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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100010
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Relao entre os achados da avaliao audiomtrica e das emisses otoacsticas em policiais militares
Relationship between the findings of pure-tone audiometry and otoacoustic emission tests on military police personnel
Author(s):
Heraldo Lorena Guida1, Ariane Las de Sousa2, Ana Cludia Vieira Cardoso3.
Palavras-chave:
avaliao, audiometria, polcia, militares.
Resumo:

Introduo: As emisses otoacsticas podem ser uma alternativa para avaliao coclear na perda auditiva induzida por rudo (PAIR). Objetivo: verificar a correlao entre os achados da audiometria tonal e os resultados das emisses otoacsticas produto de distoro (EOAPD) em policiais militares. Mtodo: a partir de estudo transversal e retrospectivo, 200 policiais militares foram submetidos avaliao audiolgica - audiometria tonal liminar e EOAPD. Resultados: considerando o disposto na Portaria 19 do Ministrio do Trabalho, os resultados foram sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora elevados em 58 indivduos, distribudos da seguinte forma: 28 (48,3%) casos bilaterais e 30 (51,7%) casos unilaterais, sendo 15 (25,85%) em cada orelha. A anlise de correlao entre a audiometria e as EOAPD, demonstrou significncia estatstica na maior parte das frequncias testadas, em ambas as orelhas, confirmando que quanto maior o grau de perda auditiva, menor a amplitude das EOAPD. Alm disso, foi observada existncia de diferena significativa das amplitudes das EOAPD entre indivduos normo ouvintes e portadores de perda auditiva, confirmando o rebaixamento das respostas no grupo com perda da audio. Concluso: considerando que houve correlao entre a audiometria e o teste de EOAPD, conclumos que as emisses otoacsticas podem ser uma ferramenta complementar, para a deteco e controle de PAIR em policias militares.

INTRODUO

O rudo apresenta riscos sade quando apresenta nvel de presso sonora superior a 85 dB, sendo considerado tambm o tempo de exposio diria e a exposio peridica a ele. Apresentando essas caractersticas a atividade considerada insalubre e torna-se necessrio que os responsveis desenvolvam atitudes para eliminar ou neutralizar a insalubridade. O rudo de impacto caracteriza-se por apresentar variao do nvel de presso sonora ou do espectro sonoro, com presena de picos de energia acstica de durao inferior a um segundo e intervalos superiores a um segundo (1).

Um dos setores que submete seus trabalhadores a nveis elevados de rudo o militar, principalmente no treinamento de tiro com armas de fogo (2).

Segundo o Ministrio da Justia do Brasil (3), o total de profissionais dos rgos estaduais de segurana pblica (policiais militares, policiais civis e bombeiros militares) de 599.973, de acordo com o censo de 2007. Desse total, 68% (407.981) so policiais militares.

A perda auditiva induzida por rudo (PAIR) se caracteriza por uma alterao dos limiares auditivos, tipo neurossensorial, simtrica, irreversvel e progressiva. A PAIR acomete inicialmente a faixa de frequncia entre 3 e 6 kHz, onde o limiar de 8 kHz tem de estar melhor que o pior limiar (3, 4 ou 6 kHz) (4).

Alguns estudos apresentaram resultados que divergiram parcialmente dos achados clssicos da literatura para a PAIR, considerando que as configuraes das perdas auditivas encontradas foram assimtricas e/ou unilaterais (5, 6). A justificativa apresentada pelos autores, para explicar esta divergncia, foi influncia da localizao da fonte sonora (5, 6, 7).

Em um estudo com 97 militares do exrcito brasileiro, foram diagnosticados PAIR em 38,1% dos casos. Alm disso, foi observado que a orelha esquerda apresentou maior porcentagem de perda auditiva que a orelha direita (8).

O exame de audiometria bsica o mtodo mais utilizado para o diagnstico da PAIR, entretanto na literatura h o relato de que as leses iniciais ao sistema auditivo no so detectadas pela audiometria tonal, sendo diagnosticadas somente quando os danos j so irreversveis (9).

Por esse motivo, a utilizao de mtodos alternativos para a deteco de alteraes auditivas pela exposio a rudo de presso sonora elevada de extrema importncia, uma vez que a interpretao dos resultados obtidos pela audiometria pode influenciar na vida dos profissionais.

O exame de emisses otoacsticas por produto de distoro (EOAPD) permite uma avaliao objetiva e mais fidedigna s condies cocleares (10), uma vez que o mtodo baseia-se na obteno de potenciais acsticos obtidos na regio da cclea em resposta a estmulos acsticos, o que fornece maior confiabilidade.

