INTRODUÇÃO

Nas disfagias orofaringeanas, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim, a detectabilidade e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela avaliação clínica, mas sua comprovação objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1).

A videofluoroscopia da deglutição é considerado o melhor método instrumental de avaliação da deglutição em crianças, pois avalia desde o início da fase preparatória oral até a conclusão da fase esofágica (2). Porém, trabalhos apontam que crianças com disfagia grave possuem alto risco de complicações durante o exame (3).

O exame instrumental como a videofluoroscopia é um grande aliado na avaliação de bebês e crianças com distúrbios da deglutição. Com este exame tem se observado a alta incidência de aspiração silenciosa em estudos radiográficos envolvendo crianças com múltiplas deficiências (1).

Os pacientes com disfagia têm risco aumentado de aspiração, ou seja, da passagem de alimentos e/ou fluídos abaixo das pregas vocais entrando nas vias respiratórias, aumentando o risco de pneumonia e problemas associados (4). Ainda segundo estes autores, a maioria dos estudos sobre a aspiração silenciosa em paciente disfágico, defende o uso da videofluoroscopia da deglutição para sua detecção, considerado o exame mais sensível em detecção de aspiração durante a deglutição (2).

Para LANGMORE (1999) são necessários três pré-requisitos para o desenvolvimento da pneumonia aspirativa: a) germe patogênico presente no material a ser aspirado; b) o material precisa ser aspirado e c) os pulmões precisam ser incapazes de resistir aos germes patogênicos (5,6).

Na criança, sem dúvida alguma, a videofluoroscopia da deglutição oferece grandes vantagens sobre o estudo endoscópico, além de ser tecnicamente mais factível, reproduz praticamente a situação real da deglutição (7).

Apesar das vantagens, como a análise dinâmica precisa e imediata da deglutição e o procedimento não invasivo, há para a população pediátrica um risco maior que no adulto, pois a radiossensibilidade da tiroide é conhecida por ser particularmente elevada (8).

Durante a realização do exame, o examinador deve observar se há ou não sinais de percepção da aspiração laringotraqueal, como tossir, engasgar, limpar a garganta e lacrimejar. Se o paciente não mostrar nenhum desses sinais, será considerado um aspirador silencioso, com risco de desenvolver pneumonia por aspiração (9). Alguns autores referem que se houver aspiração significativa do bolo sem limpeza reflexa ou voluntária das vias aéreas, o exame deverá ser encerrado, pois embora o bário seja considerado relativamente inerte, a entrada de uma grande quantidade na árvore respiratória não é recomendável, uma vez que pode causar problemas a pessoas com doenças sistêmicas ou respiratórias.

Este trabalho tem como objetivo verificar a ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do exame de videofluoroscopia, em crianças de alto risco, por meio de acompanhamento fonoaudiológico e médico, após a realização do mesmo.


MÉTODO

Tratou-se de um estudo de corte prospectivo em 16 crianças com idade entre 6 meses e 10 anos, com média de 5,2 anos, que haviam sido encaminhadas pelo departamento de pediatria para estudo da deglutição por videofluoroscopia para investigação de disfagia. Sendo 50% do sexo masculino e 50% do sexo feminino, com peso médio de 14 kg, com queixa de disfagia.

Na descrição da doença de base, 13 crianças apresentavam Paralisia Cerebral, 1 com Microcefalia, 2 com Encefalopatia .

Passaram pelo estudo todas as crianças com sintomas de disfagia que foram encaminhadas para realizar o estudo da deglutição por videofluoroscopia.

Os critérios para inclusão das crianças na pesquisa foram: condição clínica para a realização do exame, estar acordada, ativa e com liberação médica. Foram excluídas da pesquisa todas aquelas que estavam com quadro de pneumonia antes da realização do exame.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o nº. 000025/2009, (Anexo I).

Para coleta de dados, sobre a doença de base, causa da disfagia e sinais e sintomas de pneumonia, foram utilizados os prontuários dos pacientes e entrevista inicial com o responsável pela criança, e os mesmos assinaram um termo autorizando a utilização dos dados na pesquisa.

