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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100006
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Idade no diagnstico e no incio da interveno de crianas deficientes auditivas em um servio pblico de sade auditiva brasileiro
Age at the diagnosis and in the beginning of intervention from hearing impaired children, in a public Brazilian hearing health service
Author(s):
Meliane Melina Pinto1, Jeziela Cristina Raimundo2, Alessandra Giannella Samelli3, Ana Claudia Martinho de Carvalho3, Carla Gentile Matas4, Gisele Munhoes dos Santos Ferrari5, Srgio Garbi6, Mara Gndara6, Ricardo Ferreira Bento7.
Palavras-chave:
audio, auxiliares de audio, criana, perda auditiva.
Resumo:

Introduo: Quanto mais precoce o diagnstico e interveno da deficincia auditiva, menor ser o impacto para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem da criana. Objetivo: Caracterizar a idade no diagnstico e no incio da interveno da perda auditiva e o acompanhamento de crianas atendidas em um servio pblico de sade auditiva brasileiro - Espao Reouvir do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mtodo: Estudo retrospectivo com informaes de 166 pronturios de crianas no que se refere a: gnero; etiologia, tipo, grau e lateralidade da deficincia auditiva; idade do diagnstico e da adaptao do Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI) e acompanhamento no servio. Resultados: A amostra foi composta por 56% homens e 44% mulheres. A etiologia predominante foi a de origem multifatorial. A perda auditiva do tipo neurossensorial ocorreu em 88,6% dos casos. O grau de perda auditiva moderado foi o de maior ocorrncia (30,7%), simetria entre as orelhas foi encontrada em 69,9% dos casos e perda auditiva unilateral em 2,4%. A idade mdia no diagnstico foi de 5,46 anos e na interveno de 6,86 anos. Um total de 96,98% das crianas j havia completado o processo de adaptao e 78,32% permaneciam em acompanhamento. Concluso: O Programa Reouvir - HCFMUSP ainda recebe crianas, seja para o diagnstico e/ou para a interveno, de maneira tardia. Entretanto, ainda assim faz-se possvel realizao do acompanhamento de um nmero significativo de crianas usurias de AASI, possibilitando um processo de adaptao mais efetivo.

INTRODUO

A instituio da Poltica Nacional de Sade Auditiva pela Portaria MS/GM N 2.073 de 2004 prev a realizao do diagnstico e interveno precoces, no sentido de possibilitar um melhor prognstico em relao ao desenvolvimento da linguagem oral. Neste cenrio, as aes de sade na Ateno Bsica, nos Servios de Ateno Sade Auditiva na Mdia e na Alta Complexidade (que compem a rede do Sistema nico de Sade - SUS) permitem o acesso a: identificao precoce da deficincia auditiva por meio da triagem auditiva neonatal, monitoramento, incluindo diagnstico, tratamento clnico, utilizao de aparelho de amplificao sonora individual (AASI), acompanhamento e terapia fonoaudiolgica, alm de garantir capacitao, suporte tcnico e orientao s famlias (1).

consenso que, quanto mais precocemente o diagnstico da deficincia auditiva bem como as intervenes fonoaudiolgica forem realizados, menor ser o impacto da alterao auditiva para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem (2,3,4).

Entretanto, o intervalo entre a suspeita da deficincia auditiva pelos familiares, o diagnstico audiolgico e a interveno permanecem ainda muito longos. Os primeiros anos de vida so considerados crticos para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem, visto que neste perodo que ocorre o pice do processo de maturao do sistema auditivo central, assim como a plasticidade neuronal da via auditiva (4,5,6,7).

Com a implantao dos programas de triagem auditiva neonatal, os profissionais que atuam na rea tm buscado diminuir o intervalo de tempo existente entre a suspeita da deficincia auditiva e a interveno mdica e fonoaudiolgica propriamente dita (8,9). No entanto, este objetivo ainda no foi atingido em todo pas, uma vez que a lei que regulamenta a triagem auditiva neonatal universal muito recente (em 02/08/2010 foi sancionado o Projeto de Lei n 3842/97), existindo ainda muitos desafios para sua completa efetivao(9,10).

Para compor o processo de interveno fonoaudiolgica, subjacente ao diagnstico da deficincia auditiva, a indicao e seleo de dispositivos eletrnicos, entre eles o Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI) e/ou o Implante Coclear, podem ser capazes de minimizar o impacto da deficincia auditiva e contribuir para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem (11).

