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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100002
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Reconhecimento de sentenas no silncio e no rudo, em campo livre, em indivduos portadores de perda auditiva de grau moderado
Recognition of sentences in silence, and at noise, in free Field, in carriers from hearing loss from moderate degree
Author(s):
Alexandre Hundertmarck Lessa1, Cristiane Bertolazi Padilha2, Sinia Neujahr dos Santos3, Maristela Julio Costa4.
Palavras-chave:
audio; perda auditiva neurossensorial; rudo; percepo da fala.
Resumo:

Introduo: Na rotina clnica do audiologista, so frequentes as queixas de dificuldade de compreenso de fala em ambiente ruidoso. Testes audiolgicos que utilizam sentenas como estmulo, tm sido objetos de pesquisa, pois alm de verificarem real habilidade auditiva do paciente, proporcionam uma aproximao direta com situaes de comunicao e fornecem informaes que orientaro a conduta mais adequada a ser indicada para o indivduo com queixa auditiva. Objetivo: Determinar os limiares de reconhecimento de sentenas no silncio e a relao sinal/rudo em um grupo de indivduos portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral e simtrica de grau moderado. Mtodo: Estudo retrospectivo, clnico e experimental. Foram avaliados 50 indivduos, sendo 16 adultos de meia idade e 34 idosos. Realizou-se anamnese e avaliao audiolgica bsica. Posteriormente, utilizando o teste Listas de Sentenas em Portugus, realizou-se a pesquisa dos limiares de reconhecimento de sentenas no silncio e a relao sinal/rudo com um nvel fixo de rudo de 65 dB NPS(A). Resultados: O LRSS mdio obtido para todos os sujeitos foi de 60,90 dB NPS(A), o e a mdia das relaes S/R foi de +3,20 dB NPS(A). Concluso: A anlise das variveis permitiu obter o LRSS mdio, afirmar que este teve correlao com a mdia tritonal da melhor orelha dos sujeitos e que o limiar de audibilidade parece ser o nico parmetro a influenciar o reconhecimento no silncio. Alm disso, possibilitou a obteno da mdia das relaes S/R, a qual demonstra a dificuldade que o sujeito com perda auditiva apresenta em ambientes ruidosos.

INTRODUO

Analisar a capacidade de reconhecer os sinais de fala se torna cada vez mais fundamental no processo de avaliao audiolgica, devido a frequente queixa de dificuldade dos indivduos para reconhecer a fala.

Assim sendo, testes com estmulos de fala tm sido objetos de pesquisa, porque, alm de verificar a real habilidade auditiva do paciente, proporcionam uma aproximao direta com situaes de comunicao do dia-a-dia. Desta forma fornecem informaes que iro orientar a conduta mais adequada a ser indicada para o indivduo com queixa de distrbios de audio.

Por ser importante a disposio de meios para avaliar e conhecer a capacidade do indivduo em discriminar a fala em diferentes situaes dirias e com a preocupao em medir tal habilidade em situaes mais prximas as do dia-a-dia (1), testes que utilizam sentenas para avaliar o reconhecimento de fala, tanto no silncio, como na presena de rudo competitivo, vem sendo desenvolvidos em diferentes pases, h mais de duas dcadas. Pelas caractersticas avaliadas, testes constitudos por esta forma de estmulo podem ser considerados os melhores instrumentos para avaliar a comunicao dos indivduos com queixa de distrbios da audio (2-3).

Sabe-se que a integridade auditiva fundamental para o processo de comunicao e quanto maior for o comprometimento auditivo, maiores sero as dificuldades para o indivduo compreender a fala. Ao avaliarmos a audio de indivduos com perda auditiva, torna-se extremamente importante utilizar testes de fala que representem as situaes de comunicao diria, o que possibilita obter informaes sobre as reais dificuldades dos sujeitos avaliados.

Mesmo diante da importncia dos seus achados para um diagnstico clnico mais preciso, os testes de reconhecimento de sentenas no rudo ainda no fazem parte da rotina clnica de todos os profissionais e, muitas vezes, o fonoaudilogo deixa de utiliz-los por no possuir parmetros para interpretar ou classificar os resultados obtidos.

