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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100009
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Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crnio-enceflico
Fracture of the temporal bone in patients with traumatic brain injury
Author(s):
Myrian Maraj Dal Secchi1, Juliana Furno Simes Moraes2, Fabrcio Barbosa de Castro2.
Palavras-chave:
osso temporal, fratura da base do crnio, tomografia computadorizada por raios X.
Resumo:

Introduo: As fraturas de osso temporal so leses que se observam em pacientes com traumatismo crnio-enceflico (TCE).A tomografia computadorizada de alta resoluo (TC) permite avaliar a fratura e as complicaes. Objetivo: Avaliar pacientes com TCE e fratura de osso temporal. Forma de estudo: Estudo retrospectivo. Mtodo: Foram avaliados 28 pacientes internados por TCE com evidncia clnica e/ou radiolgica de fratura de osso temporal. Resultados: A faixa etria variou 3 a 75 anos O lado mais afetado foi o direito 50% (n=14), esquerdo 36% (n=10) e bilateral 14% (n=4). A etiologia do trauma foi queda 25% (n=7), acidentes com motocicletas e bicicletas 21% (n= 6), agresso fsica 14% (n= 4), atropelamento 11% (n=3), queda de objeto 4% (n=1) e outras causas 25% (n=7). Os sinais clnicos foram: otorragia 78% (n=22), otalgia 11% (n=3), otorreia 7% (n=2), paralisia facial 7% (n=2) e hipoacusia 7% (n=2). Os achados a otoscopia: otorragia 57% (n=16), lacerao de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotmpano 11% (n=3), normal 7% (n=2) e sinal de Battle 7% (n=2). Os achados TC de crnio foram: sem alteraes 54%(n=15) e fratura de temporal 7% (n=2) e na TC de ossos temporais foram: linha de fratura 71% (n=20), velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenidea 14% (n=4), luxao de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha mdia 4% (n=1). Concluso: Pacientes com TCE devem ser submetidos avaliao otorrinolaringolgica e de imagem, para diagnstico precoce das complicaes e tratamento.

INTRODUO

O trauma do osso temporal frequentemente associado com traumatismo crnio-enceflico severo. Aproximadamente 4% dos pacientes com traumatismo craniano apresentam fratura, e 14-22% destes pacientes com fratura de osso temporal (1-2-3) .As trs causas mais frequentes so acidentes com veculos e motocicletas 45%, quedas 31%, e assaltos 11% (1-6-9-10). As complicaes da fratura de osso temporal como perda auditiva, paralisia facial e otoliquorreia so avaliadas pelo otorrinolaringologista durante a hospitalizao, o atendimento imediato realizado na emergncia pela equipe de trauma e neurocirurgia (1-2-3-5).

O diagnstico precoce importante para tratamento das complicaes, a poro petrosa do osso temporal contm as estruturas da orelha mdia, interna, o stimo e oitavo pares cranianos, as quais so vulnerveis ao trauma quando ocorre a fratura do osso. O soalho da fossa mdia superior a regio da orelha mdia e mastoide, o tegmen timpnico, um osso delgado, e seu rompimento pode produzir uma fstula na dura, com extravasamento de lquor cefaloraquidiano para a orelha, com otorreia e rinorreia via tuba auditiva, se a membrana timpnica est intacta (3-5-6 ). Algumas das maiores complicaes associadas fratura de osso temporal so perda auditiva neurossensorial e condutiva, isquemia cerebral e paralisia facial, menos comum paralisia de abducente e trigmio, e trombose de seio sigmoide.

Os sinais clnicos do trauma de osso temporal incluem: fratura ao longo do teto do canal auditivo externo, ruptura de membrana timpnica com otorreia e otorragia, hemotmpano, fstula liqurica, perda auditiva, paralisia facial, sinal de Battle (hematoma na ponta da mastoide). As fraturas de osso temporal ocorrem em traumas com fora aproximada de 1,875 lb, e frequentemente so pacientes com politraumatismo.

