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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 4  - Out/Dez
DOI: 10.1590/S1809-48722011000400012
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Avaliao eletromiogrfica e ultrassonogrfica do msculo masseter em indivduos com paralisia facial perifrica unilateral
Electromyographic and ultrasonographic evaluation of the masseter muscle individuals with unilateral peripheral facial paralysis
Author(s):
Fernanda Chiarion Sassi1, Laura Davison Mangilli2, Danilo Pacheco de Queiroz3, Raquel Salomone4,
Claudia Regina Furquim de Andrade5.
Palavras-chave:
paralisia facial, eletromiografia, ultrassonografia, msculo masster, avaliao.
Resumo:

Introduo: Indivduos com paralisia facial (PF) perifrica tm condies que induzem mastigao unilateral, realizada pelo lado no afetado, principalmente pela dificuldade de ao do msculo bucinador. Objetivo: Caracterizar o controle motor e a morfologia do msculo masseter em indivduos com PF perifrica unilateral, atravs da avaliao eletromiogrfica e ultrassonogrfica. Mtodo: 16 participantes, de ambos os gneros, com idade superior a 18 anos. O grupo pesquisa (GP) foi constitudo de oito indivduos com PF perifrica unilateral idioptica a mais de seis meses; e o grupo controle (GC) por oito indivduos normais. Todos os sujeitos foram submetidos avaliao do msculo masseter atravs da Eletromiografia de Superfcie (EMGs) e da Ultrassonografia (USG), nas seguintes tarefas: repouso, apertamento dentrio com rolete de algodo entre os dentes (AL) e apertamento dentrio com mxima intercuspidao dentria (MIC). Resultados: No houve diferena estatisticamente significante nas comparaes intra e inter grupos quanto assimetria entre as hemifaces, tanto para a EMGs quanto para a USG. Tambm no foram encontradas diferenas significantes entre a ativao dos msculos mastigatrios (masseter e temporal) na EMGs. Concluso: O controle motor e a morfologia dos msculos masseteres em indivduos com PF perifrica unilateral apresentam-se de forma semelhante aos indivduos normais. Apesar da literatura sugerir que a demanda das adaptaes funcionais realizadas por indivduos com PF poderiam exceder a tolerncia estrutural e funcional das articulaes temporomandibulares, os resultados encontrados indicam que o tempo da PF dos pacientes estudados no foi suficiente para gerar diferenas anatmicas e fisiolgicas nos msculos mastigatrios.

INTRODUO

A paralisia facial referida como a interrupo da informao motora para a musculatura facial. A Paralisia de Bell caracteriza-se como uma paralisia facial perifrica do tipo idioptica, geralmente unilateral e de incio sbito, atravs de um acometimento no nervo facial (VII par craniano) de forma aguda (1).

A paralisia dos msculos da mmica facial acarreta distrbios funcionais e estticos, alm de gerar dificuldades sociais, psicolgicas e/ou profissionais (2,3). A falta de movimentos e de expresso de um dos lados da face, assim como as alteraes no modo de falar e se alimentar, constituem uma das alteraes mais evidentes (4).

Indivduos com paralisia facial perifrica potencialmente tm condies que induzem mastigao unilateral, realizada pelo lado no afetado, principalmente pela dificuldade de ao do msculo bucinador, uma vez que com a pouca participao deste msculo, h acmulo de resduos na regio de vestbulo oral do lado afetado (3).

Na mastigao unilateral, a musculatura mastigatria, especialmente dos msculos masseter, temporal e bucinador, apresenta maior funcionalidade do lado onde mastigao est ocorrendo. A musculatura do lado contra-lateral encontra-se, via de regra, mais alongada e com tnus funcional diminudo, podendo at haver uma assimetria muscular visualmente perceptvel (3,5).

Em estudo anterior (6) verificaram diferena estatisticamente significante entre a amplitude da abertura da boca, lateralidade esquerda e protrusiva entre pacientes com Paralisia de Bell e indivduos normais. Com base nesses resultados, sugerem que a demanda das adaptaes funcionais nos pacientes com Paralisia Facial de Bell possa estar excedendo a tolerncia estrutural e funcional das Articulaes Temporomandibulares (ATMs), favorecendo o aparecimento de sinais compatveis a quadro de disfuno temporomandibular.