Por muito tempo, pacientes com perda auditiva no recebiam orientao especfica para minimizar as suas dificuldades aps a avaliao audiomtrica convencional, uma vez que os testes utilizados at ento, pesquisavam apenas os limiares tonais e limiares de reconhecimento de palavras isoladas e sem a presena de rudo e, portanto, no mostravam a real dificuldade por eles apresentada.

Com base nessas consideraes, o objetivo desta pesquisa foi determinar os limiares de reconhecimento de sentenas no silncio (LRSS), em campo livre, e a relao sinal/rudo (S/R), em um grupo de indivduos adultos de meia idade e idosos, portadores de perda auditiva neurossensorial de grau moderado, assim como relacionar a mdia tritonal destes sujeitos com o valor encontrado para o LRSS, a fim de relacionar estes achados com o desempenho comunicativo.


MTODO

Este estudo foi realizado no Laboratrio de Prteses Auditivas (LPA) do Servio de Atendimento Fonoaudiolgico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).

A pesquisa um subprojeto de um projeto maior intitulado Pesquisa e Base de Dados em Sade Auditiva, registrado no Gabinete de Projetos do Centro de Cincias da Sade, sob o n 019731 e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFSM com certificado de n 0138.0.243.246-06, em 05/12/2006.

Os procedimentos realizados nesta pesquisa esto descritos de forma detalhada a seguir.

Ambiente de teste, equipamento e calibrao

As medidas deste estudo foram obtidas em cabine tratada acusticamente, utilizando-se um audimetro digital de dois canais, marca Fonix, modelo FA-12, tipo I; alm de fones auriculares tipo TDH- 39 P, da marca Telephonics; e um sistema de amplificao com duas caixas de som da marca CCE, com potncia de 100 watts para medidas em campo livre.

A calibrao do equipamento para a obteno das medidas em campo livre foi realizada previamente no local onde o paciente seria posicionado, ou seja, a um metro das caixas de som, a 0o, 0o graus azimute, por um profissional habilitado para este servio, registrado no Inmetro So Paulo, tendo sido obtidas as medidas em Nvel de Presso Sonora (NPS), utilizando a escala A do medidor, com respostas rpidas, por ser considerada aquela que mais se aproxima da resposta auditiva humana, alm de ser a mais usada pela maioria dos pesquisadores nesta rea (3).

Alm disso, durante toda a pesquisa, as medidas em campo livre, foram monitoradas pelo examinador com o auxlio de um Medidor de Presso Sonora Digital, da marca Radio Shack, considerando as caractersticas do sinal de teste e da necessidade de manter sempre as mesmas condies acsticas do ambiente.

Para estabelecer os parmetros de calibrao do canal das sentenas, foi utilizado como referncia o tom puro presente na primeira faixa do Compact Dic (CD). O uso do tom puro foi necessrio, pois a fala um som complexo, que apresenta grande variao entre o som mais intenso e o menos intenso (5). Dessa forma, o uso de um som contnuo de referncia, garantiu que as condies de apresentao dos estmulos de fala fossem mantidas constantes.

Por sua vez, para a calibrao do rudo, presente no outro canal do CD, por se tratar de um som contnuo, utilizou-se o prprio rudo como referncia. A sada de cada canal foi calibrada usando-se o VU-meter do audimetro. Tanto o tom puro, presente no canal um, quanto o rudo, presente no canal dois, foram colocados no nvel zero.

Seleo do grupo experimental

Participaram da pesquisa somente os indivduos que concordaram com a realizao dos procedimentos necessrios para a execuo da pesquisa e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aps receberem informaes sobre o objetivo e a metodologia do estudo proposto.

Os critrios de incluso adotados foram: ensino mdio concludo, idade entre 45 e 76 anos, limiares audiomtricos indicativos de perda auditiva neurossensorial bilateral e simtrica de grau moderado (com mdia tritonal entre 41 e 55 dB NA) (6) e no ter experincia com uso de prteses auditivas.

Foram considerados critrios de excluso: presena de alteraes neurolgicas, articulatrias e/ou de fluncia verbal; diagnstico audiolgico de perda auditiva do tipo condutiva ou mista; comprometimento de orelha mdia; presena de rolha de cermen ou de outras alteraes no meato acstico externo, capazes de alterar o desempenho no teste; e qualquer dificuldade/limitao que o impedisse de responder ao teste Listas de Sentenas em Portugus (LSP).