Foi utilizada a Functional Oral Intake Scale - FOIS, a qual segue uma escala de Nível 1 até o Nível 7, sendo que quanto menor o valor menor é a ingestão de alimento via oral (10), para classificar a ingesta por via oral das crianças.

Antes da realização do exame de videofluoroscopia as crianças foram submetidas à radiografia de tórax para excluir possibilidade de pneumonia prévia, realizado com o aparelho, marca Siemens e modelo Axiom R100, monitor Siemens e modelo M44-2, com o qual também foi realizado o exame da videofluoroscopia da deglutição.

Para a realização do exame as crianças eram posicionadas sentadas a 90o sozinhas ou quando necessário no colo da mãe ou responsável, com visão radiografia lateral.

As consistências apresentadas foram Pudim, Mel, Néctar e Líquida, compostas por água, Sulfato de bário 100% da marca Bariogel, como contraste radiológico o qual contém sulfato de bário 1g e veículo g.s.p. 1ml, de uso pediátrico e adulto, e como espessante utilizamos o amido de milho modificado instantâneo da marca THICK UP® composto por amido de milho modificado (E1442), maltodextrina, goma de tara, goma de xantana e goma guar.

Para a obtenção das consistências, foi utilizada a nomenclatura da National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care (11) e o espessante THICK UP®, onde foi utilizado para o néctar (de 51 a 350cP), -200 ml de água, 2 sachês (10 gramas) de THICK UP®, Mel (de 351 a 1750cP) - 200ml de água, 2½ sachês (12,5 gramas) de THICK UP® e Pudim(> que 1750cP), - 200ml de água, 3 sachês (15 gramas) de THICK UP®. espessante alimentar instantâneo da marca Thick&Easy® (HORMEL HEATH LABS. SWISS) composto de amido, apresentando como composição nutricional por 100g: 375kcal, 100g de carboidratos e 125mg de sódio.

Os utensílios utilizados para oferecer as consistências, foram colher, copo e mamadeira no caso dos bebês.

Para gravação dos exames foi utilizado o computador de marca HP Pavilion tx2075BR Notebook PC e o coletor de imagem utilizado foi o Sapphire - Wonder TV-USB.

Para classificação do grau de disfagia, foi utilizada a Classificação da Gravidade da Disfagia à Videofluoroscopia - OTT (1996), na qual se classifica Deglutição Normal, Disfagia Leve, Disfagia Moderada e Disfagia Grave (12).

Após a realização do exame os pacientes retornaram em no máximo uma semana para avaliação médica para verificar a existência de sinais ou sintomas respiratórios e avaliação clínica fonoaudiológica dos sinais e sintomas de disfagia, histórico de aspiração e condições clínicas por meio de um protocolo. Esse período de 7 dias para o retorno, foi em função da disponibilidade de retorno do público alvo, utilizando o limite de dias para tal avaliação. Foi realizada nova radiografia de tórax,quando os sinais e sintomas respiratórios eram sugestivos de pneumonia.


RESULTADOS

Dos encaminhamentos para a realização do estudo da deglutição por videofluoroscopia da deglutição, 6 crianças foram encaminhados por Gastroenterologista, 3 por Pediatra, 4 por Fonoaudiólogas, 2 por pneumologista e 1 por Imunologista.

Das 16 crianças apenas 2 utilizavam traqueostomia do tipo metal, e somente 1 encontrava-se internada.

Antes da realização do exame, 4 crianças apresentaram sintomas respiratórios, tosse com catarro, dificuldade respiratória, febre e tosse seca, porém sem diagnóstico de pneumonia.

Desses pacientes com sintomas respiratórios antes do exame 2 persistiram com os sintomas após a realização do exame e nas outras 2 crianças os sintomas desapareceram.

Com relação à ingesta por via oral pela Functional Oral Intake Scale - FOIS (9), 5 (31,25%) encontravam-se no N1 (Nível 1), 1 (6,25%) no N2, 1 (6,25%) no N3, 6 (37,50%) no N5 e 2 (12,50%) no N7, já ocorrência de aspiração durante a videofluoroscopia foi em 7 (43,75%) das crianças testadas, como mostra a Tabela 1.

