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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100008
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Mastoidectomia: parmetros anatmicos x dificuldade cirrgica
Mastoidectomy: anatomical parameters x surgical difficulty
Author(s):
Anastcio Rodrigues Pereira Jnior1, Sebastio Digenes Pinheiro2, Jos Daniel Vieira de Castro3, Joo Arago Ximenes Filho4, Marcos Rabelo de Freitas5.
Palavras-chave:
tomografia, osso temporal, meninges.
Resumo:

Introduo: A meninge temporal rebaixada e o/ou seio sigmoide anteriorizado so condies que podem determinar dificuldades cirrgicas na realizao da mastoidectomia. Objetivo: Correlacionar a medida do prolapso do seio sigmoide e da meninge temporal na tomografia com a dificuldade cirrgica na mastoidectomia. Mtodo: As medidas tomogrficas de prolapso sigmideo e da meninge temporal foram correlacionadas com presena ou no de dificuldade cirrgica observados durante o procedimento mastoidectomia de pacientes com otomastoidite crnica (n=30). Forma de estudo: Coorte contempornea com corte transversa. Resultados: Em 10 pacientes, observou-se dificuldade cirrgica assim distribuda: devido ao prolapso do seio sigmoide (n = 2) ou prolapso da meninge temporal (n = 7) ou ambos (n = 1). Nos pacientes cuja dificuldade cirrgica foi devido ao prolapso do seio sigmoide, a distncia na tomografia da borda anterior do seio sigmoide parede posterior do canal auditivo externo foi menor que 9 mm. Nos pacientes cuja dificuldade cirrgica foi devido ao prolapso da meninge temporal, a distncia tomogrfica desta ao plano superior do osso petroso foi 7 mm. Concluso: A distncia na tomografia computadorizada entre a meninge temporal e o plano superior do osso petroso 7 mm e uma distncia do bordo anterior do seio sigmoide parede posterior do canal auditivo externo inferior a 9 mm so preditivos de dificuldades cirrgicas durante a mastoidectomia.

INTRODUO

O osso temporal um stio frequente de interveno cirrgica. A mastoidectomia seja para resoluo de processo infeccioso crnico ou como parte da etapa inicial de acesso ao implante coclear, est entre os procedimentos cirrgicos mais rotineiros. Dentre as importantes estruturas anatmicas relacionadas com a mastoide, destacam-se o lobo temporal e o seio sigmoide (SS), devido dificuldade de abordagem cirrgica que as variaes anatmicas de tais estruturas podem determinar (1). Sabe-se que a fossa cerebral mdia repousa sobre uma fina camada ssea, o tegmen tympani, formando o teto da cavidade timpnica. Em geral encontra-se no mesmo nvel ou apenas um pouco abaixo do bordo superior do osso petroso. No entanto, em alguns indivduos, a mesma situa-se mais inferiormente, adentrando a cavidade mastidea. J o seio sigmoide, que normalmente localiza-se em uma posio mais lateral e posterior, podem, eventualmente, localizar-se anteriorizado, projetado para o interior da cavidade mastidea, condio denominada procidncia (2).

As variantes anatmicas normais do osso temporal constituem um problema frequente durante a realizao de procedimentos cirrgicos da mastoide. A procidncia do seio lateral ao nvel da poro sigmoide reduz o espao para abordagem pos-auricular do antro mastoide. A meninge do lobo temporal rebaixado interfere para o acesso cirrgico ao tico e aumenta o risco de formao de fstula liqurica. A previso dessas condies deve ser estabelecida antes da cirurgia com estudos de imagem de tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo no sentido de realizar um procedimento cirrgico eficiente e seguro (3). O objetivo desse estudo correlacionar os achados tomogrficos de posio do seio sigmoide (SS) e da meninge do lobo temporal (LT) com o grau de dificuldade tcnica na realizao da mastoidectomia.


MTODO

Participaram do estudo trinta pacientes consecutivos, sendo dezessete homens e treze mulheres, com indicao de mastoidectomia para resoluo de processo infeccioso crnico do osso temporal, de natureza colesteatomatosa ou no, de ambos os sexos, sem histrico de procedimento cirrgico otolgico anterior, e sem alteraes craniofaciais. Todos realizaram TC de osso temporal nessa instituio hospitalar, previamente interveno cirrgica, nos planos coronais e axiais com cortes de 1,5mm de espessura, espaamento de 1 mm e 120KV/220mAs de potncia. O estudo foi aprovado pelo comit de tica dessa instituio sob nmero de protocolo 083.10.07.