A adaptao destes dispositivos no uma tarefa simples e os desafios so constantes durante todo o processo, pois as necessidades lingusticas e psicoacsticas das crianas diferem daquelas esperadas para os adultos portadores de deficincia auditiva (12,13). Alm disso, o acompanhamento peridico fundamental para a avaliao e validao do uso efetivo da amplificao sonora e para o monitoramento da perda auditiva. A participao do fonoaudilogo e do mdico nesse processo de extrema importncia, uma vez que esses profissionais assumem o papel de indicar, selecionar, adaptar e verificar a utilizao adequada e bem sucedida do AASI (14).

Diante dessas consideraes, o objetivo deste estudo foi caracterizar a idade no diagnstico da perda auditiva e no incio da interveno, assim como o acompanhamento mdico e fonoaudiolgico de crianas deficientes auditivas atendidas no Ambulatrio de Sade Auditiva do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HCFMUSP (Programa Reouvir).


MTODO

A pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (protocolo n 0432/10) do HCFMUSP.

Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo, de dados obtidos em pronturios de pacientes do Ambulatrio de Sade Auditiva do HCFMUSP - Programa Reouvir, credenciado pela Portaria MS/GM n 2.073, instituda pelo Ministrio da Sade, em 28 de setembro de 2004.

O Programa Reouvir um servio de ateno sade auditiva de alta complexidade, caracterizando-se pela ateno diagnstica e teraputica especializada, e por condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento s pessoas com risco ou suspeita de perda auditiva e pessoas portadoras de deficincia auditiva, de forma articulada e integrada com o sistema local e regional. Seu objetivo realizar o diagnstico audiolgico de crianas, adultos e idosos, tratamento da perda auditiva, assim como a adaptao de AASI e reabilitao auditiva.

No que se refere aos critrios de incluso da amostra, foram considerados todos os pronturios de crianas portadoras de deficincia auditiva com idade at 12 anos, atendidas no Ambulatrio de Sade Auditiva no perodo de janeiro de 2008 a fevereiro de 2011, e que faziam uso do AASI e/ou se encontravam em processo de seleo do dispositivo.

Desta forma, 166 crianas compuseram a casustica do estudo. Foram utilizadas apenas as informaes contidas nos pronturios, de forma a realizar o levantamento dos aspectos a seguir:

-gnero;

-etiologia da deficincia auditiva;

-tipo, grau e lateralidade da deficincia auditiva;

-idade da criana na poca do diagnstico;

-idade da criana na poca da interveno (adaptao do AASI);

-acompanhamento mdico e fonoaudiolgico no servio aps adaptao do AASI.

Vale ressaltar que, para a idade no diagnstico e idade no incio da interveno, foram considerados, respectivamente, a primeira avaliao audiolgica realizada pela criana e o momento inicial de adaptao do AASI, independentemente do local de realizao dos procedimentos. O grau da perda auditiva foi classificado segundo LLOYD e KAPLAN (1978).

Estes dados foram tabulados e submetidos anlise estatstica, por meio do programa Minitab. Foram analisados as medidas descritivas mdia e desvio-padro, bem como foram utilizados os testes Quiquadrado e ANOVA. Foi estabelecido um nvel de significncia de 0,05 (5%) e os intervalos constitudos foram de 95% de confiana estatstica.


RESULTADOS

A amostra foi composta por 56% de indivduos do gnero masculino e 44% do gnero feminino, com uma prevalncia significante do gnero masculino (p=0,02, teste Quiquadrado). A etiologia da perda auditiva predominante foi a de origem desconhecida (42,78%), seguida por perdas auditivas multifatoriais, que envolvem crianas que apresentaram diversos indicadores de risco para perda auditiva pr e peri-natais associados (18,07%). As demais etiologias verificadas foram: gentica; meningite; sndromes; malformao de orelha externa, mdia e/ou interna; ototoxicidade, entre outras causas (Figura 1).

Em relao s caractersticas da perda auditiva, o tipo neurossensorial esteve presente em 88,56% dos casos avaliados. O grau de perda auditiva de maior ocorrncia foi o moderado, seguido por profundo, moderadamente severo, severo e leve (Tabela 1). Foi observada simetria entre as orelhas no que se refere ao grau da perda auditiva em 69,9% dos casos (p <0,001, Teste Quiquadrado) e a presena de perda auditiva unilateral foi detectada em apenas 2,4% dos sujeitos de pesquisa (p <0,001, Teste Quiquadrado).