A Eletromiografia de Superfcie (EMGs) tem sido empregada por pesquisas que se relacionam avaliao da funo mastigatria, sendo um mtodo vlido para a avaliao dos msculos mastigatrios, podendo ser correlacionada eficincia mastigatria (7,8).

A EMGs um exame indolor e no invasivo, e permite o estudo da atividade muscular, possibilitando a captao dos potenciais de ao gerados durante a contrao dos msculos, os quais podem ser analisados considerando-se os parmetros durao e amplitude (3,4,9,10).

A Ultrassonografia apresenta vantagens considerveis sobre outras formas de avaliao por imagem, como os exames de tomografia computadorizada e ressonncia magntica, o que a torna um mtodo mais apropriado para estudos realizados em larga escala. Em comparao tomografia computadorizada, a Ultrassonografia no apresenta efeitos biolgicos cumulativos conhecidos. um mtodo simples e de baixo custo para medir a espessura de msculos, desde que o radiologista siga um protocolo especfico (11,12).

A Ultrassonografia utilizada com o objetivo de medir os cortes musculares pode se relacionar a algumas patologias e a fora muscular, alm de outros parmetros relacionados funcionalidade e a idade (13-16). Porm a significncia da Ultrassonografia como tcnica reprodutvel na avaliao do msculo masseter ainda incerta e os ndices de confiabilidade encontrados na literatura so bastante variveis (17).

Com o intuito de verificar implicaes funcionais da paralisia facial na biomecnica das ATMs, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o controle motor e a morfologia dos msculos masseteres em indivduos com paralisia facial perifrica unilateral, atravs da avaliao eletromiogrfica de superfcie e ultrassonogrfica.


MTODO

Participaram da pesquisa 16 indivduos, de ambos os gneros, com idade superior a 18 anos. O grupo pesquisa (GP) foi constitudo por 8 indivduos com paralisia facial (PF) perifrica unilateral, 4 do gnero masculino e 4 do gnero feminino (idade mdia 37.8 anos); e o grupo controle (GC) por 8 indivduos saudveis pareados por gnero e idade ao GP (idade mdia 35.9 anos).

Os procedimentos de seleo e avaliao dos participantes s foram iniciados aps os processos ticos pertinentes: parecer da comisso de tica (CAPPesq HCFMUSP no 0686/09 - 24/02/2010) e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Critrios de incluso de GP

Foram includos no GP indivduos com idade igual ou superior a dezoito anos, que apresentavam:

a. Diagnstico registrado em pronturio mdico de PF, de origem perifrica, idioptica, sem interveno cirrgica de reconstruo ou reanimao do nervo facial.

b. Paralisia facial h mais de seis meses.

c. Ausncia de histrico de traumas de face e/ou cirurgias em regio facial ou cervical.

d. Ausncia do uso de prteses dentrias, parcial ou total.

e. Ausncia de acompanhamento fonoaudiolgico prvio.

f. Pontuao entre quatro e onze no Protocolo de Avaliao Clinica da Mmica Facial do Lado Paralisado (18).

Critrios de incluso de GC

Foram includos no GC indivduos com idade igual ou superior a dezoito anos, que no apresentavam:

a) Queixa ou diagnstico mdico de paralisia facial.

b) Alteraes no Sistema Estomatogntico e em regio de cintura escapular.

c) Alterao na dentio permanente (podendo ser aceita a ausncia/extrao dos 3o molares) e alterao no padro facial.

d) Uso de aparatologia ortodntica.

e) Tratamento fonoaudiolgico prvio.

f) Histrico de traumas de face e/ou cirurgias em regio facial ou cervical;

g) Uso de prteses dentrias, parcial ou total.

h) Pontuao de 19 ou 20 no Protocolo de Avaliao Clinica da Mmica Facial (18).

A metodologia e procedimentos adotados para a avaliao dos participantes deste estudo encontram-se descritos abaixo:

Eletromiografia de superfcie

Para a avaliao eletromiogrfica foi utilizado o equipamento Miotool 400 (Miotec Equipamentos Biomdicos) com 4 canais, calibrados em 500 microvolts (V) com filtro do tipo passa banda (20-500 Hz) e ganho de 100 vezes, com baixo nvel de rudo (< 5V RMS) considerado pela Intercational Society of Electrophysiology and Kinesiology - ISEK (1999) (19) como o recomendvel.

