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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 4  - Out/Dez
DOI: 10.1590/S1809-48722011000400006
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Ocorrncia de pneumonia aspirativa em crianas disfgicas ps videofluoroscopia
Occurrence of aspiration pneumonia in dysphagic children post video fluoroscopy
Author(s):
Hellen Nataly Correia Lagos1, Rosane Sampaio Santos2, Adriane Celli3, Edna Marcia Silva Abdulmassih2, Carlos Alberto do Amaral Medeiros4.
Palavras-chave:
transtorno de deglutio, fluoroscopia, pneumonia aspirativa.
Resumo:

Introduo: A literatura relata que quando se trata de avaliao instrumental da deglutio em crianas, sem dvida, a videofluoroscopia da deglutio oferece grandes vantagens sobre o estudo endoscpico (6). Objetivo: Verificar o risco de pneumonia aspirativa aps a realizao do estudo da deglutio por vdeofluoroscopia, em crianas com disfagia. Mtodo: Em estudo de corte prospectivo, participaram 16 crianas com idade entre 6 meses e 10 anos, com mdia de 5,2 anos, encaminhadas para estudo da deglutio por videofluoroscopia. Foram testadas 4 consistncias, pudim, nctar, mel e lquido. A presena de sinais e/ou sintomas respiratrios foram avaliados pr e ps estudo da deglutio por videofluoroscopia, por meio de histrico e exame clnico. Quando necessrio solicitado radiografia de trax. Resultados: Das 16 crianas, 5 no apresentaram disfagia. Em 11 crianas o exame demonstrou 4 com disfagia leve, 2 moderada e 5 grave, conforme Classificao de OTT (1996) - Classificao da gravidade da disfagia videofluoroscopia9. Das 7 crianas que aspiraram durante a realizao do exame, apenas 1 apresentou sintomas respiratrios aps o estudo da deglutio, porm sem sinais de pneumonia ao exame fsico. Concluso: Na populao estudada, no houve ocorrncia de pneumonia aspirativa aps a realizao do estudo da deglutio por vdeofluoroscopia, apesar da ocorrncia de aspirao durante o exame em cerca de 50% dos casos.

INTRODUO

Nas disfagias orofaringeanas, as complicaes mais difceis de gerenciamento clnico so as afeces pulmonares causadas pela aspirao. Assim, a detectabilidade e caracterizao dessa aspirao, que ocorre na fase farngea, so primordiais para o prognstico e reabilitao. Pode-se inferir a aspirao pela avaliao clnica, mas sua comprovao objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1).

A videofluoroscopia da deglutio considerado o melhor mtodo instrumental de avaliao da deglutio em crianas, pois avalia desde o incio da fase preparatria oral at a concluso da fase esofgica (2). Porm, trabalhos apontam que crianas com disfagia grave possuem alto risco de complicaes durante o exame (3).

O exame instrumental como a videofluoroscopia um grande aliado na avaliao de bebs e crianas com distrbios da deglutio. Com este exame tem se observado a alta incidncia de aspirao silenciosa em estudos radiogrficos envolvendo crianas com mltiplas deficincias (1).

Os pacientes com disfagia tm risco aumentado de aspirao, ou seja, da passagem de alimentos e/ou fludos abaixo das pregas vocais entrando nas vias respiratrias, aumentando o risco de pneumonia e problemas associados (4). Ainda segundo estes autores, a maioria dos estudos sobre a aspirao silenciosa em paciente disfgico, defende o uso da videofluoroscopia da deglutio para sua deteco, considerado o exame mais sensvel em deteco de aspirao durante a deglutio (2).

Para LANGMORE (1999) so necessrios trs pr-requisitos para o desenvolvimento da pneumonia aspirativa: a) germe patognico presente no material a ser aspirado; b) o material precisa ser aspirado e c) os pulmes precisam ser incapazes de resistir aos germes patognicos (5,6).

Na criana, sem dvida alguma, a videofluoroscopia da deglutio oferece grandes vantagens sobre o estudo endoscpico, alm de ser tecnicamente mais factvel, reproduz praticamente a situao real da deglutio (7).

Apesar das vantagens, como a anlise dinmica precisa e imediata da deglutio e o procedimento no invasivo, h para a populao peditrica um risco maior que no adulto, pois a radiossensibilidade da tiroide conhecida por ser particularmente elevada (8).