Na avaliao destes pacientes na emergncia realizada tomografia computadorizada (TC) de crnio, a ausncia de trao de fratura no exclui a mesma em pacientes com sinais clnicos de fratura de osso temporal, e devem ser investigados com otoscopia, avaliao funcional do stimo e oitavo par e TC ossos temporais (3-8-10). Os sinais radiolgicos na TC crnio de velamento das clulas da mastoide, ou orelha mdia, pneumoencfalo prximo rea temporal, ar na cavidade glenidea so sugestivos de fratura de osso temporal, que poder ser confirmada com TC ossos temporais de alta resoluo (3-4-5-9). Com a TC de ossos temporais de alta resoluo h melhor definio da linha de fratura e extenso, ou visualizao quando est oculta como em casos de opacificao das clulas da mastoide ou pneumoencfalo, avaliao do comprometimento de ossculos e canal carotdeo (2-7-8).

As fraturas de osso temporal so classificadas quando paralela pirmide petrosa em longitudinal, e transversa se perpendicular. Embora a avaliao clnica seja mais importante na classificao das fraturas do que os traos radiolgicos. Uma nova classificao baseia-se no comprometimento ou no da cpsula tica, sendo importantes estas informaes para o prognstico destes pacientes. A fora do trauma deve ser intensa para atingir a cpsula tica, e resulta em sequelas srias como perda auditiva neurossensorial, paralisia facial incluindo complicaes intracranianas. Os pacientes com traumatismo de crnio devem ser submetidos avaliao otorrinolaringolgica clnica, funcional e de imagem, importante a integrao das equipes de emergncia, neurocirurgies e radiologistas para diagnstico precoce e tratamento das complicaes (4-9).

O objetivo do estudo avaliar pacientes com traumatismo crnio-enceflico que apresentaram evidencia clnica e/ou radiolgica de fratura de osso temporal.


MTODO

Estudo retrospectivo de pacientes internados por traumatismo cranio-enceflico (TCE) de janeiro de 2007 a janeiro de 2010. Foi realizado o levantamento de pronturios de 1997 pacientes internados com diagnstico de TCE, destes 442 (22%) apresentaram TCE severo, com 67 bitos (15 %) e 59 (13%) com sinais clnicos sugestivo de traumatismo de osso temporal. Dos 59 (13%) pacientes, 28 (47%) apresentaram os critrios de incluso do estudo.

Os critrios de incluso: pacientes internados por traumatismo crnio-enceflico que apresentaram evidncia clnica e/ou radiolgica (TC de crnio) de fratura de osso temporal submetidos avaliao otorrinolaringolgica e TC de ossos temporais. Os critrios de excluso: pacientes com traumatismo crnio-enceflico que no foram submetidos TC de ossos temporais devido gravidade do trauma, sem condies clnicas para o exame. Foram analisados nos 28 pacientes, os sinais clnicos mais frequentes, a faixa etria, a etiologia do trauma e os achados TC de crnio e ossos temporais.

Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos nmero 26/2010.


RESULTADOS

Nos 28 pacientes do estudo foi solicitada avaliao otorrinolaringolgica por apresentarem sinais clnicos de traumatismo do osso temporal. Sendo 20 do sexo masculino e 8 feminino, a faixa etria variou 3 a 75 anos (1419, mdia DP), prevalente entre 21-30 anos (28%) Tabela 1. O lado mais afetado foi o direito 50% (n=14), esquerdo 36% (n=10) e bilateral 14% (n=4). A etiologia do trauma foi acidentes com queda 25%, motocicletas e bicicletas 21% (n= 6), agresso fsica 14% (n= 4), atropelamento 11% (n=3), queda de objeto 4% (n=1) e outras causas 25% (n=7), no houve nenhum caso de ferimento por arma de fogo Tabela 2. Os sinais clnicos foram: otorragia 78% (n=22), otalgia 11% (n=3), otorreia 7% (n=2), paralisia facial 7% (n=2), hipoacusia 7% (n=2) Tabela 3. Os achados a otoscopia: otorragia 57 % (n=16), lacerao de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotmpano 11% (n=3), normal 7% (n=2) e sinal de Battle (hematoma retroauricular associado a hemotmpano) 7% (n=2).