No total, 50 indivduos que satisfizeram os critrios de incluso foram avaliados. Dentre eles, 16 adultos de meia idade, com mdia de idade de 57,94 anos; e 34 idosos, com mdia de idade de 67,21 anos.

Avaliao

Anamnese

Foi realizada a anamnese por meio de um questionrio constitudo por questes fechadas, as quais forneceram informaes referentes a dados pessoais, nvel de escolaridade, profisso, hbitos de vida diria, histria otolgica e queixas auditivas dos sujeitos estudados.

Avaliao Audiolgica Bsica

Primeiramente, realizou-se a inspeo visual do meato acstico externo com o objetivo de excluir da amostra indivduos que apresentassem alteraes capazes de interferir nos resultados das avaliaes propostas.

Os pacientes foram submetidos avaliao audiolgica bsica, composta por: audiometria tonal liminar (ATL) por via area nas frequncias de 0,25 a 8 kHz e por via ssea nas frequncias de 0,5 a 4 kHz; pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (LRF), com palavras dissilbicas (7); e pesquisa do ndice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) com palavras monossilbicas.

Obteno dos limiares de reconhecimento de sentenas

Aps os indivduos serem submetidos a anamnese e avaliao audiolgica bsica, foram obtidos, em campo livre, de forma binaural, seus Limiares de Reconhecimento de Sentenas no Silncio (LRSS) e no Rudo (LRSR). Para esta finalidade, foi aplicado o teste LSP (4), o qual constitudo por: uma lista de 25 sentenas em Portugus brasileiro, denominada Lista 1A (8); alm de sete listas com 10 sentenas cada uma, denominadas 1B a 7B (9); e um rudo com espectro de fala (10-11).

As sentenas e o rudo, gravados em CD, em canais independentes, foram apresentados atravs de um CD Player Digital da marca Toshiba, modelo 4149, acoplado ao audimetro e caixas de som descritos. Optou-se por realizar a pesquisa em campo livre com presena e ausncia de rudo competitivo, por ser este o ambiente que mais se aproxima das situaes dirias de conversao.

Foram utilizadas diferentes listas de sentenas, uma para cada condio de teste, a fim de eliminar a possibilidade de melhor desempenho devido memorizao das sentenas. O uso de listas diferentes no foi considerado como uma varivel, pois as listas aplicadas nesta pesquisa so equivalentes entre si (12).

A resposta solicitada ao indivduo avaliado foi repetir cada sentena, logo aps a apresentao da mesma, da maneira como houvesse compreendido. Uma resposta s foi considerada correta, quando o indivduo repetiu, sem erros ou omisses, toda a sentena apresentada.

A estratgia utilizada para pesquisar os LRSS e LRSR foi a sequencial ou adaptativa, ou ainda ascendente-descendente (13). Esta estratgia consiste na apresentao do estmulo em uma determinada condio - quando a resposta correta, diminui-se a intensidade de apresentao do estmulo seguinte e quando a resposta incorreta, aumenta-se intensidade de apresentao do prximo estmulo. Recomenda-se que sejam utilizados intervalos de 4 dB at a primeira mudana no tipo de resposta e que, posteriormente, a diferena dos intervalos de apresentao dos estmulos sejam de 2 dB entre si, at o final da lista (13). Porm, considerando que o equipamento utilizado na presente pesquisa no apresentava a possibilidade de intervalos de 4 e 2 dB, foram utilizados intervalos de 5 e 2,5 dB respectivamente.

Esta avaliao foi realizada na seguinte sequncia: treinamento sem presena de rudo competitivo, pesquisa do LRSS, treinamento com rudo competitivo, pesquisa do LRSR e clculo das relaes sinal/rudo (S/R).

Para o treinamento, realizado para a familiarizao do indivduo com o teste, foram apresentadas as sentenas de 1 a 10 da lista 1A, sem a presena de rudo competitivo. importante que estas medidas sejam iniciadas em uma condio na qual o indivduo seja capaz de reconhecer corretamente a primeira sentena de cada lista, para que haja uma compreenso melhor da dinmica do teste e tambm reduo das variveis. Assim sendo, para garantir esta condio, a intensidade inicial de apresentao das sentenas no silncio, para a lista de treinamento, foi de 20 dB acima do LRF da melhor orelha (14).