Pela Classificação de OTT (11) da gravidade da disfagia à videofluoroscopia, 5 (31,25%) crianças apresentaram deglutição normal, 4 (25%) disfagia leve, 2 (12.50%) disfagia moderada e 5 (31,25%) disfagia grave (Tabela 1).

Das 7 (43,75%) crianças cujo exame demonstrou aspiração, 2 (28,5%) aspiraram simultaneamente as consistências pudim, mel, néctar e líquido, outras 3 (42,8%) crianças aspiraram mel, néctar e líquido e por fim, 2 (28,5%) aspiraram somente a consistência líquida, como mostra a Tabela 2.

Dentre as 7 (43,75%) crianças, as quais apresentaram aspiração traqueal durante o exame, apenas 2 (28,5%) apresentaram sintomas respiratórios após o estudo da deglutição, porém sem sinais de pneumonia ao exame físico (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo procurou verificar a ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do exame de videofluoroscopia da deglutição. Em revisão de literatura não foi encontrada nenhuma citação que pudesse ser comparada com os dados desta pesquisa.

Nas disfagias orofaringeanas, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim, a detectabilidade e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela avaliação clínica, mas sua comprovação objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1).

A videofluoroscopia da deglutição é considerado o melhor método instrumental de avaliação da deglutição em crianças, pois avalia desde o início da fase preparatória oral até a conclusão da fase esofágica (2).

A Tabela 1 mostra que das 16 crianças avaliadas, 7 (43,75%) apresentaram aspiração traqueal, o que segundo a literatura seria um potencializador para a ocorrência de pneumonia aspirativa, pois de acordo com o AHCPR, órgão governamental americano, pacientes disfágicos que aspiram tem risco 50% maior de desenvolver pneumonia aspirativa, comparado com os pacientes que não aspiram (5).

Dentre a população pesquisa 5 (31,25%) crianças foram classificadas com disfagia grave e alguns trabalhos apontam que crianças com disfagia grave possuem alto risco de complicações durante o exame (3).

No presente trabalho quando se observa a Tabela 2, vemos que a consistência mais aspirada na realização do exame foi a líquida, e a de menor ocorrência de aspiração foi o pudim, indicando que o líquido tem maior incidência de aspiração o que de acordo com a literatura seria outro complicador, pois o risco de o paciente apresentar pneumonia aspirativa aumenta quando a consistência aspirada é a liquida. Em um estudo, no qual realizaram uma retrospectiva dos exames de videofluoroscopia da deglutição realizados por 150 crianças com disfunção da deglutição, houve maior números de casos com pneumonia as crianças que aspiraram consistências mais liquidas, diferente dos resultados das que aspiraram no líquido espesso e no purê, que foram menores os casos de pneumonia (13).

Das 7 (43,75%) crianças que aspiraram durante a realização do estudo da deglutição, somente 2 (12.50%) crianças apresentaram alguma queixa de sintoma respiratório após 1 semana, porém uma criança já apresentava o mesmo sintoma antes da avaliação, e a outra criança apesar de ter aspirado todas as consistências e ter sido classificada com disfagia grave, não teve diagnóstico positivo de pneumonia em exame físico, contrariando o que dizem literaturas já citados anteriormente.

Esses resultados também mostram o contrário do que afirmam outros autores (14), os quais dizem que uma das complicações em se realizar o estudo da deglutição por videofluoroscopia é que o paciente com o distúrbio poder estar exposto ao risco de aspiração do contraste, e na presente pesquisa é possível observar um número pequeno de complicações pulmonares após o exame (Tabela 3), e sem diagnóstico para pneumonia.

Com isso podemos responder a dois grandes questionamentos, que impulsionaram esta pesquisa:

a) O exame da deglutição por videofluoroscopia potencializa o risco de pneumonia?

b) O risco beneficio justifica a realização do procedimento?

Vale esclarecer aqui que, durante a avaliação da videofluoroscopia, observa-se apenas uma parte fracionada da deglutição, não podendo assim inferir efetivamente a ocorrência ou não da aspiração durante o processo de deglutição, podendo somente inferir se aspirou ou não naquela fração de tempo. Porém, ainda assim continua sendo o melhor método para avaliar a deglutição em crianças, pois a presente pesquisa mostrou indícios de seguridade do procedimento, mesmo em crianças com disfagia grave, e além do mais, é importante também salientar que a videofluoroscopia pode ter sobre a avaliação clínica não somente caráter complementar, mas também de auxílio na determinação de condutas terapêuticas de forma mais objetiva (1).