Os achados TC de crnio foram: sem alteraes 54% (n=15), hematoma subgaleal 18 % (n=5), hemossinus 14 % (n=4), hemorragia subaracnoidal 14 % (n=4), pneumocfalo 11% (n=3), hematoma extradural 4% (n=1) e subdural 4% (n=1), fratura de frontal 7% (n=2), temporal 7% (n=2), parietal 4% (n=1), occipital 4% (n=1) e zigomtico 4% (n=1) e na TC de ossos temporais de alta resoluo as alteraes encontradas foram: linha de fratura 71% (n=20), velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenidea 14 % (n=4), luxao de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha mdia 4% (n=1). Tabela 4. Dos 28 pacientes submetidos TC de ossos temporais, a linha de fratura foi encontrada na TC de 20 pacientes sendo longitudinal em 64% (n=18) e transversa 7% (n=2).















DISCUSSO

As fraturas de osso temporal so leses que se observam em pacientes que sofreram traumatismo crnio-enceflico (TCE), ocorrem em 5 a 10% dos traumatismos cranianos, com modernas tcnicas de imagem, como TC de alta resoluo, em algumas sries pode alcanar 20-40% (1-10).

Em nosso estudo, pacientes com envolvimento do osso temporal foi de 13% (n=59), destes 47 % (n=28) foram submetidos TC de ossos temporais de alta resoluo e foi visualizada a linha de fratura em 71% (n=20) dos casos, destes 7% (n=2) foi visvel na TC de crnio. Em um tero da fraturas de osso temporal no evidente na TC de crnio inicial, a TC de ossos temporais de alta resoluo apresenta uma excelente sensibilidade para estas fraturas. (1-7). A ausncia de fratura visvel na TC de crnio no exclui a mesma, e aqueles pacientes com sinais clnicos de fratura devem ter um tratamento adequado e serem investigados (3).

O sinal clnico de trauma de osso temporal inclui fratura ao longo do teto do canal auditivo externo, ruptura de membrana timpnica com otorreia, otorragia, hemotmpano e hematoma na ponta da mastoide (sinal de Battle). As complicaes so perda auditiva neurossensorial e /ou condutiva, fstula perilinftica e liqurica, e paralisia facial (1-4-7-6-9-10). No estudo, o principal sinal clnico foi otorragia em 78% (n=22) dos casos, os outros sinais foram: otalgia 11% (n=3), otorreia 7 % (n=2), paralisia facial 7% (n=2) e hipoacusia 7% (n=2). Os achados a otoscopia mais frequentes foram: otorragia 57% (n=16), seguida de lacerao de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotmpano 11% (n=3) e sinal de Battle (hematoma retroauricular associado a hemotmpano) 7% (n=2). Nossos resultados foram semelhantes aos de PLAZA MAIOR et al (10) que observaram a otorragia em 70,45% dos casos e tambm foi o achado mais frequente a otoscopia (38,64%), os outros sinais clnicos foram hipoacusia e paralisia facial e a otoscopia. foi o hemotmpano.

Nos nossos pacientes que apresentaram paralisia facial, ocorreu aps o trauma, com recuperao espontnea e sem indicao cirrgica, semelhante ao estudo de Bordie et al, que em 73% dos seus casos ocorreu depois do trauma inicial, com recuperao espontnea. SARAHYA et al (1), relataram que na maioria dos casos de paralisia facial so tardios ao trauma, e a descompresso do nervo facial est indicada nos casos imediatos e nos tardios que no apresentam boa evoluo.

