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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 4  - Out/Dez
DOI: 10.1590/S1809-48722011000400013
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Potenciais evocados auditivos de longa latncia e processamento auditivo central em crianas com alteraes de leitura e escrita: Dados preliminares
Long latency auditory evoked potentials and central auditory processing in children with reading and writing alterations: Preliminary data
Author(s):
Aparecido Jos Couto Soares1, Seisse Gabriela Gandolfi Sanches2, Ivone Ferreira Neves-Lobo3, Renata Mota Mamede Carvallo4, Carla Gentile Matas4, Maria Slvia Crnio5.
Palavras-chave:
aprendizagem, audio, avaliao.
Resumo:

Introduo: Atualmente, admite-se que indivduos com alteraes de leitura e escrita podem apresentar atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas, o que pode interferir no processo de aprendizagem. A avaliao das habilidades auditivas pode ocorrer de forma comportamental, por meio dos testes do processamento auditivo central (PAC), ou por meio da avaliao eletrofisiolgica, destacando-se os potenciais evocados auditivos de longa latncia (PEALL). A utilizao dos PEALL como meio de avaliao complementar de indivduos com alteraes de leitura e escrita pode se tornar um importante dado tanto para uma caracterizao mais detalhada das alteraes, como para o direcionamento teraputico dessa populao. Objetivo: Caracterizar o PAC e o PEALL em crianas com alteraes de leitura e escrita. Mtodo: Pesquisa aprovada pela Comisso de tica da Instituio sob n 305/10. A avaliao do PAC e do PEALL foi realizada em 12 crianas com idade entre oito e 12 anos (mdia de 10,6 anos), com alterao de leitura e escrita confirmada em avaliao especfica. Resultados: As habilidades do PAC mais alteradas foram ordenao temporal e figura-fundo para sons lingusticos. Foram encontrados resultados alterados no P300 e no MMN. Concluso: Os indivduos com alteraes de leitura e escrita apresentaram desempenho abaixo do esperado em testes do PAC. O MMN possibilitou uma melhor caracterizao da funo auditiva desta populao. Houve indcios de associao entre resultados do PAC e alterao nos PEALL.

INTRODUO

As alteraes de leitura e escrita caracterizam-se pela dificuldade na aquisio e/ou desenvolvimento da linguagem escrita, envolvendo dficit tanto de decodificao fonolgica como de compreenso da linguagem oral e/ou escrita (1).

Atualmente, admite-se que indivduos com alteraes de leitura e escrita podem apresentar atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas, impedindo o adequado processamento da informao e interferindo no processo de aprendizagem (2). Diversos estudos (3, 4, 5) correlacionam alteraes em habilidades de leitura e escrita com possveis transtornos do processamento auditivo (central) (PAC).

Pesquisas (6, 7) apontam que, entre as comorbidades que comumente apresentam alteraes de PAC, os transtornos de aprendizagem so as mais frequentes. As dificuldades estariam em processar caractersticas temporais de estmulos de diferentes modalidades sensoriais, quando apresentados de maneira rpida e em sequncia (8).

Cabe ressaltar que a avaliao das habilidades auditivas pode ocorrer de forma comportamental, por meio dos testes do PAC, ou por meio da avaliao eletrofisiolgica, que reflete principalmente a atividade da via auditiva frente ao estmulo desde a regio do tronco enceflico at a do crtex, possibilitando tambm a avaliao de habilidades de processamento sequencial de informaes, memria imediata e/ou tomada de decises (9, 10). No espectro da avaliao eletrofisiolgica da audio destaca-se a investigao dos potenciais evocados auditivos de longa latncia (PEALL).

Os PEALL refletem a atividade neuroeltrica da via auditiva nas regies do tlamo e crtex auditivo, estruturas que envolvem as funes de discriminao, integrao e ateno, fornecendo informaes sobre o funcionamento do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC).

O P300 e o Mismatch Negativity (MMN) so potenciais evocados auditivos de longa latncia (PEALL), pois surgem entre 80 e 750 ms (11) aps a apresentao do estmulo e captam respostas geradas em regies corticais. So eliciados em tarefas oddball (estmulo alvo), na discriminao de dois estmulos diferentes, sendo um apresentado de maneira frequente e outro introduzido de maneira aleatria, denominado estmulo raro. Estes potenciais so utilizados na investigao de habilidades cognitivas como discriminao e ateno, por este motivo podem ser denominados de potenciais cognitivos.

