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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 4  - Out/Dez
DOI: 10.1590/S1809-48722011000400011
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Cauterizao qumica das conchas nasais inferiores com cido tricloroactico
Chemical cautery of the inferior turbinates with trichloroacetic acid
Author(s):
Alexandre Fernandes de Azevedo1, Drio Antunes Martins2, Caroline Guimares Cardoso3, Itamar Fernando Cndido de Moraes3, Luciane Maria Pereira Michel3, Laura Hora Rios Leite4.
Palavras-chave:
cauterizao, obstruo nasal, cido tricloroactico.
Resumo:

Introduo: Obstruo nasal crnica secundria a hipertrofia das conchas nasais inferiores um sintoma comum, de importante morbidade em nosso meio. Vrias tcnicas cirrgicas so descritas para os casos refratrios aos tratamentos clnicos, porm, h controversas sobre qual delas a mais efetiva e sujeita a menos complicaes. Objetivo: Avaliar a eficcia, a segurana e exequibilidade do uso do cido tricloroactico ambulatorial para o tratamento da hipertrofia dos cornetos inferiores. Mtodo: Trabalho prospectivo com 29 pacientes que foram submetidos tcnica ambulatorial de infiltrao de cido tricloroactico a 30% submucosa dos cornetos inferiores, sob anestesia tpica. Foram avaliados os sintomas de rinorreia e obstruo nasal utilizando escala visual e analgica (EVA 010) pr cauterizao e um ano ps procedimento. Resultados: Diminuio significativa da obstruo nasal e da rinorreia um ano ps procedimento. As complicaes foram sinquias leves em dois pacientes e sangramentos, de pequena monta, em quatro casos com resoluo espontnea. Concluso: O mtodo proposto apresentou timos resultados quanto obstruo nasal e rinorreia, pode ser realizado em ambiente ambulatorial, e vem nos mostrando ser de baixa complicao.

INTRODUO

Hipertrofia dos cornetos inferiores causa comum de obstruo nasal crnica. Pode ser desencadeado por processos inflamatrios, incluindo a rinite alrgica e a no alrgica. Ocasiona morbidade significativa, uma vez que determina impacto negativo sobre as vias areas inferiores, prejuzo no desenvolvimento craniofacial em crianas e adolescentes, na qualidade do sono e suas consequncias e alteraes na fala e na linguagem.

Corticosteroides e descongestionantes sistmicos e tpicos, assim como sintomticos, so usados no tratamento desta afeco, porm, a cirurgia torna-se necessria quando no se alcana resultado satisfatrio com o tratamento clnico.

Vrias tcnicas cirrgicas das conchas nasais inferiores j foram descritas: eletrocauterizao, crioterapia, laser, radiofrequncia, turbinectomia parcial ou total, turbinoplastia, mas permanecem controvrsias quanto a que oferece melhores resultados e menores complicaes. O cido tricloroactico, tambm conhecido como cido tricloroetanoico, um anlogo do cido actico, considerado seguro pelo CPDB (carcinogenic potency database). Seu uso vasto, sendo utilizado na pele ou em mucosas por vrias especialidades mdicas.

O objetivo principal deste estudo avaliar a eficcia da cauterizao qumica das conchas inferiores com cido tricloroactico quanto a rinorreia e obstruo nasal. Estudamos tambm as complicaes, tolerncia, viabilidade e tempo do procedimento.


MTODO

Nesse ensaio clnico foram selecionados 29 pacientes com quadro de obstruo nasal e/ou rinorreia serosa persistente, que apresentavam indicao de tratamento cirrgico para correo de hipertrofia de cornetos inferiores. Os indivduos foram atendidos ambulatorialmente, no perodo de janeiro de 2007 a dezembro de 2009. O projeto foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da instituio, protocolo nmero 043/2007.