No total de crianas avaliadas (n =166), a idade mdia no diagnstico foi de 5,46 anos e na interveno de 6,86 anos, com um intervalo mdio entre o diagnstico e a interveno de 1,4 anos (Tabela 2).

Considerando-se apenas a lateralidade da perda auditiva (Tabela 3) ou o grau da perda auditiva (Tabela 4), observou-se que o diagnstico foi mais tardio para perdas auditivas unilaterais e para perdas auditivas de grau leve a moderadamente-severo, ambas as comparaes revelando diferenas estatisticamente significantes.

Pode-se observar ainda que a maioria das crianas (96,98%) j havia completado o processo de adaptao do AASI e que a maioria dos casos permanecia em acompanhamento mdico e fonoaudiolgico no servio (78,32%) (Tabela 5).



Figura 1. Etiologia da deficincia auditiva.










DISCUSSO

A deficincia auditiva pode trazer grandes transtornos ao desenvolvimento global da criana, gerando impacto sobre a comunidade, seja do ponto de vista econmico ou psicossocial. O diagnstico precoce e a interveno imediata so fundamentais para garantir criana deficiente auditiva um melhor desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem, uma vez que esta uma deficincia altamente incapacitante, considerando seus efeitos na comunicao (3,4).

Este estudo teve como objetivo caracterizar a idade no diagnstico da perda auditiva e no incio da interveno, assim como o acompanhamento mdico e fonoaudiolgico de crianas deficientes auditivas atendidas no Ambulatrio de Sade Auditiva do HCFMUSP (Programa Reouvir), em virtude da evidncia de que a identificao e interveno precoces so fundamentais para um melhor desenvolvimento global da criana.

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), 90% de todas as crianas com perdas auditivas capazes de prejudicar as habilidades auditivas e de linguagem (>40 dB) residem em pases em desenvolvimento (15), tornando a questo do diagnstico e interveno precoces ainda mais delicada nestas regies.

Estudos pregressos apontam que a mdia de idade da identificao da perda auditiva na ausncia de programas de triagem auditiva neonatal est em torno de 2 anos e meio a 3 anos, o que considerado tardio (8), levando-se em considerao as recomendaes da comunidade cientfica no que se refere adaptao de dispositivos eletrnicos antes dos seis meses de idade (16). Em pases em desenvolvimento, a situao ainda mais grave, sendo descrita idade de identificao de perda auditiva variando entre 2 a 7 anos (17).

Na presente pesquisa, a amostra foi constituda por crianas de at 12 anos, sendo 56% do gnero masculino e 44% do gnero feminino, com diferena estatisticamente significante para esta distribuio. Este achado concorda com outro estudo da literatura, o qual tambm verificou um nmero maior de indivduos do gnero masculino com deficincia auditiva dentre surdos atendidos no Rio de Janeiro (18), assim como corroboram outras investigaes que verificaram um maior nmero de meninos dentre as crianas com risco para perda auditiva (19,20).

A etiologia das perdas auditivas predominante foi a de origem desconhecida, seguida por perdas auditivas de etiologia multifatorial, que envolvem diversos indicadores de risco para perdas auditivas pr e peri-natais associados. A OMS enfatizou que fatores genticos podem ser responsveis por 30% das perdas auditivas pr-linguais, enquanto 20% podem estar relacionadas a problemas pr e peri-natais (21). A porcentagem verificada no presente estudo de perdas auditivas envolvendo indicadores de risco pr e peri-natais (18,07%) aproximou-se dos valores descritos pela OMS.

Como muitas das crianas participantes no foram submetidas a estudos genticos, possvel que uma parcela das perdas auditivas com etiologia desconhecida possa estar relacionada a fatores genticos

Em relao s caractersticas da perda auditiva, foi observada uma maior ocorrncia de perdas auditivas do tipo neurossensorial, bilateral e simtrica. No que se refere ao grau, as perdas auditivas de grau leve a moderadamente severo representaram 54,21% das crianas avaliadas. Os resultados evidenciaram que a lateralidade e o grau da perda auditiva podem influenciar na idade do diagnstico da perda auditiva, ou seja, perdas auditivas unilaterais e/ou de grau leve a moderadamente-severo so diagnosticadas mais tardiamente do que perdas auditivas bilaterais e/ou de grau severo a profundo.