Em um estudo comparativo entre as amplitudes das EOAPD em 12 indivduos normo ouvintes e 29 portadores de perda auditiva neurossensorial (de graus leve e moderado), foi observado com relao perda auditiva, que quanto maior a perda, menor a amplitude das EOAPD (11).

A correlao significativa entre o teste de EOAPD e a audiometria tonal foi verificada por meio de avaliao audiolgica em 31 pacientes com PAIR. O uso das EOAPD como instrumento adicional no diagnstico da PAIR, foi destacado em virtude das caractersticas de especificidade por frequncia deste exame (12).

Em outro estudo os pesquisadores coletaram dados de audiometria tonal e de EOAPD, e calcularam um ndice de anormalidade das EOAPD (IaEOAPD) para testar a hiptese de que a reduo das amplitudes das EOAPDs pode ser um indcio de vulnerabilidade exposio de rudo. Os autores concluram que em indivduos com audiometria dentro dos padres de normalidade, a vulnerabilidade exposio ao rudo pode ser verificada por meio das EOAPD e que esse exame pode ser de grande valia para avaliao e acompanhamento da sade auditiva de trabalhadores (13).

A fim de avaliar as EOAPD como mtodo de diagnstico de alteraes fisiopatolgicas iniciais por exposio ao rudo foi realizada a avaliao de trabalhadores, sendo um grupo exposto ao rudo ocupacional e outro no exposto, todos com audiometria tonal dentro dos padres de normalidade. A estimativa do risco de ausncia de resposta no registro das EOAPD foi 12 vezes maior para o grupo de exposto ao rudo ocupacional nas frequncias de 3, 4 e 6 kHz, tal achado refora a importncia do exame de EOAPD como mtodo de diagnstico precoce da PAIR, uma vez que a exposio a rudo ocupacional provocou alteraes no registro das EOAPD, mesmo com audiometria tonal dentro de limites aceitveis como normais (14).

Outro estudo sobre emisses otoacsticas por produto de distoro em trabalhadores expostos a rudo demonstrou, que essa populao apresentou maior acometimento de perdas auditivas nas altas frequncias, e que esse acometimento evolui com diminuio da amplitude do produto de distoro e com aumento do espectro de frequncias alteradas. No estudo os autores constataram correlao inversa entre as EOAPD e a audiometria tonal limiar em todas as frequncias testadas (15).

A partir dos registros das EOAPD em sujeitos que apresentavam perda auditiva neurossensorial decorrente de exposio a rudo ocupacional, foi possvel observar que as respostas das EOAPD estavam presentes quando os limiares audiomtricos eram de no mximo 30 dBNA. Portanto, quanto maiores os limiares audiomtricos e o nmero de frequncias afetadas menores as amplitudes de resposta no teste de EOAPD, o que torna o mtodo eficiente para o acompanhamento clnico das perdas auditivas em conjunto com a audiometria tonal (16).

Um recente estudo em trabalhadores expostos a rudo e praguicidas demonstrou que, mesmo em indivduos que apresentavam audiometria dentro dos limiares de normalidade, houve prejuzo significativo nos resultados da EOAPD, comparado ao grupo controle (sem exposio aos agentes insalubres) (17).

Ainda dentro desta linha de pesquisa outros autores realizaram um estudo com 32 trabalhadores expostos a rudo e 18 indivduos sem exposio, e concluram que as EOAPD so mais sensveis que a audiometria para a deteco danos na orelha interna, portanto podem desempenhar importante papel de rastreamento e monitoramento em trabalhadores expostos ao rudo (18).

Em um estudo de reviso bibliogrfica sobre as emisses otoacsticas e o diagnstico diferencial de PAIR, ficou evidenciada a importncia deste teste no diagnstico precoce da perda auditiva. Alm disso, o trabalho afirma que as EOAPD so mais sensveis que as EOAT para avaliaes ocupacionais, pelo fato da PAIR atingir, inicialmente, as altas frequncias, uma vez que as EOAT captam frequncias at 4 kHz (19).

Conforme o exposto acima, as EOAPD so instrumento de grande efetividade para o estudo da perda auditiva por exposio ao rudo e estudos com esse mtodo em policiais militares so escassos, evidenciando a necessidade de maior ateno dos pesquisadores a este tema.

O objetivo do presente estudo foi verificar a correlao entre os achados da audiometria tonal e os resultados das emisses otoacsticas produto de distoro. E de forma complementar, comparar as amplitudes das emisses otoacsticas entre policiais militares normo ouvintes e portadores de perda auditiva.


MTODO

No presente estudo foram avaliados 200 policiais militares do interior do Estado de So Paulo, dentre os quais 169 (84,5%) do gnero masculino e 31 (15,5%) do feminino, com idades entre 25 e 45 anos (mdia de 38,835,05), com mdia de tempo de servio de 16,806,27 anos. Do total avaliado 189 so destros e 11 canhotos.