A altura da meninge do lobo temporal na mastoide correspondia medida da distncia desta a uma reta que tangencia o bordo superior do osso petroso. As medidas eram realizadas diretamente no filme, com rgua milimetrada, no corte coronrio no plano do conduto auditivo interno, e convertidas escala apropriada (Figura 1). A posio do SS correspondia menor distncia do seu bordo anterior a parede posterior do canal auditivo externo, conforme observado na imagem tomogrfica axial, no plano da poro ssea da tuba auditiva (Figura 2).

Todos os pacientes submeteram-se a mastoidectomia tcnica aberta ou fechada, por dois cirurgies com grande experincia na realizao nesse tipo de cirurgia. A disseco era extendida at alcanar exposio adequada do antro da mastoide, o canal semicircular lateral e o tico. O procedimento era considerado tecnicamente difcil quando havia necessidade de desvio do tegmen timpani ou do SS. Caso essas estruturas no impusessem nenhum obstculo abordagem do antro e do tico, era classificado sem dificuldade tcnica. Foi utilizado o teste exato de Fisher no processamento estatstico dos dados disponveis.


RESULTADOS

Dos trinta participantes do estudo, havia dezessete homens e treze mulheres. A idade variou de 12 a 37 anos (mdia de 24 anos) Treze pacientes eram portadores de colesteatoma (43,3%) e os demais, otite mdia crnica no colesteatomatosa. Houve necessidade de mastoidectomia tcnica aberta em oito participantes, correspondendo a 26,6% dos casos.

Ao todo dez pacientes, correspondendo a 33,3% do total, apresentaram dificuldade cirrgica, assim distribuda: duas devido presena de procidncia do SS, sete em virtude da existncia de procidncia da meninge do lobo temporal e um em consequncia das duas condies simultaneamente. A distncia do SS parede posterior do CAE variou de 4,7 mm a 18,7 mm (11,8 mm 2,7) (Tabela 1). A medida tomogrfica da altura da meninge do lobo temporal na mastoide variou de zero at o mximo de 13 mm (5,57 mm 3,2) (Tabela 1).

Em todos os casos de dificuldade cirrgica devido a procidncia da meninge do lobo temporal, a medida encontrada foi igual ou superior a sete milmetros. Nas trs situaes que se constatou dificuldade cirrgica devido presena anterior do SS, o valor da medida deste para o conduto auditivo externo (CAE) foi inferior a nove milmetros.

A anlise estatstica da correlao das medidas tomogrficas obtidas X a existncia ou no de dificuldade cirrgica por meio do teste exato de Fisher, obteve uma diferena estatstica altamente significante para dificuldade cirrgica para a medida tomogrfica da altura da meninge do lobo temporal na mastoide igual ou superior a sete milmetros (P< 0, 001), e para medida tomogrfica da distncia do seio sigmoide ao conduto auditivo externo inferior a nove milmetros (P= 0 0002).



Figura 1. Imagem tomogrfica corte coronal demonstrando a medida do prolapso menngeo.




Figura 2. Imagem tomogrfica, corte axial, demonstrando a distncia do seio sigmoide ao bordo anterior do conduto auditivo externo.




Nota: SS - Seio sigmoide; CAE - Conduto auditivo externo.




DISCUSSO

A presena de variantes anatmicas impe maior desafio tcnico para os cirurgies otolgicos durante realizao da mastoidectomia, seja esta conservadora ou radical. O rebaixamento do lobo temporal aumenta o risco de injria dura da fossa mdia e reduz o espao para uma adequada exposio do antro e do tico. Na procidncia acentuada pode haver necessidade de derrubada do muro do facial na etapa inicial da mastoidectomia, mesmo nas condies na qual no est formalmente indicada. O posicionamento anteriorizado do SS, por sua vez, favorece a sua injria, bem como obscurece a viso das reas mais mediais da mastoide (4). No h na literatura mdica pesquisada estudos que correlacionem o grau de dificuldade cirrgica na mastoidectomia convencional com medidas tomogrficas de ossos temporais, com nfase na posio do seio sigmoide e da altura da meninge do lobo temporal.

BEATTY et al, (5) compararam as medidas anatmicas e as distncias de diversas estruturas de ossos temporais formalizados com aquelas obtidas na imagem de tomografia computadorizada de alta resoluo. Concluram que a TC do osso temporal pode produzir imagens diagnsticas, acuradas e altamente detalhadas do canal auditivo interno, vestbulo, cclea, aqueduto vestibular, canais semicirculares, ossculos e espaos da orelha mdia.