A utilizao dos PEALL como meio de avaliao complementar de indivduos com alteraes de leitura e escrita pode se tornar um importante dado tanto para uma caracterizao mais detalhada das alteraes, como para o direcionamento teraputico dessa populao.

Entretanto, ainda so escassos na literatura nacional, estudos que investiguem alm dos aspectos comportamentais do PAC, os PEALL e suas relaes com as alteraes de leitura e escrita. Baseado no exposto, o objetivo deste trabalho foi caracterizar o PAC e os PEALL em crianas com alteraes de leitura e escrita.


MTODO

Esta pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da FMUSP (CAPPesq- Protocolo de Pesquisa n 305/10).

Os testes auditivos (comportamentais e eletrofisiolgicos) foram realizados em 12 crianas com idade entre 8 e 12 anos (mdia de 10,6 anos), escolaridade entre 3 e 6 sries do Ensino Fundamental, com alterao de leitura e escrita confirmada em avaliao especfica realizada no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica (LIF) em Leitura e Escrita da FMUSP. Nesta avaliao foram investigados os seguintes aspectos: linguagem oral, conscincia fonolgica, memria operacional fonolgica, nomeao automtica rpida, leitura e escrita.

Os critrios de incluso adotados para composio da amostra foram: presena de alteraes de leitura e escrita confirmadas por avaliao fonoaudiolgica especfica, limiares auditivos normais (<20 dB NA nas frequncias de 0.25 a 8 kHz) e curva timpanomtrica Tipo A no momento da avaliao.

Procedimentos

Aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais e/ou responsveis, as crianas foram submetidas inicialmente a imitanciometria, utilizando o analisador de orelha mdia modelo GSI 33, da marca Grason Stadler (Verso 2-ANSI 1987). Em seguida, foram realizadas a audiometria tonal por via area nas frequncias de 0,25 a 8 kHz e audiometria vocal incluindo Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) e ndice de Reconhecimento de Fala (IRF), utilizando para tanto o audimetro modelo GSI 61, da marca Grason Stadler (ANSI S3,6-1989; ANSI S3,43-1992; IEC 645-1,1992; IEC 645 - 2, 1993; ISO 389; UL 544).

Aps o preenchimento dos critrios de incluso, foi realizada a avaliao do processamento auditivo (central) em cabina audiomtrica com a gravao dos estmulos em compact disc (12), reproduzido por um CD Player acoplado ao audimetro, apresentados por meio de fones de ouvido. Para tanto, foi utilizada uma bateria de testes comportamentais padronizados, contendo testes temporais (que avaliam habilidades auditivas de ordenao temporal e resoluo temporal), teste montico (que avalia habilidade auditiva de fechamento auditivo) e testes dicticos (que avaliam habilidade auditiva de figura-fundo). Primeiramente, foram aplicados os testes padro de frequncia (TPF) e padro de durao (TPD), de forma binaural, ou seja, com estmulos apresentados nas duas orelhas ao mesmo tempo, na intensidade de 50 dB NS sobre o LRF. O prximo teste aplicado foi o Teste Dictico de Disslabos Alternados (SSW), e o Teste Dictico de Dgitos (DD), ambos aplicados a 50 dB NS. Foi utilizado, tambm, o Teste montico de Fala com Rudo Branco (TFRB) na relao sinal/rudo +20 dB (conforme padronizado para o equipamento utilizado), apresentado de forma monoaural em intensidade de 40 dB NS. Para finalizar, foi realizado o Teste Gaps in Noise (GIN), em intensidade de 50 dB NS, com os estmulos apresentados de forma binaural.

Em outra sesso foram realizados os procedimentos eletrofisiolgicos, utilizando-se os potenciais evocados auditivos de longa latncia (P300 e Mismatch Negativity - MMN). Para tanto foi utilizado o equipamento Sistema Porttil Modelo Opti-Amp 8002 da marca Intelligent Hearing, com fones TDH-49, estando a criana sentada confortavelmente em uma poltrona reclinvel.