O presente trabalho contou com a aprovao do Comit de tica em Pesquisa (protocolo n 2762/2007).

Os policiais participaram da avaliao audiolgica de forma voluntria, foram includos no estudo todos os policiais que apresentaram idade dentro da faixa etria proposta, e ausncia de alteraes de orelha externa e/ou orelha mdia.

Os policiais so devidamente equipados com Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.s.), conforme NR 620, da Portaria 3214/78 (1), sendo relevante para o nosso estudo ressaltar a utilizao de protetores auriculares (tipo concha), com certificado de aprovao (C.A.) pelo Ministrio do Trabalho e Emprego.

Foram pesquisadas informaes referentes aos testes de audiometria tonal liminar e emisses otoacsticas por produto de distoro.

A audiometria tonal foi realizada nas modalidades - via area e via ssea (20), foi utilizado o audimetro GSI 61 Grason - Stadler, dentro de cabina acstica. Os resultados das audiometrias foram classificados de acordo com a Portaria N 19 (21).

Os critrios utilizados na avaliao das emisses otoacsticas por produto de distoro foram obtidos pela apresentao simultnea de dois tons puros f1 e f2. Esses tons puros, denominados frequncias primrias, esto expressos pela razo de 1,22. Neste estudo foi utilizado o registro de resposta equivalente a 2f1-f2 e a relao de intensidade foi de L1 = 65 e L2 = 55 dBNPS - nvel de presso sonora. Foram consideradas para anlise as frequncias (f2) de 1, 2, 3, 4 e 6 kHz. Os critrios de anlise dos resultados foram pautados em um estudo sobre a aplicao clnica das EOAPD em indivduos com PAIR (22).

O exame de emisses otoacsticas por produto de distoro foi realizado em cabina acstica com o aparelho Eclipse EP - 25 da Interacoustics.

A partir dos resultados obtidos foram realizadas as seguintes anlises:

-Pesquisa de possveis assimetrias entre as orelhas direita e esquerda (n = 200), por meio do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon;

-Correlao entre os resultados da audiometria tonal e as EOAPD (n = 200), foi utilizada a Anlise de Correlao de Spearman;

-Comparao das amplitudes das EOAPD (frequncias/f2 de 3, 4 e 6kHz) entre dois grupos, normo ouvintes (escolhidos de forma randomizada entre os sujeitos da pesquisa, 86 orelhas) e com perda auditiva (foram consideradas somente as orelhas com perda auditiva nos casos bilaterais e unilaterais, totalizando 86 orelhas), por meio da Anlise de Varincia de Kruskal-Wallis.

Considerando que os resultados da pesquisa (audiometria tonal e EOAPD) foram obtidos em decibel (dB), uma escala logartmica, no linear. Os testes estatsticos utilizados foram medidas no paramtricas. Em todos os casos acima, o nvel de significncia foi de 5% (p < 0,05) e o intervalo de confiana foi construdo com 95% de confiana estatstica.


RESULTADOS

A anlise dos resultados da audiometria tonal liminar revelou uma elevao na mdia dos limares tonais a partir da frequncia de 3 kHz, e na comparao entre os lados foi observada piora dos limiares audiomtricos no lado esquerdo na maioria das frequncias testadas, inclusive com significncia estatstica nas frequncias de 2 e 3 kHz (Tabela 1).

Dentre os 200 policiais avaliados, 142 casos tiveram limiares dentro da normalidade (at 25 dB NA), e de acordo com o disposto na Portaria N 19 do Ministrio do Trabalho (23), em 58 indivduos os resultados foram sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora elevados, distribudos da seguinte forma: 28 (48,3%) casos bilaterais e 30 (51,7%) casos unilaterais, sendo 15 (25,85%) em cada orelha.

Com respeito aos resultados das emisses otoacsticas por produto de distoro foi possvel identificar uma reduo na amplitude das respostas a partir da frequncia (f2) de 3 kHz, e na comparao entre os lados foi observada piora dos limiares audiomtricos no lado esquerdo na maioria das frequncias testadas, inclusive com significncia estatstica nas frequncia 3 kHz (Tabela 2).

Os resultados das Tabelas 3 e 4 demonstraram que houve significncia estatstica na maior parte das frequncias analisadas bilateralmente, confirmando que quanto maior o grau de perda auditiva, menor a amplitude das EOAPD.

Considerando as frequncias 2 (f2) de 3, 4 e 6 kHz, foi observada existncia de diferenas significativas entre as amplitudes das EOAPD dos grupos normo ouvintes e com perda auditiva (Tabela 5).


