O software utilizado para a captao e processamento do exame de eletromiografia de superfcie foi o aplicativo Miograph 2.0 do mesmo fabricante, que realiza a aquisio, armazenamento e processamento on-line de sinais executado sob o sistema operacional Windows XP.

Os sinais da atividade eltrica dos movimentos musculares foram captados por eletrodos bipolares de superfcie de Ag/AgCl, descartveis, modelo SDS500, fixados com fita transpore (3M).

O posicionamento dos eletrodos obedeceu tcnica de colocao do ponto mdio do ventre muscular na direo longitudinal do feixe muscular na posio mesodistal do msculo sugerido por estudo anterior (20) onde se observa maior amplitude de sinal para este tipo de eletrodo. Para garantir o correto posicionamento dos eletrodos inicialmente foi realizado a identificao dos msculos por meio da palpao durante o repouso e a contrao mxima - foi solicitada a mxima intercuspidao dentria. Aps esta etapa a funo muscular foi testada para a verificao de possveis erros de posicionamento e realizada nova colocao do eletrodo, se necessrio.

Foi avaliada a atividade eltrica dos msculos temporais e masseteres (10,21) durante:

-Repouso.

-Apertamento dentrio com rolete de algodo entre os dentes (AL).

-Apertamento dentrio com mxima intercuspidao dentria (MIC).

Para a coleta os participantes estavam confortavelmente sentados em uma cadeira, com as costas apoiadas, ps apoiados no cho, mos apoiadas nos membros inferiores, cabea posicionada adequadamente (Plano de Frankfurt paralelo ao cho), olhos abertos e buscando um ponto fixo pr-determinado. Todos os indivduos foram orientados quanto ao teste. A pele da face foi limpa utilizando gaze embebida em lcool 70% para remover a oleosidade, favorecendo a impedncia. Os sinais captados foram analisados em RMS e expresso em microvolts (V).

O cabo de referncia (cabo terra) foi conectado ao eletrodo fixado sobre o pulso, por ser uma regio distante e neutra em relao aos msculos que foram analisados.

Primeiramente foi realizada a coleta dos msculos em repouso, durante 30 segundos. Foram realizadas trs coletas e obtida a mdia da atividade eltrica em repouso destes msculos.

Em seguida, foi solicitado que o participante permanecesse em repouso por 15 segundos, sem gravao. Aps esse comando, foi colocado um rolete de algodo de 10 mm entre os primeiros e segundos molares bilateralmente, e solicitado que o participante mordesse com a mxima fora possvel o algodo por 5 segundos, trs vezes seguidas, com intervalo de 5 segundos entre elas. Foram realizadas trs coletas desta prova e obtida a mdia da atividade eltrica no apertamento dentrio mximo com algodo (total de nove amostras de atividade eltrica de cada msculo).

O mesmo procedimento foi realizado para a obteno do registro da atividade eltrica dos msculos masseteres em mxima intercuspidao dentria.

Os sinais eletromiogrficos foram registrados e analisados posteriormente. Os traados eletromiogrficos foram obtidos em sinal bruto (RAW) e analisados em sinal retificado (RMS).

Anlise dos resultados eletromiogrficos

Para a anlise dos resultados da EMGs foi utilizado a anlise do domnio temporal. Neste caso, a informao obtida descreve em que momento o evento ocorreu e qual a amplitude (indicador da magnitude da atividade muscular) de sua ocorrncia. Na situao de repouso, os valores obtidos representaram a mdia (RMS) da atividade eletromiogrfica observada em 30 segundos. A durao da atividade muscular durante as tarefas de apertamento dentrio (Al e MIC) foi obtida pela seleo do trecho representativo da ativao muscular (situao on, pico e off). Esse trecho foi selecionado com o cursor do prprio programa de eletromiografia e convertido em V (Figura 1).

Confiabilidade

Com base na literatura relacionada, que aponta subjetividade na leitura das medidas da EMGs, foi realizada anlise de confiabilidade a fim de determinar o ndice de concordncia entre os examinadores e assim garantir maior fidedignidade das medidas. Para tanto, foram selecionadas randomicamente 14 amostras eletromiogrficas de um total de 144. Essas amostras foram analisadas, independentemente, por dois pesquisadores independentes com experincia na rea. O coeficiente de correlao mostrou-se alto para todas as comparaes (intervalo de confiana de 95% [IC] = 0.9245-0.9567), indicando alta consistncia entre os examinadores.