THOMASSIM et al, (6) realizaram um estudo retrospectivo de 178 abordagens translabirnticas do ngulo ponto cerebelar com nfase para existncia de prolapso venoso ou mengeo do osso temporal. Superficialmente o acesso estava reduzido em 43% dos pacientes devido existncia de procidncia do seio lateral em 27 casos ou a procidncia da meninge do lobo temporal em 50 pacientes. A cirurgia foi tecnicamente difcil em 8 pacientes (4,5 % dos casos) com procidncia do seio lateral associado com procidncia menngea. Nmeros substancialmente inferiores ao encontrado no presente estudo (33%). Acredita-se que tal diferena seja em decorrncia da no pneumatizao da mastoide dos pacientes do presente estudo, todos portadores de otomastoidite crnica.

Na literatura mdica pesquisada observaram-se critrios diferentes, variando de autor para autor, na definio de procidncia, tanto do seio sigmoide quanto para a altura do lobo temporal. No estudo de THOMASSIM considerava-se procidncia do SS quando a medida da distncia deste para o CAE era inferior a 15 mm, e existncia de procidncia da meninge do lobo temporal apenas quando no havia nenhum espao entre a dura e a parede superior do CAE. J para TOMURA et al, (7) que investigaram a presena de variaes anatmicas normais nas imagens de tomografias computadorizadas de 650 ossos temporais normais, encontraram o seio sigmoide anteriorizado em apenas 1,6 % dos casos, bem inferior a do presente estudo que foi de 10%. Pelos critrios por eles utilizados, o seio sigmoide estava anteriorizado apenas quando limitava a parede posterior do canal auditivo externo. Nossos resultados suportam evidencias de que h dificuldade cirrgica para uma procidncia do SS inferior a nove milmetros e que da mesma forma para o rebaixamento da meninge do lobo temporal maior ou igual a sete milmetros com relao ao plano superior do osso petroso. Acredita-se que a eleio de critrios que correlacionem as medidas anatmicas com o grau de dificuldade cirrgica conforme explicitado acima, tem maior aplicao na prtica clnica diria.

JAROSLAW (8) estudou as distncias mnimas entre estruturas chaves de 100 ossos temporais normais utilizando tomografia computadorizada de alta resoluo, entre elas distncia do seio sigmoide a parede posterior do CAE. Em dois parmetros estudados (distncia do nervo facial ao anel timpnico e distncia do seio sigmoide a parede posterior do CAE) nenhuma diferena estatisticamente significante foi encontrado relativo ao sexo ou idade.

EKINCE e cols. (9) estudaram a distncia entre as estruturas neurais importantes e vasculares em 100 ossos temporais de sujeitos normais, utilizando tomografia computadorizada de alta resoluo. Encontraram que a distncia mdia entre o seio sigmoide e a parede posterior do conduto auditivo externo foi de 13.2mm. No presente estudo, realizado apenas em pacientes com otomastoidite crnica, esse valor foi de 11,3 mm. Dados da literatura que suportam evidncias de que a pneumatizao reduzida do osso temporal est relacionado ao posicionamento mais anterior do seio sigmoide so conflitantes. TURGUT (10) e col. estudando 60 ossos temporais adultos, por imagem de RX, tomografia computadorizada e disseco cirrgica incluindo achados otomicroscpico, no obtiveram diferena estatisticamente significante entre o grau de pneumatizao da mastoide e a distncia mais curta entre o seio sigmoide e o canal auditivo externo. J SHATZ (11) e colaboradores compararam as medidas das distncias do SS ao CAE no grupo com mastoides completamente esclerticas (150 orelhas) com 150 ossos temporais de indivduos saudveis e mastoides pneumatizadas. Uma diferena altamente significante (p<0.0001) foi encontrada entre os dois grupos, sendo a mdia das distncias dos pacientes 7,8 1,7 mm, e do controle 13,5 2,8 mm.


CONCLUSO

Espera-se haver dificuldades tcnica na realizao de mostoidectomia quando a medida tomogrfica da distncia do seio sigmoide parede posterior do conduto auditivo externo for inferior a nove milmetros e quando a medida tomogrfica do rebaixamento da meninge do lobo temporal em relao ao plano superior do osso petroso for igual ou superior a sete milmetros.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Ps-graduao em Otorrinolaringologia. Mdico Otorrinolaringologista do SESI.
2) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
3) Doutor em Clnica Mdica pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
4) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
5) Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Ps-doutorado no Grupo Otologico de Piacenza, Itlia. Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.

Instituio: Servio de otorrinolaringologia do hospital universitrio Wlter Cantdio da Universidade Federal do Cear. Fortaleza / CE - Brasil. Endereo para correspondncia: Anastcio Rodrigues Pereira Jnior - Rua Almirante Rufino, 1089, Apto 403 Torre I - Bairro: Vila Unio - Fortaleza / CE - Brasil - CEP: 60420-075 - Telefone: (+55 85) 3089-5151 - E-mail: anastaciorpjr5@yahoo.com.br

Artigo recebido em 1 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.
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