Embora a resoluo da TC crnio seja inadequada para o diagnstico de fratura de temporal, proporciona indcios de leso, quando h opacificao no temporal ou prximo, pneumocfalo local, velamento de seio esfenoide, ar na cavidade glenidea (2-4-7-8). Os achados que indicavam no presente estudo comprometimento do osso temporal na TC de crnio foram: hemossinus 14 % (n=4), pneumocfalo 11% (n=3), fratura de temporal 7% (n=2). Enquanto na TC de ossos temporais de alta resoluo dos 28 pacientes, foi visualizada linha de fratura em 20 casos, sendo 64% (n=18) longitudinal e 7% (n=2) transversa, outros achados foram: velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenidea 14% (n=4), luxao de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha mdia 4% (n=1). Comparando os achados na TC de crnio e ossos temporais, nossos resultados foram concordantes com a literatura (1-3-7). A TC de alta resoluo de ossos temporais proporcionam definio da linha de fratura e sua extenso para cadeia ossicular, canal carotdeo e gnglio geniculado (2).

As causa mais frequentes de traumatismos de osso temporal so os acidentes de trnsito 45%, as quedas 31% e os assaltos 11% (1-5-6-9-10). No estudo, encontramos as quedas em 25% (n=7) dos casos, os acidentes com motocicletas e bicicletas 21% (n= 6) e outras causas 25% (n=7), no houve nenhum caso ferimento por arma de fogo.

As fraturas de temporal so encontradas relativamente iguais entre os dois lados, as bilaterais ocorrem em 10-15% dos pacientes, a mdia de idade 41 anos, e 22% abaixo dos 17 anos, e 81% ocorrem no gnero masculino. No estudo, os resultados foram semelhantes literatura(1), com predomnio do gnero masculino em 71,4% (n=20) dos casos e em 28,6% (n=8) do gnero feminino, a faixa etria variou 3 a 75 anos, prevalente entre 21-30 anos. Em relao ao lado, no estudo o direito foi o mais afetado, a fratura foi visualizada em 50% (n=14), o lado esquerdo ocorreu em 36% (n=10) dos casos e os resultados das fraturas de temporal bilaterais em 14% (n=4) foram semelhantes aos achados de SARAIYA et al (1) e PLAZA MAIOR et al (10).

As fraturas longitudinais ocorreram em 70 a 80% das fraturas de temporal e as transversas em torno de 20% (2-6-8). Dos 28 pacientes submetidos TC de ossos temporais, em 20 pacientes a fratura foi visualizada, sendo 64% (n=18) longitudinal e em 7% (n=2) transversa, resultados semelhante LEE et al (2), ISHMAN et al (6) e HOLLAND et al (8), em que a fratura longitudinal foi a mais frequente.

Nos pacientes com traumatismo crnio-enceflico que apresentarem sinais clnicos de fratura de osso temporal, fundamental a avaliao radiolgica dos ossos temporais, ausncia de fratura na TC de crnio no exclui a mesma. Com a TC de ossos temporais de alta resoluo h um detalhamento da linha de fratura e suas extenses, com preveno e tratamento precoce das complicaes e informaes para o planejamento cirrgico.


CONCLUSO

A fratura do osso temporal frequentemente associada ao traumatismo cranio-enceflico severo, e a tomografia computadorizada de alta resoluo de ossos temporais permitem a avaliao da fratura e de suas extenses, assim como o envolvimento de estruturas importantes como cadeia ossicular, cclea, vestbulo, canais semicirculares e nervo facial.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Ttulo de Especialista em Otorrinolaringologia. Ps-graduanda Nvel de Mestrado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.
2) Mdico (a). Estagirio (a) do Servio de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.

Instituio: Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos. Santos / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Myrian Maraj Dal Secchi - Avenida Ana Costa, 254 - Conj. 72 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11060-000 - Telefone (+55 13) 3234-7736 - E- mail: dalsecchi@uol.com.br.

Artigo recebido em 9 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 19 de Setembro de 2011.
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