As medidas obtidas no treinamento no foram consideradas na anlise dos resultados da pesquisa, mas sim para determinar a intensidade que seria usada para apresentar a primeira sentena da lista, cujos resultados seriam estudados.

Aps o treinamento, foi apresentada a lista 1B, sem a presena de rudo, e os nveis de apresentao das sentenas foram anotados, para depois ser calculada uma mdia, obtendo-se assim os LRSS.

A seguir, as sentenas de 11 a 20 da lista 1A foram apresentadas para treinamento com presena de um rudo competitivo constante a 65 dB NPS (A).

Considerando que cada indivduo com perda auditiva poderia apresentar habilidades para reconhecer a fala no rudo em relaes S/R variveis, o treinamento serviu para familiarizar o indivduo com o teste e para verificar a relao S/R inicial aproximada a fim de iniciar a pesquisa do LRSR, fazendo o ajuste necessrio para que pudessem iniciar o teste em uma relao S/R na qual fossem capazes de responder corretamente a primeira sentena de cada lista, tambm no rudo.

A seguir foi aplicada a lista 2B, com presena de rudo competitivo a uma intensidade fixa de 65 dB NPS (A) em campo livre. Esta intensidade de rudo foi utilizada por ser a que mais se assemelha s situaes de comunicao com a presena de sons competitivos (15). Da mesma forma que na obteno do LRSS, para o LRSR, os nveis de apresentao das sentenas tambm foram anotados, para depois ser calculada uma mdia. O valor de LRSR obtido foi subtrado do nvel do rudo apresentado, obtendo-se assim a relao S/R.

Clculo dos Resultados

Os nveis de apresentao de cada sentena foram anotados durante o teste. A mdia destes valores foi calculada a partir do nvel de apresentao em que ocorreu a primeira mudana no tipo de resposta (acerto/erro), at o valor de apresentao da ltima sentena da lista.

Para obteno da relao S/R, subtraiu-se o nvel de intensidade de apresentao do rudo, do valor mdio de intensidade de apresentao das sentenas. Dessa forma, ficou caracterizado que a relao S/R corresponde diferena, em dB, entre o valor do LRSR e o valor do rudo competitivo.

Anlise estatstica

As variveis analisadas neste estudo foram: mdia tritonal da melhor orelha (uma vez que os limiares de reconhecimento de sentenas foram obtidos em campo livre, supe-se que a resposta seja desta), LRSS e relao S/R.

Aps o clculo destas variveis, estas foram analisadas, comparadas e correlacionadas estatisticamente. Foi constatado que os dados tiveram distribuio normal, a partir do teste de normalidade Lilliefors. Para comparar os resultados entre os adultos e idosos, foi utilizado o Teste t, que no verificou diferena estatisticamente significante para o LRSS, demonstrando que tanto adultos quanto idosos tiveram desempenho semelhante. Dessa forma, os dados relacionados ao LRSS sero reunidos em apenas um grupo e analisados de forma geral. J para a relao S/R, foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos. Assim, estes dados sero analisados e discutidos tambm por grupo.

Para correlacionar o LRSS e a mdia tritonal da melhor orelha, foi utilizado o teste de Correlao de Pearson.

Foi considerado resultado significante p<0,05, com intervalo de confiana de 95%. Os resultados significantes foram marcados com um asterisco (*) nas tabelas.

Tambm foi realizada uma anlise descritiva dos dados, expondo as mdias, valores mnimos e mximos encontrados para as variveis LRSS e relao S/R.


RESULTADOS

Nas Tabelas 1 e 2, esto apresentados os valores mnimos, mximos e as mdias, em dB NPS A; e o resultado do Teste t, que comparou os resultados entre adultos e idosos, respectivamente para as variveis LRSS e relao S/R.

J na Tabela 3, esto expostos os resultados do Teste de Correlao de Pearson, entre o LRSS e a mdia tritonal da melhor orelha.