Durante a realizao do exame, o examinador deve observar se h ou no sinais de percepo da aspirao laringotraqueal, como tossir, engasgar, limpar a garganta e lacrimejar. Se o paciente no mostrar nenhum desses sinais, ser considerado um aspirador silencioso, com risco de desenvolver pneumonia por aspirao (9). Alguns autores referem que se houver aspirao significativa do bolo sem limpeza reflexa ou voluntria das vias areas, o exame dever ser encerrado, pois embora o brio seja considerado relativamente inerte, a entrada de uma grande quantidade na rvore respiratria no recomendvel, uma vez que pode causar problemas a pessoas com doenas sistmicas ou respiratrias.

Este trabalho tem como objetivo verificar a ocorrncia de pneumonia aspirativa aps a realizao do exame de videofluoroscopia, em crianas de alto risco, por meio de acompanhamento fonoaudiolgico e mdico, aps a realizao do mesmo.


MTODO

Tratou-se de um estudo de corte prospectivo em 16 crianas com idade entre 6 meses e 10 anos, com mdia de 5,2 anos, que haviam sido encaminhadas pelo departamento de pediatria para estudo da deglutio por videofluoroscopia para investigao de disfagia. Sendo 50% do sexo masculino e 50% do sexo feminino, com peso mdio de 14 kg, com queixa de disfagia.

Na descrio da doena de base, 13 crianas apresentavam Paralisia Cerebral, 1 com Microcefalia, 2 com Encefalopatia .

Passaram pelo estudo todas as crianas com sintomas de disfagia que foram encaminhadas para realizar o estudo da deglutio por videofluoroscopia.

Os critrios para incluso das crianas na pesquisa foram: condio clnica para a realizao do exame, estar acordada, ativa e com liberao mdica. Foram excludas da pesquisa todas aquelas que estavam com quadro de pneumonia antes da realizao do exame.

O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, sob o n. 000025/2009, (Anexo I).

Para coleta de dados, sobre a doena de base, causa da disfagia e sinais e sintomas de pneumonia, foram utilizados os pronturios dos pacientes e entrevista inicial com o responsvel pela criana, e os mesmos assinaram um termo autorizando a utilizao dos dados na pesquisa.

Foi utilizada a Functional Oral Intake Scale - FOIS, a qual segue uma escala de Nvel 1 at o Nvel 7, sendo que quanto menor o valor menor a ingesto de alimento via oral (10), para classificar a ingesta por via oral das crianas.

Antes da realizao do exame de videofluoroscopia as crianas foram submetidas radiografia de trax para excluir possibilidade de pneumonia prvia, realizado com o aparelho, marca Siemens e modelo Axiom R100, monitor Siemens e modelo M44-2, com o qual tambm foi realizado o exame da videofluoroscopia da deglutio.

Para a realizao do exame as crianas eram posicionadas sentadas a 90o sozinhas ou quando necessrio no colo da me ou responsvel, com viso radiografia lateral.

As consistncias apresentadas foram Pudim, Mel, Nctar e Lquida, compostas por gua, Sulfato de brio 100% da marca Bariogel, como contraste radiolgico o qual contm sulfato de brio 1g e veculo g.s.p. 1ml, de uso peditrico e adulto, e como espessante utilizamos o amido de milho modificado instantneo da marca THICK UP composto por amido de milho modificado (E1442), maltodextrina, goma de tara, goma de xantana e goma guar.

Para a obteno das consistncias, foi utilizada a nomenclatura da National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care (11) e o espessante THICK UP, onde foi utilizado para o nctar (de 51 a 350cP), -200 ml de gua, 2 sachs (10 gramas) de THICK UP, Mel (de 351 a 1750cP) - 200ml de gua, 2 sachs (12,5 gramas) de THICK UP e Pudim(> que 1750cP), - 200ml de gua, 3 sachs (15 gramas) de THICK UP. espessante alimentar instantneo da marca Thick&Easy (HORMEL HEATH LABS. SWISS) composto de amido, apresentando como composio nutricional por 100g: 375kcal, 100g de carboidratos e 125mg de sdio.

Os utenslios utilizados para oferecer as consistncias, foram colher, copo e mamadeira no caso dos bebs.

