com base nas variveis colhidas nas entrevistas realizadas no ps-operatrio tardio. A principal varivel analisada foi diferena entre a escala NOSE no pr e no ps-operatrio tardio. No houve significncia estatstica pelo teste t de Student. Os dados so expostos na Tabela 3.












DISCUSSO

Dentre os fatores analisados na escolha de determinada tcnica cirrgica, o mais importante sem dvida a segurana e a experincia do cirurgio.Outros fatores a serem analisados so: a praticabilidade, replicabilidade, grau de morbi-mortalidade e os resultados de estudos clnicos bem controlados e conduzidos. Vrias tcnicas so descritas na literatura. A via endoscpica mais segura, pois permite uma melhor avaliao de toda a extenso do corneto nasal, manipulao precisa e hemostasia mais eficiente. As cirurgias com uso de laser e de radiofrequncia tem menor morbidade devido ao baixo grau de leso tecidual, no entanto, so tcnicas caras e pouco disponveis no Brasil.

Turbinectomias e turbinoplastias so as tcnicas endoscpicas para o tratamento do corneto inferior mais utilizadas no Brasil. Turbinectomias so tecnicamente mais simples, porem, deixa rea cruenta exposta que tem duas consequncias principais: a formao de crosta e a necessidade de reviso da hemostasia mais ampla. Teoricamente essa tcnica apresenta maior quantidade de crostas e uma maior chance de sangramento. Uma importante vantagem que a Turbinectomia mais rpida execuo permitindo menor tempo cirrgico e diminuindo, por conseguinte, a morbidade anestsica.

A Turbinoplastia uma tcnica mais trabalhosa e considerada por alguns mais elegante, tem a vantagem bvia de no expor rea cruenta. H menos sangramento e menor formao de crostas teoricamente. Conforme o treinamento do cirurgio ela pode ser realizada um tempo satisfatrio sem aumentar demasiadamente o tempo cirrgico.

Os grupos se demonstraram homogneos no pr-operatrio. No houve diferena estatisticamente significante quanto ao IMC, NOSE, idade e tempo de cirurgia. Atravs de essa seleo procurarmos eliminar alguns vieses de confuso. Como os pacientes tiveram pontuao semelhante na escala NOSE podemos inferir que a morbidade pr-operatria da obstruo nasal nos grupos estava equiparada.

Na avaliao do ps-operatrio tardio verificamos que as duas tcnicas foram igualmente eficazes na melhora da queixa de obstruo nasal. Ambas tiveram reduo importante na escala NOSE, porm sem superioridade significante de uma tcnica sobre a outra (p=0,237). As duas tcnicas estudadas foram comparadas com relao quantidade de crostas e morbidade, ambas pela escala visual analgica. Nesses quesitos as duas tcnicas se mostraram semelhantes sem diferena estatisticamente significante.

Com relao incidncia de sangramentos no ps-operatrio o maior risco terico da turbinectomia no foi confirmado na nossa amostra. A incidncia de sangramentos foi prxima no ps-operatrio das duas tcnicas. (p=0,539)

Na avaliao dos diversos tipos de tratamento cirrgico da corneto inferior a literatura mostra resultados semelhantes ao do nosso estudo. SPACI e colaboradores fizeram um estudo comparando turbinectomias por laser, radiofrequncia e convencional encontrando resultados semelhantes quanto melhora da obstruo nasal e a atividade mucociliar (9). J CAVALIERE comparou turbinectomia tradicional e por radiofrequncia achando resultados semelhantes na melhora objetiva e subjetiva da melhora da obstruo nasal (10).

BHANDARKAR em sua reviso sobre os procedimentos no corneto inferior demonstra que os resultados da cirurgia do corneto inferior so favorveis e continuam a ser recomendada como um tratamento para hipertrofia de cornetos no responsiva s tratamento clnico. O nvel de evidncia na literatura est melhorando. Futuros estudos bem desenhados envolvendo coleta de dados prospectiva, as medidas resultantes da validao, anlise estatstica de comparao, ou grupos de controle e de longo prazo acompanhamento seria fundamental para o nvel de evidncia (11).


CONCLUSO

No h evidencia na literatura e em nossa amostra da superioridade da turbinectomia sobre a turbinoplastia e vice-versa quanto eficcia do tratamento cirrgico do corneto inferior sobre os outros tratamentos. A escolha da tcnica cirurgia deve ser avaliada individualmente em cada indivduo. Todas as formas avaliadas nesse estudo para o tratamento cirrgico do corneto inferior so eficazes. O cirurgio deve levar em conta vrios fatores como a experincia pessoal, aplicabilidade, replicabilidade e resultados dos estudos cientficos para a escolha da tcnica cirrgica adequada.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Passali D, Passali FM, Damiani V, Passali GC, Bellussi L. Treatment of inferior turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003, 112:683-688.

2. Lai VWS, Corey JP. The objective assessment of nasal patency. Ear Nose Throat J. 1993, 72:395-400.

3. Seeger J, Zenev E, Gundlach P, et al. Bipolar radiofrequency-induced thermotherapy of turbinate hypertrophy: pilot study and 20 months follow-up. Laryngoscope. 2001, 113:130-5.

4. Jackson LE, Koch RJ. Controversies in the management of inferior turbinate hypertrophy: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg. 1999, 103:300-312.

5. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000, 38:157-66.

6. Camelo-Nunes IC, Sol D. Allergic rhinitis: indicators of quality of life. J Bras Pneumol. 2010, 36(1):124-33.

7. Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130(2):157-63.

8. Stewart MG, Smith TL, Weaver EM, Witsell DL, Yueh B, Hannley MT, Johnson JT. Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130(3):283-90.

9. Sapi T, Sahin B, Karavus A, Akbulut UG. Comparison of the effects of radiofrequency tissue ablation, CO2 laser ablation, and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions. Laryngoscope. 2003, 113(3):514-9.

10. Cavaliere M, Mottola G, Iemma M. Comparison of the effectiveness and safety of radiofrequency turbinoplasty and traditional surgical technique in treatment of inferior turbinate hypertrophy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005, 133(6):972-8.

11. Bhandarkar ND, Smith TL. Outcomes of surgery for inferior turbinate hypertrophy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010, 18(1):49-53.









1) Professor.
2) Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP Ribeiro Preto. Mdico Otorrinolaringologista responsvel pelo setor de Apneia do Sono do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
3) Mdico Otorrinolaringologista da Santa Casa de Limeira.
4) Mdico (a) Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
5) Coordenador do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.

Instituio: Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Limeira. Limeira / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Marcos Marques Rodrigues - Avenida Geraldo Hilrio da Silva, 146 - Jardim Flamboyant II - Araraquara / SP - Brasil - CEP: 14805-290 - Telefone: (+55 16) 8108-4840 - E-mail: marcosmmr@hotmail.com

Artigo recebido em 10 de Maro de 2011. Artigo aprovado em 10 de Julho de 2011.
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