DISCUSSO

Pelo fato de no ter sido verificada diferena estatisticamente significante na comparao dos resultados do LRSS entre adultos e idosos, estes dados sero reunidos em apenas um grupo e analisados de forma geral. Contudo, foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos para a relao S/R, indicando que os idosos tiveram um desempenho pior nesta tarefa. Assim, os resultados referentes relao S/R sero analisados e discutidos tambm separadamente.

A seguir, os resultados obtidos neste estudo foram confrontados com os de pesquisas encontradas na literatura, realizadas com indivduos com audio normal e/ou com perda auditiva, na condio de campo livre. Assim, props-se a discutir os aspectos que influenciaram a habilidade dos indivduos para reconhecer a fala, tanto no silncio como no rudo.

importante ressaltar que, apesar da presente pesquisa no ter sido realizada com normo-ouvintes, sero discutidos e correlacionados tambm com os resultados de pesquisas que avaliaram esta populao, pois assim possvel fazer uma analogia entre as diferentes condies de escuta e, ento, dimensionar a dificuldade que os sujeitos com perda auditiva apresentam para se comunicar.

Limiares de Reconhecimento de Sentenas no
Silncio (LRSS)

Os resultados obtidos neste estudo, bem como os encontrados em outras pesquisas (16-18), demonstram a relao entre as mdias dos limiares tonais de 0,5, 1 e 2 kHz com os LRSS dos sujeitos, logo podem ser usadas como referncia para a interpretao destes dados. Uma destas (18) afirma ainda que a mdia tritonal teria boa relao com a previso do LRSS e que o limiar de audibilidade o nico parmetro a influenciar o reconhecimento no silncio.

Observou-se que os indivduos com perda auditiva de grau moderado, avaliados neste estudo, apresentaram valores de LRSS mdios de 60,90 dB NPS (A), tendo havido variao desde 38,35 dB NPS (A) at 71,05 dB NPS (A).

Alguns pesquisadores (3,8,15,19-22) avaliaram os LRSS de indivduos adultos normo-ouvintes, em campo livre, e obtiveram, respectivamente, os valores de 26,80 dB A, 17,15 dB A, 23,91 dB A, 15,75 dB A, 32,90 dB A, 27,40 dB A e 23,61 dB A.

Destes, alguns (3,19-20,22) pesquisaram os LRSS tambm de indivduos adultos portadores de perda auditiva neurossensorial, em campo livre, e obtiveram, respectivamente, os valores mdios de 38,30 dB A, 52,32 dB A, 52,10 dB A e 35,20 dB A.

Analisando inicialmente os resultados, pode ser verificado que os valores encontrados na presente pesquisa se mostraram acima dos obtidos nos estudos citados, sobretudo se comparados aos que avaliaram sujeitos normo-ouvintes, o que era esperado, uma vez que os indivduos aqui estudados apresentavam perda auditiva.

Isso evidencia que, mesmo em situaes de silncio, indivduos com perda auditiva de grau moderado podem apresentar acentuada dificuldade para reconhecer a fala. Alm do aumento da intensidade, para um bom desempenho no reconhecimento de fala de sujeitos com perda auditiva so necessrios outros recursos, como auxlio da leitura orofacial e contextualizao do que falado.

Esse pior desempenho verificado, mesmo no silncio, atravs do LSP em sujeitos com perda auditiva, mostra a relevncia do uso de sentenas como estmulo para poder avaliar os pacientes em situaes de comunicao, ao invs de ter a preocupao de fazer um prognstico destas situaes somente com base nos limiares audiomtricos.

Tambm foi observada uma faixa de variao bastante grande (de 32,7 dB NPS (A)) entre os indivduos que apresentaram as melhores e piores respostas, enquanto que nas pesquisas com indivduos com audio normal, observamos uma variao mxima entre sujeitos em torno de 14 dB NPS (A) (14).

Esta grande variabilidade obtida nas respostas dos indivduos com perda auditiva era esperada, mesmo que todos apresentassem o mesmo grau de perda auditiva, pois se sabe que a classificao utilizada considera apenas os limiares tonais das frequncias de 0,5, 1 e 2 kHz.