Para gravao dos exames foi utilizado o computador de marca HP Pavilion tx2075BR Notebook PC e o coletor de imagem utilizado foi o Sapphire - Wonder TV-USB.

Para classificao do grau de disfagia, foi utilizada a Classificao da Gravidade da Disfagia Videofluoroscopia - OTT (1996), na qual se classifica Deglutio Normal, Disfagia Leve, Disfagia Moderada e Disfagia Grave (12).

Aps a realizao do exame os pacientes retornaram em no mximo uma semana para avaliao mdica para verificar a existncia de sinais ou sintomas respiratrios e avaliao clnica fonoaudiolgica dos sinais e sintomas de disfagia, histrico de aspirao e condies clnicas por meio de um protocolo. Esse perodo de 7 dias para o retorno, foi em funo da disponibilidade de retorno do pblico alvo, utilizando o limite de dias para tal avaliao. Foi realizada nova radiografia de trax,quando os sinais e sintomas respiratrios eram sugestivos de pneumonia.


RESULTADOS

Dos encaminhamentos para a realizao do estudo da deglutio por videofluoroscopia da deglutio, 6 crianas foram encaminhados por Gastroenterologista, 3 por Pediatra, 4 por Fonoaudilogas, 2 por pneumologista e 1 por Imunologista.

Das 16 crianas apenas 2 utilizavam traqueostomia do tipo metal, e somente 1 encontrava-se internada.

Antes da realizao do exame, 4 crianas apresentaram sintomas respiratrios, tosse com catarro, dificuldade respiratria, febre e tosse seca, porm sem diagnstico de pneumonia.

Desses pacientes com sintomas respiratrios antes do exame 2 persistiram com os sintomas aps a realizao do exame e nas outras 2 crianas os sintomas desapareceram.

Com relao ingesta por via oral pela Functional Oral Intake Scale - FOIS (9), 5 (31,25%) encontravam-se no N1 (Nvel 1), 1 (6,25%) no N2, 1 (6,25%) no N3, 6 (37,50%) no N5 e 2 (12,50%) no N7, j ocorrncia de aspirao durante a videofluoroscopia foi em 7 (43,75%) das crianas testadas, como mostra a Tabela 1.

Pela Classificao de OTT (11) da gravidade da disfagia videofluoroscopia, 5 (31,25%) crianas apresentaram deglutio normal, 4 (25%) disfagia leve, 2 (12.50%) disfagia moderada e 5 (31,25%) disfagia grave (Tabela 1).

Das 7 (43,75%) crianas cujo exame demonstrou aspirao, 2 (28,5%) aspiraram simultaneamente as consistncias pudim, mel, nctar e lquido, outras 3 (42,8%) crianas aspiraram mel, nctar e lquido e por fim, 2 (28,5%) aspiraram somente a consistncia lquida, como mostra a Tabela 2.

Dentre as 7 (43,75%) crianas, as quais apresentaram aspirao traqueal durante o exame, apenas 2 (28,5%) apresentaram sintomas respiratrios aps o estudo da deglutio, porm sem sinais de pneumonia ao exame fsico (Tabela 3).












DISCUSSO

O presente estudo procurou verificar a ocorrncia de pneumonia aspirativa aps a realizao do exame de videofluoroscopia da deglutio. Em reviso de literatura no foi encontrada nenhuma citao que pudesse ser comparada com os dados desta pesquisa.

Nas disfagias orofaringeanas, as complicaes mais difceis de gerenciamento clnico so as afeces pulmonares causadas pela aspirao. Assim, a detectabilidade e caracterizao dessa aspirao, que ocorre na fase farngea, so primordiais para o prognstico e reabilitao. Pode-se inferir a aspirao pela avaliao clnica, mas sua comprovao objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1).

A videofluoroscopia da deglutio considerado o melhor mtodo instrumental de avaliao da deglutio em crianas, pois avalia desde o incio da fase preparatria oral at a concluso da fase esofgica (2).

A Tabela 1 mostra que das 16 crianas avaliadas, 7 (43,75%) apresentaram aspirao traqueal, o que segundo a literatura seria um potencializador para a ocorrncia de pneumonia aspirativa, pois de acordo com o AHCPR, rgo governamental americano, pacientes disfgicos que aspiram tem risco 50% maior de desenvolver pneumonia aspirativa, comparado com os pacientes que no aspiram (5).