Para a realizao do P300 e do MMN, a disposio dos eletrodos seguiu a norma internacional 10/20, sendo o eletrodo ativo posicionado em Cz (vrtex), os eletrodos referncia em A1 e A2 (mastoides esquerda e direita, respectivamente), e o eletrodo terra (Fpz) na fronte. Foram utilizados estmulos acsticos tone burst em 1000 Hz (estmulo frequente) e 1500 Hz (estmulo raro) a 80 dB NA, apresentados aleatoriamente por meio de fones TDH-49 num paradigma oddball, em velocidade de apresentao de 1,1 estmulos por segundo, com uma probabilidade de ocorrncia do estmulo raro de 20%. Os testes foram realizados separadamente por orelhas.

Durante a realizao do P300, as crianas foram instrudas a prestar ateno nos estmulos raros, contando-os em voz alta. Para realizao do MMN, foi utilizado um distrator visual (filme infantil) a fim de evitar que a criana tivesse a ateno voltada para o estmulo raro.

Para a avaliao do processamento auditivo (central) e a avaliao eletrofisiolgica foram adotados os padres de normalidade estabelecidos na literatura especializada, conforme a faixa etria (12,13,14). O indivduo foi considerado alterado quando, pelo menos, uma orelha apresentou alterao, tanto para a avaliao comportamental quanto para a eletrofisiolgica.

Os resultados obtidos foram submetidos anlise estatstica. Para a comparao entre as latncias foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon e, para verificar a associao entre as variveis, foi utilizado o teste do Qui-quadrado. Foi adotado o nvel de significncia de 5%.


RESULTADOS

Observou-se que dos 12 indivduos, 11 (92%) apresentaram alteraes em algumas habilidades do processamento auditivo, sendo que as mais alteradas foram s habilidades de ordenao temporal e figura-fundo (Grfico 1).

Para a anlise estatstica das latncias do P300 e do MMN foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon, pois a distribuio dos dados no respeita a normalidade (Kolmogorov-Smirnov < 0,05). No houve diferena significante na comparao entre as orelhas direita e esquerda para as latncias em nenhum dos potenciais evocados auditivos avaliados (Tabela 1).

A distribuio dos resultados obtidos com os PEALL revela que as crianas apresentaram mais alteraes no MMN (42%) do que no P300 (17%) (Grfico 2). O teste Qui-quadrado revelou no haver associao entre o desempenho no MMN e no P300 (X2=0,069, gl=1,
p-valor=0,793).

Na comparao entre os resultados das avaliaes eletrofisiolgicas e comportamental observou-se que 71% das crianas que apresentaram alterao na habilidade auditiva de ordenao temporal tambm apresentaram alterao em algum dos PEALL. Alm disso, 44% dos indivduos com alteraes de figura-fundo tambm apresentaram alterao nos PEALL.

Todavia, o teste do Qui-quadrado revelou no haver associao entre o desempenho nos PEALL e nas habilidades do PAC, como pode ser observado na Tabela 2.



Grfico 1. Nmero de indivduos alterados por habilidades do PAC.




Grfico 2. Desempenho dos indivduos na avaliao dos PEALL.




DISCUSSO

A avaliao das habilidades auditivas tem se tornado um importante instrumento a ser considerado na gama de procedimentos utilizados na avaliao de indivduos com alteraes de leitura e escrita. Assim sendo, este estudo objetivou caracterizar o PAC e os PEALL em crianas com alteraes de leitura e escrita.

Os dados obtidos no presente estudo indicam que comum encontrar resultados alterados na avaliao do PAC em indivduos com alteraes de leitura e escrita, conforme descrito tambm em outros estudos (15,16,17). As habilidades auditivas de figura-fundo para sons lingusticos e de ordenao temporal foram as mais alteradas, corroborando a literatura especializada (2,3,7,18). Os dficits em habilidades temporais reforam a hiptese de que tal prejuzo poderia estar relacionado a uma alterao no processamento de "elementos acsticos curtos" como as consoantes, que so caracterizadas por rpida transio de formantes, o que levaria, consequentemente, a uma dificuldade em associar letras aos seus sons especficos (8).