Foram includos na pesquisa indivduos de ambos os sexos, entre 12 e 60 anos de idade, com hipertrofia de cornetos inferiores e sem resposta ao tratamento clnico com corticosteroides tpicos nasais. Foram excludos: pacientes incapazes de fornecer respostas consistentes, mulheres grvidas, indivduos submetidos cirurgia nasal prvia ou que apresentassem alergia aos componentes utilizados no tratamento. Aps a anlise dos fatores de incluso e excluso e a concordncia com o termo de consentimento livre e esclarecido, era agendada a data da interveno. Antes da realizao do procedimento os pacientes eram orientados a quantificar, atravs de escala anlogovisual, a gravidade da obstruo nasal e/ou rinorreia. A pontuao variava de 0 a 10, sendo 0 a ausncia do sintoma e 10 sua maior expresso. Aps o procedimento o indivduo era orientado a utilizar a mesma escala para quantificar a dor causada pelo mtodo. As intervenes consistiam, em primeiro lugar, a retrao dos cornetos com nafazolina 0.5 % e a anestesia local com neotutocana 2% seguida de xilocana 10% por 10 minutos. A seguir, era realizada a infiltrao de 0,03 mL de cido tricloroactico a 30% atravs de seringa de insulina e agulha raquidiana nmero 22, em trs pontos do corneto inferior: cauda, poro mdia e cabea.

A graduao dos sintomas iniciais foi comparada com a avaliao feita aps 12 meses da realizao do procedimento. Foi tambm avaliada a dor causada pela infiltrao. Os testes estatsticos utilizados foram ANOVA seguido do teste t student.


RESULTADOS

Dos 29 pacientes submetidos ao procedimento, 17 completaram a avaliao um ano aps o procedimento.

Com relao obstruo nasal, foi observada melhora estatisticamente significante na avaliao do sintoma pela escala anlogovisual que antes do procedimento apresentava mdia de 7,9 ( 0,5) pontos pela EVA e na avaliao aps 1 ano evidenciou mdia de 2,5 ( 0.7) pontos.

Os resultados da avaliao do sintoma rinorreia evidenciaram uma queda no valor da mdia da pontuao da EVA de 4,6 ( 0,9) pontos antes da cauterizao para 1,8 ( 0,5) pontos na avaliao realizada 1 ano depois.

Em relao dor causada pelo procedimento, observamos uma mdia de 6.8 ( 0.7) pontos pela EVA. O sintoma no se estendeu por mais de 24 horas aps o procedimento. Foram observadas sinquias em 2 casos, que se mostraram de pequena magnitude, sendo corrigidas no prprio ambulatrio, nas consultas subsequentes. Ocorreu epistaxis em quatro casos, como quadros leves e de resoluo espontnea.


DISCUSSO

A obstruo nasal foi queixa comum aos 17 pacientes que completaram a nossa avaliao, e em todos eles, foi relatado algum grau de melhora. Utilizando a escala anlogovisual, percebemos que a mdia de obstruo encontrada antes do procedimento era de 7,9 ( 0,5) e caiu para 2,5 ( 0,7). Resultados semelhantes so por outros autores (1, 2,3), porm, nesses estudos, a aplicao do cido tricloroactico era realizada topicamente no corneto inferior e em concentrao mais elevada, de 80%.

Quase todos os pacientes relataram diminuio da rinorreia, com ndice na escala anlogovisual inicial de 4,6 ( 0,9), caindo para 1,8 ( 0,5) aps um ano do procedimento. YAO et al. (4) tambm observaram melhora de outros sintomas da rinite alrgica, como rinorreia e espirros, aps a aplicao de cido tricloroactico, e demonstraram em pesquisa recente, que ocorria diminuio da infiltrao mucosa de clulas T, tipo Th2, reconhecidamente responsveis pela resposta alrgica da rinite, aps a utilizao tpica de cido tricloroactico, sugerindo que a migrao das mesmas talvez fosse inibida pela ao local do cido.

A comparao da infiltrao dos cornetos com esteroides e toxina botulnica apresentada por YANG et al. (5) demonstrou que a toxina mais segura e eficiente do que os esteroides no tratamento da rinite alrgica com hipertrofia de cornetos, diminuindo a obstruo nasal, rinorreia, espirros e prurido, porm, o efeito tem durao limitada (20 semanas), e devemos avaliar que o seu custo alto. Em nosso estudo aps um ano do procedimento, a melhora foi significativa e o custo da soluo de cido tricloroactico reduzido.