Uma vez que ocorra variao nas demais frequncias para cada sujeito, pode ocorrer interferncia nos resultados individuais, j que estas outras frequncias so importantes para a discriminao do que ouvido. Mesmo havendo limiares rebaixados apenas nas frequncias agudas, esperado um reconhecimento de fala mais pobre, pois com isso, perdem-se muitos sons, informaes fonolgicas e pistas auditivas, as quais esto ntegras em sujeitos com melhores limiares nas frequncias de 3 a 8 kHz.

As perdas auditivas neurossensoriais apresentam cinco dficits perceptuais associados: elevao do limiar, reduo da faixa dinmica/sensao de intensidade, reduo da seletividade de frequncia, reduo da resoluo temporal e processamento binaural alterado (23).

A fala um sinal acstico cuja informao transmitida por meio de mudana de relao de frequncia, intensidade e tempo. O sistema auditivo normal possui a capacidade inerente de identificar, processar e codificar essa informao. Dessa forma, qualquer degradao na capacidade de o sistema auditivo realizar essas funes pode levar a um declnio na capacidade de o deficiente auditivo entender a fala em certas situaes de comunicao (24).

Assim sendo, o indivduo com perda moderada muitas vezes no consegue dimensionar a sua dificuldade auditiva em situaes de silncio, pois se tiver pista visual, um interlocutor bastante eloquente e uma conversao contextualizada, ele ter uma comunicao bastante satisfatria, acreditando que no possui perda auditiva que justifique a interveno. Dessa forma, a dificuldade poder ser dimensionada e mostrada para o paciente, com base em um teste que oferea uma condio que simule uma situao de conversao, mas sem pista visual e sem contexto.

E assim, com os dados obtidos na avaliao, o paciente e/ou seus familiares podero, ao ver a diferena entre os seus resultados e os obtidos com indivduos com audio normal, compreender melhor o quanto sua condio est aqum do desejado para uma comunicao realmente satisfatria.

Relaes Sinal/Rudo (S/R), obtidas atravs dos Limiares de Reconhecimento de Sentenas no Rudo (LRSR)

Foi encontrada diferena estatisticamente significante na comparao entre os resultados dos adultos e idosos, sugerindo que os adultos tiveram um desempenho melhor do que os idosos. Este resultado vai ao encontro ao relatado em outro estudo (25), o qual refere que o processo de envelhecimento no afeta somente a audio de maneira perifrica. As alteraes esto associadas ao processamento auditivo central, que dizem respeito s habilidades importantes para a compreenso de fala, principalmente em ambientes de escuta desfavorvel.

Autores (26) afirmaram que as dificuldades de compreenso de fala em idosos no podem ser associadas somente perda de audio perifrica, j que h casos em que idosos com poucas dificuldades para detectar sons com baixa intensidade afirmam ter dificuldades para compreender a fala. Dessa forma, indivduos com a mesma perda auditiva podem ter desempenhos diferentes.

Entretanto, apesar de a diferena entre os valores encontrados para adultos e idosos terem sido estatisticamente significante, observou-se que a diferena numrica pequena, de 1,18. Assim, tambm ser realizada anlise deste de maneira geral, como discutido em pesquisa semelhante (25).

As relaes S/R mdias obtidas para todos os sujeitos neste estudo foram +3,20 dB NPS (A), variando de -1,16 dB NPS (A) a +6,47 dB NPS (A). Determinados autores (3,8,14-15,19-22,27-29) avaliaram indivduos adultos normo-ouvintes, em campo livre com rudo em intensidade fixa, e obtiveram relaes Sinal/Rudo (S/R) de -6,4 dB A, -10,33 dB A, -8,14 dB A, -2,92 dB A, -2,6 dB A, -12 dB A, -6 dB A, -6,71 dB A, -11,5 dB A, -8,72 dB A e -7,57 dB A, respectivamente.

Destes, alguns (3,19-20,22,29) avaliaram, tambm, indivduos com perda auditiva neurossensorial nas mesmas condies e obtiveram Relaes Sinal/Rudo (S/R) de -3,7 dB A, +1,34 dB A, +2,1 dB A -1,15 dB A e -2,1 dB A.

Na presente pesquisa, observou-se que os indivduos com perda auditiva de grau moderado foram capazes de reconhecer em torno de 50% dos estmulos de fala quando estes foram apresentados em uma intensidade mdia de 3,20 dB A acima da intensidade do rudo, que foi apresentado em uma intensidade fixa de 65 dB NPS (A).