Em estudo descrito na literatura nacional (19) observou-se que dficits no processamento temporal produzem dificuldades de discriminao, coordenao e integrao no domnio verbal e no-verbal envolvendo nomeao, repetio, memria de trabalho e memria de longo prazo. Esses resultados tambm foram observados em outra pesquisa brasileira (20) que investigou as habilidades de conscincia fonolgica e de processamento auditivo em crianas com e sem alteraes de leitura e escrita.

Entretanto, em outro trabalho (3), a correlao encontrada entre leitura e PAC foi considerada fraca. Uma das hipteses sustentada para este achado a de que o desempenho abaixo do esperado em testes de processamento temporal auditivo seja consequncia de fatores no considerados no estudo em questo, como a ateno, as habilidades cognitivas e a memria de trabalho.

Por sua vez, os dficits em figura-fundo podem estar relacionados a alguns obstculos enfrentados pelo escolar em sala de aula. A dificuldade na realizao de tarefas na presena de rudo e sons competitivos pode implicar em dificuldades de assimilao do contedo ensinado, particularmente se houver alteraes de memria associada. Dessa forma, torna-se difcil para o escolar, por exemplo, entender o que diz o professor, alm do estresse promovido pela situao de rudo (21).

Alm disso, tais dados reforam a concepo de que o escolar com algum transtorno de aprendizagem apresenta alterao na capacidade e manuteno da ateno auditiva, o que prejudica a habilidade de figura-fundo para sons verbais (22). Sendo assim, destaca-se a necessidade de estudos que busquem correlacionar as habilidades de memria e ateno com os testes que avaliam o PAC, para a obteno de resultados mais conclusivos.

Em relao aos PEALL, especificamente o P300, o nmero pequeno de alteraes encontradas se deve, provavelmente, grande variabilidade intersujeitos nos valores de normalidade deste teste. Resultado semelhante j foi descrito na literatura nacional (23). No que diz respeito ao MMN, os dados sugerem que este teste para possibilitou uma melhor caracterizao da funo auditiva desta populao. Entretanto, considera-se uma limitao deste estudo a amostra reduzida, fator que no permite generalizaes.

Os PEALL trazem contribuies importantes na investigao de algumas habilidades cognitivas envolvidas no processamento da informao acstica (ateno, discriminao e memria), habilidades essenciais para o desenvolvimento adequado da leitura e escrita (24). Ressalta-se, porm, a necessidade de pesquisas adicionais, que possibilitariam inferir sobre qual potencial seria mais adequado para investigar determinadas habilidades de processamento auditivo (central), nesta populao especifica.

Ao considerarmos que a leitura um modo particular de aquisio de informaes formada pelo conjunto de eventos que se passam no tempo, especula-se que a integridade dos mecanismos fisiolgicos auditivos exerce um papel fundamental na percepo da fala, no aprendizado e na compreenso da linguagem e, consequentemente, pr-requisito na aquisio da leitura e da escrita (25). Sendo assim, torna-se cada vez mais importante a avaliao das habilidades auditivas dessa populao, pois tais alteraes, quando detectadas precocemente, permitem a adequada orientao aos pais e professores, alm de possibilitar o encaminhamento e interveno especializada o mais breve possvel.









CONCLUSO

Os indivduos com alteraes de leitura e escrita apresentaram desempenho abaixo do esperado em testes de processamento auditivo (central). Foram encontradas, tambm, alteraes nos PEALL, sendo que o MMN possibilitou uma melhor caracterizao da funo auditiva desta populao. Houve indcios de associao entre alterao na habilidade auditiva de ordenao temporal e alterao nos PEALL.


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1) Mestrando em Cincias da Reabilitao pela FMUSP. Fonoaudilogo do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
2) Doutora em Cincias da Reabilitao pela FMUSP. Fonoaudiloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
3) Doutora em Cincias na rea de Fisiopatologia Experimental pela FMUSP. Fonoaudiloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
4) Livre Docente. Professora Associada FMUSP.
5) Doutora. Professora Assistente FMUSP.

Instituio: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Aparecido Jos Couto Soares - Rua Cipotnea, 51 - Cidade Universitria - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8412 - Fax: (+55 11) 3091-7714 - E-mail: ajcsoares@usp.br

Artigo recebido em 29 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.
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