A infiltrao dos cornetos inferiores com cido tricloroactico mostrou-se segura e com poucas intercorrncias. Apenas dois pacientes apresentaram sinquias, resolvidas em regime ambulatorial. No houve histria de sangramento importante, ocorrncias frequentes nos procedimentos de turbinectomia ou turbinoplastia. A dor teve resoluo espontnea em menos de 24 horas. No ocorreram complicaes maiores, como as associadas infiltrao de esteroides que, apesar de ser uma prtica antiga em otorrinolaringologia, pode levar a perda visual, transitria ou permanente, como descrito por MARTIN et al (6) e MABRY et al. (7). A incidncia deste fato baixa, estimada em 0,006% , mas o efeito pode ser devastador.O mecanismo provavelmente deve-se a embolizao de arterolas da retina, que sofrem essa injria devido ao fluxo retrgrado das anastomoses entre as artrias etmoidais anteriores e posteriores com a artria oftlmica. Essa grave complicao no ocorreu em nossa pequena casustica, mas, devido s caractersticas fsicoqumicas dos cidos, que no se disseminam distncia, improvvel ocorrer.

Com relao dor relatada pelos pacientes a mdia encontrada foi de 6,8 pontos ( 0,7).

Nenhum paciente se negou a realizar o procedimento na narina contralateral e o sintoma no se estenderam por mais de alguns minutos aps o procedimento. Devemos rever o tempo prvio de anestesia, bem como tentar outros agentes anestsicos tpicos para maior conforto durante e aps o procedimento.


CONCLUSO

A infiltrao de cido tricloroactico nos cornetos inferiores se mostrou segura e eficaz quanto diminuio dos sintomas de obstruo nasal e rinorreia serosa nos pacientes estudados mesmo aps um ano do procedimento. Pensamos que essa tcnica pode ser uma alternativa s intervenes cirrgicas que necessitem de anestesia geral. Novos estudos sero de grande importncia, principalmente para avaliar a eficcia do mtodo no controle da rinorreia relacionada "Rinite do Idoso", tendo em vista que esses pacientes podem apresentar sintomas de difcil controle e frequentemente apresentam contraindicaes aos procedimentos cirrgicos.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Yao K, Shitara T, Takahashi H, Nishiyama K, Iguci Y, Yamamoto K, Okamoto M. Evaluation of activated eosinophil infiltration for the assessment of the effect of chemosurgical treatment for allergic rhinitis using trichloroacetic acid. Am J Rhinol. 1997, 11(2):1037.

2. nsal Tuna EE, -zbek C, Ko C,-zdem C. Evalution of nasal symptons and mucociliary function in patients with allergic rhinits treated with chemosurgery using trichloroacetic acid. Am J Otolaringology. 2008, 29(1):37-41.

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4. Kazuo Y, kentaro S, Dasuke U, et. al. Chemosurgery With Trichloroacetic Acid for Allergic Rhinitis: Evaluation of The Efficacy in Terms of Inhibition of Th2 Cell Infiltration. Auris Nasus Larynx. 2009, 36(3):292-299.

5. Yang TY, Jung YG, Kim YH, Jang TY. A Comparision of the Effects of Botulinum Toxin A andSteroid Injection on Nasal Allergy. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2008, 139(3): 367-71.

6. Martin PA, Church CA, Petti GH Jr, Hedayi R. Visual Loss After Intraturbinate SteroidInjection. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2003, 128(2):280-1.

7. Mabry RL. Intranasal corticosteroid injection: Indications, technique, and complications. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 1979, 87:207-11.









1) Mestre em Infectologia pela UFMG. Mdico Assistente da Clnica de ORL da Santa Casa de BH.
2) Otorrinolaringologista. Mdico Otorrinolaringologista Assistente da Clnica de ORL da Santa Casa de BH.
3) Otorrinolaringologista.
4) Doutora em Fisiopatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Adjunta Universidade Federal de Juiz de Fora.

Instituio: Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte / MG - Brasil. Endereo para correspondncia: Alexandre Fernandes de Azevedo - Rua Perdigo Malheiros, 195 - Apto 501 - Bairro: Cidade Jardim - Belo Horizonte / MG - Brasil - CEP: 30380-050 - Telefone: (+55 31) 8863-8548 - E-mail: xandefa@hotmail.com

Artigo recebido em 11 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.
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