CONCLUSÃO

A videofluoroscopia da deglutição vem sendo o método instrumental mais utilizado concomitantemente à avaliação clinica da deglutição.Porém vale ressaltar a importância de uma equipe multidisciplinar especializada para a realização do exame.

No presente estudo pode-se observar indícios de seguridade do procedimento, mas para que se possa vir a afirmar esse questionamento com maior exatidão, faz-se necessário um número maior de população pesquisada, ficando essa entre outras como sugestão para continuidade de pesquisa na área, bem como correlacionar os dados do exame com as doenças de base.

Na população estudada, não houve ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do estudo da deglutição por videofluoroscopia, apesar da ocorrência de aspiração durante o exame em cerca de 50% dos casos (7/16).


AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Elmar Allen Fugmann por ceder o setor para a pesquisa, e aos profissionais fonoaudiólogos e radiologistas do mesmo setor.


REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

1. Furkim AM, Behlau MS, Weckx LLM. Avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição em crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica. Arq Neuropsiquiatr. 2003, 61:611-616.

2. Singh V, et al. Investigation of aspiration: milk nasendoscopy versus videofuoroscopy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009, 266:543-545.

3. Levy DS, Cristovão PW, Gabbi S. Protocolo do estudo da deglutição por videofluoroscopia. In: Jacobi SJ, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: Avaliação e tratamento. RJ: Editora Revinter, 2004. p137.

4. Ramsey D, Smithard D, Kalra L. Silent Aspiration: What Do We Know? Dysphagia. 2005, 20:218-225.

5. Gomes GF. Identificação de fatores preditivos de pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cerebrovascular complicada por disfagia orofaríngea, Curitiba. 2001 (Tese de Doutorado - Universidade Federal do Paraná).

6. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. New England J Med. 2001, 344(9):665-671.

7. Mello-Filho M, Silva DD, Issa RE. Videofluoroscopia da deglutição em crianças. In: Jotz GP, Angelis EC, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia - No adulto e na criança. RJ: Editora Revinter, 2009. p.94-96.

8. Maempel IZ, Chapple CL, Leslie P. Radiation Dose in Videofluoroscopic Swallow Studies. Dysphagia. 2007, 22:13-15.

9. Corbin-Lewis K. Liss JM. Sciortino KL. Bases fisiológicas da disfagia neurogênica e estratégias de tratamento. In: _____. Anatomia clínica e fisiologia do mecanismo da deglutição. SP: Cengage Learning, 2009. p.161.

10. Crary MA. A direct intervention program for chronic neurogenic dysphagia secondary to brainstem stroke. Dysphagia, New York, 1995: 6-18.

11. ADA. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. American Dietetic Association. 2002; V-1.

12. Ott DJ, Hodge RG, Pikna LA, Chen MYM and Gelfand DW. Modified barium swallow: clínical and radiographic correlation and relation to feeding recommendations. Dysphagia. 1996, 11:187-190.

13. WEIR, K. et al. Oropharyngeal Aspiration and Pneumonia in Children. Pediatric Pulmonology. 2007, 42:1024-1031.

14. Eckley CA, Fernandes AM. Método de avaliação Otorrinolaringológica da deglutição. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia. 2005, 23:12-16.









1) Graduação. Fonoaudióloga.
2) Mestrado. Fonoaudióloga.
3) Doutorado. Gastropediatra.
4) Residência. Residente em Pediatria.

Instituição: Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba / PR - Brasil. Endereço para correspondência: Hellen Nataly Correia Lagos - Rua Santa Catarina, 427 - Apto 24 - Bairro: Água Verde - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80 620-100 - Telefone: (+55 41) 8416-2860 - E-mail: hellennataly@gmail.com

Fonte financiadora ou fornecedora dos equipamentos: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Artigo recebido em 15 de Março de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.