Se confrontarmos estes achados com os citados que avaliaram indivduos com audio normal e que utilizaram o mesmo material de teste, com a mesma estratgia, observa-se que os indivduos com audio normal, que apresentaram LRSR em uma relao S/R - 8,14 dB NPS (A) (14), foram capazes de reconhecer em torno de 50 % das mesmas sentenas na presena tambm de um rudo competitivo fixo a 65 dB NPS (A), em uma intensidade mdia de fala em torno de 8 dB abaixo da intensidade do rudo e, portanto, 11,34 dB NPS (A) abaixo da necessria para os sujeitos do presente estudo.

Para poder dimensionar o que significa esta diferena de relao S/R de +3,20 para - 8,14 dB NPS (A) em uma situao de comunicao, podemos citar o estudo (29) que observou que a cada 1 dB de variao na relao S/R h uma mudana de 12,12% no ndice Percentual de Reconhecimento de Sentenas no Rudo (IPRSR).

Encontra-se na literatura outros autores que tambm investigaram o efeito da mudana da relao S/R e encontraram valores ainda maiores a cada 1 dB de variao. Um dos estudos refere que essa mudana de 18-20% na inteligibilidade de sentenas no rudo (30). Em outro trabalho, tal diferena no LRSR correspondeu a 18% de mudana no IPRSR (31).

Assim sendo se, um indivduo com audio normal, capaz de reconhecer 50% da informao com a fala em mdia 8 dB abaixo da intensidade do rudo e, os sujeitos aqui analisados, precisaram que a fala estivesse em mdia cerca de 3 dB acima da intensidade do rudo, para executar a mesma tarefa, e se, a cada mudana de 1 dB na relao S/R, o indivduo tem uma piora nos ndices de reconhecimento de fala em torno de 12% (29) em uma situao de comunicao ruidosa, como comum no nosso dia-a-dia, a maioria dos indivduos com perda de audio no tero a menor possibilidade de reconhecer a fala (32) na situao em que o sujeito com audio normal conseguiu.

A situao de escuta em ambiente desfavorvel muito difcil para o indivduo com perda auditiva, uma vez que s pelo rebaixamento do limiar, mesmo no silncio, ouvir o que falado j exige maior esforo, com o incremento do rudo competitivo, ele ter que usar de outras habilidades para fazer a seleo de quais destes sons complexos ele dever reconhecer para ento compreender a mensagem que interessa.

A habilidade para reconhecer a fala, na presena de outro som, uma das mais importantes capacidades para a comunicao e, tambm, uma das mais suscetveis a danos, devido perda de audio (33).

Um outro aspecto observado ao analisar e comparar os resultados obtidos entre os diferentes pesquisadores, que no utilizaram os mesmos materiais e procedimentos, tanto para indivduos com audio normal como com perda auditiva, foi a grande variabilidade de respostas obtidas nos diferentes estudos, e que provavelmente possa ser explicado por uma srie de fatores que sero discutidos a seguir.

Inicialmente podemos citar algumas variveis encontradas em testes de fala realizados em campo livre, que interferem nas medidas, tais como: tamanho da sala, condies acsticas, existncia de superfcies refletoras, nvel de reverberao, nmero de pessoas dentro do ambiente do teste, inteligibilidade da fala do locutor, nvel de dificuldade das sentenas versus nvel scio-cultural dos indivduos testados, condies ambientais onde foram realizadas as pesquisas e calibrao dos equipamentos (1,23,34).

Outro aspecto que deve ser considerado que alguns testes foram desenvolvidos em diferentes lnguas, assim, fatores lingusticos, experincias de linguagem e domnio da lngua, podem influenciar os resultados (35).

Alm disso, o efeito mascarador dos rudos para estmulo de fala utilizados por cada pesquisador influencia consideravelmente nas respostas.

Outra considerao ainda a ser feita com relao s diferenas individuais dentro de cada grupo estudado. Foi observado na presente pesquisa que houve uma variao na relao S/R de -1,16 dB NPS (A) a + 6,47 dB NPS (A), o que significa uma diferena de 7,63 dB NPS (A) entre os sujeitos com perda auditiva neurossensorial.