Ultrassonografia

A avaliao da espessura do msculo masseter foi realizada utilizando a metodologia proposta por estudo anterior (14). Todas as imagens foram realizadas pelo mesmo radiologista utilizando o equipamento Philips L12-5/MSK Gen.

Durante a obteno das imagens, o transdutor foi posicionado perpendicularmente superfcie da pele, evitando-se pressionamento excessivo. As medidas foram obtidas na poro mais volumosa do masseter, prximo ao plano oclusal, aproximadamente no centro da regio mdiolateral da distncia do ramo.

As imagens e medidas foram realizadas bilateralmente com os indivduos em posio de supino em trs condies diferentes: em repouso (posio habitual) (Figura 2); em mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo de 10mm entre as arcadas dentrias em regio de primeiro e o segundo molares (Figura 3); e em mxima intercuspidao dentria sem os roletes de algodo (Figura 4).

As medidas foram realizadas no momento da coleta da imagem em tempo real. As imagens e medidas foram realizadas por trs vezes, com um intervalo de cinco minutos entre cada medida.


RESULTADOS

Para as mltiplas comparaes foi utilizado o Wilcoxon Matched pairs test, com nvel de significncia de 5%. Os resultados esto apresentados nas Tabelas 1, 2 e 3.

Conforme observado nas Tabelas 1, 2 e 3, no houve diferena estatisticamente significante nas comparaes intragrupos em todas as situaes testadas, ou seja, ambos os grupos no apresentaram diferenas entre as hemifaces quanto amplitude do sinal eletromiogrfico e a espessura muscular em nenhuma das tarefas testadas. Alm disso, no foi observada diferena estatstica para a amplitude eletromiogrfica entre os msculos mastigatrios (temporal x masseter) para ambos os grupos.

Para a comparao entre os grupos Na foi utilizado o teste de Mann-Whitney com nvel de significncia de 5%. Nesta anlise foram comparados os ndices de assimetria facial de ambos os grupos (GP - Lado paralisado/Lado no paralisado; GC - Lado direito/lado esquerdo) para os resultados do msculo masseter e temporal na EMGs e do msculo masseter no USG (Tabelas 4 e 5).

Conforme observado nas Tabelas 4 e 5, no houve diferena estatisticamente significante nas comparaes entre os grupos em todas as situaes testadas, ou seja, os ndices de assimetria entre as hemifaces foi semelhante para ambos os grupos.



Figura 1. Atividade eletromiogrfica em RMS dos msculos temporais e masseteres em mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Figura 2. Imagem ultrassonogrfica dos msculos masseteres direito e esquerdo no repouso.




Figura 3. Imagem ultrassonogrfica dos msculos masseteres direito e esquerdo em mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Figura 4. Imagem ultrassonogrfica dos msculos masseteres direito e esquerdo em mxima intercuspidao dentria.




DISCUSSO

Os resultados do estudo apontam que o controle motor e a morfologia dos msculos masseteres em indivduos com paralisia facial perifrica unilateral apresentam-se de forma semelhante aos indivduos normais.

A caracterizao do controle motor dos msculos masseteres e temporais, avaliados atravs do Exame de EMGs, e da morfologia dos msculos masseteres, avaliada pelo Exame de USG, demonstrou no haver diferena estatisticamente significante entre os grupos, no havendo, portanto, uma diferenciao entre os mesmos.

Encontra-se na literatura que a EMGs pode ser influenciada pela espessura e camada de gordura na pele, posicionamento dos eletrodos e a motivao do paciente em realizar o mesmo (10). Estudos anteriores tambm discutem sobre a dificuldade em determinar, pelo exame de USG, se as mudanas na espessura muscular observadas so decorrentes da tarefa exigida ou de um erro de medio (8). defendido que o transdutor seja posicionado de forma padronizada e que o radiologista deva seguir um protocolo especfico, como o realizado no presente estudo (11,12).

Em estudo anterior (6) foi sugerido que a demanda das adaptaes funcionais realizadas por indivduos com Paralisia Facial de Bell, poderiam estar excedendo a tolerncia estrutural e funcional das ATMs, favorecendo assim o aparecimento de sinais compatveis a Quadro de Disfuno Temporomandibular. Outro estudo (22), onde foi realizada a avaliao do msculo masseter por meio da ressonncia magntica, estabelecendo-se o ndice da intensidade de sinal do msculo masseter/substncia branca, mostrou haver diferena estatisticamente significante entre indivduos normais e indivduos com Disfuno Temporomandibular.