Dentre a populao pesquisa 5 (31,25%) crianas foram classificadas com disfagia grave e alguns trabalhos apontam que crianas com disfagia grave possuem alto risco de complicaes durante o exame (3).

No presente trabalho quando se observa a Tabela 2, vemos que a consistncia mais aspirada na realizao do exame foi a lquida, e a de menor ocorrncia de aspirao foi o pudim, indicando que o lquido tem maior incidncia de aspirao o que de acordo com a literatura seria outro complicador, pois o risco de o paciente apresentar pneumonia aspirativa aumenta quando a consistncia aspirada a liquida. Em um estudo, no qual realizaram uma retrospectiva dos exames de videofluoroscopia da deglutio realizados por 150 crianas com disfuno da deglutio, houve maior nmeros de casos com pneumonia as crianas que aspiraram consistncias mais liquidas, diferente dos resultados das que aspiraram no lquido espesso e no pur, que foram menores os casos de pneumonia (13).

Das 7 (43,75%) crianas que aspiraram durante a realizao do estudo da deglutio, somente 2 (12.50%) crianas apresentaram alguma queixa de sintoma respiratrio aps 1 semana, porm uma criana j apresentava o mesmo sintoma antes da avaliao, e a outra criana apesar de ter aspirado todas as consistncias e ter sido classificada com disfagia grave, no teve diagnstico positivo de pneumonia em exame fsico, contrariando o que dizem literaturas j citados anteriormente.

Esses resultados tambm mostram o contrrio do que afirmam outros autores (14), os quais dizem que uma das complicaes em se realizar o estudo da deglutio por videofluoroscopia que o paciente com o distrbio poder estar exposto ao risco de aspirao do contraste, e na presente pesquisa possvel observar um nmero pequeno de complicaes pulmonares aps o exame (Tabela 3), e sem diagnstico para pneumonia.

Com isso podemos responder a dois grandes questionamentos, que impulsionaram esta pesquisa:

a) O exame da deglutio por videofluoroscopia potencializa o risco de pneumonia?

b) O risco beneficio justifica a realizao do procedimento?

Vale esclarecer aqui que, durante a avaliao da videofluoroscopia, observa-se apenas uma parte fracionada da deglutio, no podendo assim inferir efetivamente a ocorrncia ou no da aspirao durante o processo de deglutio, podendo somente inferir se aspirou ou no naquela frao de tempo. Porm, ainda assim continua sendo o melhor mtodo para avaliar a deglutio em crianas, pois a presente pesquisa mostrou indcios de seguridade do procedimento, mesmo em crianas com disfagia grave, e alm do mais, importante tambm salientar que a videofluoroscopia pode ter sobre a avaliao clnica no somente carter complementar, mas tambm de auxlio na determinao de condutas teraputicas de forma mais objetiva (1).









CONCLUSO

A videofluoroscopia da deglutio vem sendo o mtodo instrumental mais utilizado concomitantemente avaliao clinica da deglutio.Porm vale ressaltar a importncia de uma equipe multidisciplinar especializada para a realizao do exame.

No presente estudo pode-se observar indcios de seguridade do procedimento, mas para que se possa vir a afirmar esse questionamento com maior exatido, faz-se necessrio um nmero maior de populao pesquisada, ficando essa entre outras como sugesto para continuidade de pesquisa na rea, bem como correlacionar os dados do exame com as doenas de base.

Na populao estudada, no houve ocorrncia de pneumonia aspirativa aps a realizao do estudo da deglutio por videofluoroscopia, apesar da ocorrncia de aspirao durante o exame em cerca de 50% dos casos (7/16).


AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Elmar Allen Fugmann por ceder o setor para a pesquisa, e aos profissionais fonoaudilogos e radiologistas do mesmo setor.


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1) Graduao. Fonoaudiloga.
2) Mestrado. Fonoaudiloga.
3) Doutorado. Gastropediatra.
4) Residncia. Residente em Pediatria.

Instituio: Universidade Tuiuti do Paran. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Hellen Nataly Correia Lagos - Rua Santa Catarina, 427 - Apto 24 - Bairro: gua Verde - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80 620-100 - Telefone: (+55 41) 8416-2860 - E-mail: hellennataly@gmail.com

Fonte financiadora ou fornecedora dos equipamentos: Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.

Artigo recebido em 15 de Maro de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.
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