Ao confrontar com os dados da literatura tambm pode ser observado uma variabilidade semelhante, mesmo entre indivduos com audio normal.

Existem alguns fatores que podem interferir nas respostas da avaliao de reconhecimento de fala, como: motivao, interesse, nvel intelectual e educacional, idade, a familiaridade com as palavras utilizadas e o nvel de estresse do paciente (36).

importante tambm salientar que o desempenho em teste de fala na presena do rudo no pode ser justificado unicamente pelos limiares tonais (37), assim, alm da presena de limiares audiomtricos fora do padro de normalidade, as possveis diferenas encontradas devem-se tambm aos dficits perceptuais associados perda auditiva neurossensorial: reduo da faixa dinmica/sensao de intensidade, reduo da seletividade de frequncia, reduo da resoluo temporal e processamento binaural alterado(23), conforme j discutido anteriormente.

Deve-se considerar ainda a idade dos indivduos avaliados neste estudo, que variou de 45 a 76 anos, uma vez que se entende que o desempenho do idoso inferior ao de jovens com limiares auditivos semelhantes, o que indica que outros fatores esto envolvidos no reconhecimento de fala no rudo, alm da sensitividade auditiva do rgo perifrico (38).

O fator idade merece ateno especial, pois o aumento da idade pode afetar a audio de vrias formas - entre as queixas mais comuns esto os locutores que parecem murmurar ou falar rpido demais. Os idosos referem que difcil acompanhar um dilogo, especialmente quando o ambiente ruidoso, quando h vrios oradores ou quando h alterao de locutores ou temas (39).

Estudos recentes tm evidenciado que as dificuldades com reconhecimento de fala podem estar relacionadas a perdas da capacidade de realizar o processamento temporal de sons, associadas ao envelhecimento (26).

frequente encontrar na prtica do audiologista clnico, sujeitos que apresentam limiares auditivos tonais semelhantes, mas que possuem habilidades diferentes quanto percepo de fala em situaes de escuta desfavorveis (24).

Este estudo nos d uma ideia de como um grupo com determinado grau de perda auditiva se comporta em situaes de comunicao, e estas diferenas observadas entre os sujeitos avaliados permite afirmar que a incluso dos testes em campo livre, utilizando sentenas como estmulo, com e sem a presena de rudo competitivo, aps a avaliao audiolgica bsica, em sujeitos com perda auditiva, possibilita a obteno de respostas que vo alm das habilidades para detectar a presena de tons puros e reconhecer palavras isoladas.

Estes testes avaliam o paciente como um todo, ao simular situaes comunicativas, fornecendo dados sobre as habilidades e limitaes de cada indivduo, que determinam a sua capacidade de comunicao.

Ressalta-se que o mtodo utilizado neste trabalho representa um referencial para a atividade clnica a partir do material utilizado, buscando tambm estimular pesquisas que possam dar continuidade a estudos que vo contribuir para o avano dos testes de fala e, assim, colaborar em relao conduta a ser seguida nos casos de indivduos com distrbios da audio.


CONCLUSO

Ao trmino desta pesquisa, a anlise das variveis permitiu concluir que o LRSS mdio obtido foi de 60,90 dB NPS (A) e que este teve correlao com a mdia tritonal da melhor orelha, o que o limiar de audibilidade parece ser o nico parmetro a influenciar o reconhecimento no silncio. Alm disso, concluiu-se que a mdia das relaes S/R encontrada foi de + 3,20 dB NPS (A), demonstrando a dificuldade que o sujeito com perda auditiva apresenta na comunicao diria, quando em ambientes ruidosos.


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1) Mestrando. Fonoaudilogo.
2) Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudiloga.
3) Doutoranda. Fonoaudiloga; Doutoranda em Distrbios da Comunicao Humana.
4) Doutora em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.

Instituio: Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Alexandre Hundertmarck Lessa - Rua Conde de Porto Alegre, 961 - Apto. 801 - Centro - Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97015-110 - Telefone: (+55 55) 8432-9337 - E-mail: alexandrehl@gmail.com

Artigo recebido em 26 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 29 de Agosto de 2011.
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