O presente estudo no apresentou resultados que se assemelhassem aos estudos citados anteriormente. Acredita-se que o tempo de paralisia facial dos pacientes estudados no foi suficiente para gerar diferenas anatmicas e fisiolgicas aos msculos mastigatrios avaliados em relao ao grupo de pacientes normais.

Na literatura direcionada ao estudo de alteraes celulares que levariam degenerao e atrofia de fibras musculares nos casos de paralisia facial, verifica-se que aps aproximadamente vinte e quatro meses (18,23,24) de alterao/leso seriam verificados os primeiros sinais de atrofia e enrijecimento muscular.

Acredita-se que os msculos mastigatrios, tambm sofreriam alteraes, em longo prazo, devido s adaptaes funcionais, uma vez que indivduos com paralisia facial perifrica potencialmente tm condies que induzem mastigao unilateral, realizada pelo lado no afetado, principalmente pela dificuldade de ao do msculo bucinador (3,5).

O perodo mdio de paralisia dos pacientes estudados (6,5 meses) e de possveis adaptaes funcionais encontram-se abaixo do tempo apontado pelos estudos anteriores, o que confirma a hiptese levantada.

Quando o msculo no utilizado ocorre degradao das protenas contrteis ocorrendo: reduo do nmero de miofibrilas e do calibre das fibras - o que chamamos de hipotrofia muscular (25) - e, em alguns casos, eventual substituio do msculo inteiro por tecido gorduroso e colgeno (18). Pode ocorrer em casos de imobilizao, de algumas patologias neurolgicas, de reduo do suprimento sanguneo por longos perodos, de magreza prolongada, de desnutrio e particularmente na denervao, levando at ao quadro de atrofia, que se caracteriza por uma hipotrofia acentuada (25).

Atrofia muscular pronunciada ser evidente em todo indivduo com acometimento dos neurnios inferiores ou dos nervos perifricos. Mesmo a atrofia muscular leve geralmente resulta em alguma perda de mobilidade ou de fora dos msculos.

A atrofia muscular muitas vezes acaba predispondo ao desequilbrio muscular, podendo acarretar algumas disfunes articulares. Articulaes ntegras, ausncia de dor e desconforto e uma alimentao adequada, so fatores indispensveis e de extrema importncia para a realizao de um trabalho seguro na busca pelo reequilbrio.



Legenda: ME - Masseter esquerdo; MD - Masseter direito; MP - Masseter do lado paralisado; MnP - Masseter do lado no paralisado; MIC - Mxima intercuspidao dentria; AL - Mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Legenda: MIC - Mxima intercuspidao dentria; AL - Mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Legenda: MIC - Mxima intercuspidao dentria; AL - Mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Legenda: REP - Repouso; MIC - Mxima intercuspidao dentria; AL - Mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo.




Legenda: REP - Repouso; MIC - Mxima intercuspidao dentria; AL - Mxima intercuspidao dentria com roletes de algodo; Temp - Msculo temporal; Mass - Msculo masseter.




CONCLUSO


Tais resultados demonstram que ainda neste perodo de PF no h um prejuzo na morfologia e no controle motor do msculo masseteres e temporais. Desta forma, acredita-se que deva ser realizada a orientao e direcionamento das Funes Estomatognticas nestes indivduos, a fim de prevenir possveis adaptaes funcionais que podero gerar alteraes no funcionamento das ATMs.

Sugere-se que mais estudos sejam realizados para que se possa definir o tempo de Paralisia Facial decorrido que gere o aparecimento de adaptaes funcionais e modificaes estruturais nos msculos mastigatrios e nos componentes intra articulares temporomandibulares.


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1) Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2) Doutoranda do Programa de Cincias da Reabilitao do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Fonoaudiloga do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3) Mestrando do Programa de Cincias da Reabilitao do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4) Doutoranda em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Colaboradora do Ambulatrio de Paralisia Facial Perifrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5) Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Claudia Regina Furquim de Andrade - Rua Cipotnea, 51- Cidade Universitria - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8406 - Fax: (+55 11) 3091-7714 - E-mail: clauan@usp.br

Artigo recebido em 1 de Julho de 2011. Artigo aprovado em 31 de Julho de 2011.
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