Estes achados podem ser justificados a partir das limitaes impostas pela perda auditiva levando-se em considerao o grau, ou seja, crianas com perdas auditivas severas ou profundas, frequentemente apresentam um maior comprometimento em relao ao desenvolvimento da fala e linguagem, sendo a alterao auditiva percebida mais precocemente do que as alteraes de graus leves a moderadamente severo e/ou unilaterais, as quais podem permanecer imperceptveis aos pais por um perodo de tempo mais longo (20,22,23).

Quando foram analisadas todas as crianas atendidas no servio, independente das caractersticas da perda auditiva, verificou-se que a idade mdia do diagnstico foi de 5,46 anos com um intervalo mdio entre o diagnstico e a interveno de 1,4 anos. Estes dados demonstraram que a mdia de idade em que as crianas iniciaram o uso do AASI foi de aproximadamente 7 anos, concordando com os achados da literatura oriundos de pases em desenvolvimento (24).

importante ressaltar que o panorama verificado para a populao em questo refere-se a um perodo anterior implementao da triagem auditiva neonatal universal, visto que a lei federal que instituiu este procedimento foi sancionada recentemente, em agosto de 2010. No entanto, este fato enfatiza uma prioridade importante para pases em desenvolvimento, que estabelecer e efetivar a triagem auditiva neonatal universal, garantindo uma infra-estrutura que assegure no s a identificao precoce das perdas auditivas, mas tambm o seguimento e o acesso a servios de interveno apropriados para a criana e sua famlia, otimizando o processo de desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem (4,8).

Os dados do presente estudo demonstraram que, mesmo com idade no diagnstico e incio da interveno ocorrendo mais tardiamente, a maioria das crianas atendidas no servio em questo j completou o processo de adaptao do AASI e permanece em acompanhamento mdico e fonoaudiolgico no referido servio.

Tal achado refora a importncia do processo de acompanhamento peridico para validar o uso efetivo da prtese auditiva, bem como para o monitoramento da perda auditiva (17). As avaliaes realizadas ao longo do acompanhamento destas crianas mostram-se de fundamental importncia para a verificao do desempenho auditivo obtido por meio do uso do AASI, bem como possibilitam observar o processo de desenvolvimento da linguagem oral e traar os objetivos teraputicos para cada criana. Alm disso, esses dados de acompanhamento, disponibilizados aos profissionais envolvidos no atendimento, trazem evidncias concretas das repercusses do tratamento, favorecendo as trocas de informaes entre diferentes instituies e profissionais.

Cabe enfatizar, que estes dados evidenciam o panorama de um Servio de Ateno Sade Auditiva de Alta Complexidade da cidade de So Paulo e, em virtude das diferenas e caractersticas inerentes a cada estado e/ou cidade, podem diferir de outros servios.



Legenda: ANOVA




Legenda: ANOVA







CONCLUSO

O presente estudo verificou que o Ambulatrio de Sade Auditiva do HCFMUSP - Programa Reouvir ainda recebe crianas, seja para o diagnstico e/ou para a interveno, de maneira tardia, prejudicando sobremaneira o desenvolvimento das habilidades auditivas, cognitivas e de linguagem destas crianas. Entretanto, ainda assim faz-se possvel realizao do acompanhamento de um nmero significativo de crianas usurias de AASI, que integram o ambulatrio, possibilitando, portanto um processo de adaptao mais efetivo.


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1) Especialista em Audiologia. Fonoaudiloga.
2) Mestre. Fonoaudiloga do Programa Reouvir - HCFMUSP.
3) Doutora. Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
4) Livre-Docente. Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
5) Mestre (Fonoaudiloga do Programa Reouvir - HCFMUSP.
6) Mdico (a) Otorrinolaringologista. Assistente da Clnica de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
7) Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Instituio: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Alessandra G. Samelli - Rua Cipotania, 51 - Cidade Universitria - So Paulo / SP - Brasil - CEP 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8442 - E-mail: alesamelli@usp.br

Artigo recebido em 24 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 26 de Outubro de 2011.
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