DISCUSSO

Pelo fato de estarmos estudando um grupo de militares, que tem caractersticas peculiares de exposio a rudo, principalmente devido o uso de armas de fogo e pela presena de sirenes nas atividades laborais. Destacamos que a abrangncia deste trabalho grande no Brasil, segundo dados do Ministrio da Justia (3), somadas as corporaes dos estados, o nmero de indivduos chega prximo de 600 mil (policiais militares, policiais civis e bombeiros).

Os resultados do presente estudo demonstraram caractersticas audiolgicas peculiares nas avaliaes audiomtricas, uma vez que em 51,7% dos casos alterados, as perdas auditivas foram unilaterais e no houve prevalncia entre os lados direito e esquerdo. A classificao da perda foi realizada por meio da Portaria N 19 (21).

Entretanto, na anlise quantitativa, onde foi considerado o resultado das mdias das audiometrias por frequncia (de 500 Hz a 8 kHz), foram observadas assimetria, com significncia estatstica, entre os valores audiomtricos nas frequncias de 500Hz, com valores mais elevados na orelha direita. E nas frequncias de 2 e 3 kHz onde foram identificados valores mais elevados na orelha esquerda.

Os dados apresentados reforam a tese de que embora a PAIR tenha um perfil clssico como perda auditiva bilateral, simtrica (4), outros fatores como a localizao da fonte sonora devem ser considerados na anlise dos resultados (5, 6).

relevante informar que num trabalho de campo durante o treinamento de tiro com espingarda calibre 12 (2), foi possvel observar que o policial destro tende a inclinar o pescoo para o lado direito na busca da melhor posio para mira. Este movimento minimiza a exposio da orelha direita, e ao contrrio, aumenta a exposio ao rudo, da orelha esquerda. Esse pode ser um dos fatores que contribui para uma piora dos limiares na orelha esquerda (nas altas frequncias).

Os achados das EOAPD tambm confirmaram a assimetria entre os lados, houve uma diminuio das amplitudes da orelha esquerda na frequncia (f2) de 3 kHz em relao ao lado oposto, inclusive com significncia estatstica.

A prevalncia de perda auditiva unilateral em populao militar j foi relatada anteriormente (8, 13), pois nessa populao, exposta ao rudo de impacto, h variao da quantidade de rudo a que cada uma das orelhas esta exposta devido ao uso da arma de fogo e ao tipo de servio prestado (6, 16).

A anlise das repostas obtidas nas EOAPD nos permitiu identificar que as altas frequncias (de 3 a 8 kHz) foram as que apresentaram menor amplitude nos registros do exame. A maior suscetibilidade das altas frequncias foi tambm observada por outros pesquisadores (13, 15). Outro relevante estudo relatou que a exposio ao rudo aumenta a estimativa de ausncia de respostas no registro das EOAPD nessas frequncias (14).

A correlao entre as mdias por frequncias do exame de audiometria tonal e as mdias das amplitudes das frequncias do exame de emisses otoacsticas distribudas nas Tabelas 3 e 4, demonstraram forte significncia estatstica entre estas variveis. Portanto, foi possvel constatar que quanto maior o limiar audiomtrico observado no exame de audiometria, menor a amplitude dos resultados do exame de EOADP.

De maneira complementar, no presente estudo foi observada existncia de diferena significativa das amplitudes das EOAPD entre indivduos normo ouvintes e portadores de perda auditiva, confirmando o rebaixamento das respostas no grupo com perda da audio. Este achado corrobora com a literatura compilada (11, 15).

relevante considerar ainda que outros pesquisadores demonstram a maior sensibilidade das respostas das emisses otoacsticas em comparao com audiometria tonal (17, 18), assim como, as baixas amplitudes das EOAPD indicaram um maior risco de perda auditiva no futuro (10).


CONCLUSO

Considerando o exposto, foi possvel verificar correlao significativa entre os achados da audiometria tonal e os do exame de EOAPD. Sendo assim, o teste de EOAPD pode ser uma ferramenta complementar, para a deteco e controle de PAIR em policias militares.


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1) Doutor. Professor Assistente Doutor - Nvel II.
2) Aprimoramento Profissional em Fonoaudiologia. Fonoaudiloga.
3) Doutora. Professora Assistente Doutora - Nvel I.

Instituio: Faculdade de Filosofia e Cincias - Departamento de Fonoaudiologia, UNESP - Campus de Marlia. Marlia / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Heraldo Lorena Guida - Avenida Hygino Muzzi Filho, 737 - Caixa Postal 181 - Marlia / SP - Brasil - CEP: 17525-900 - Telefone: (+55 14) 3402-1324 - E-mail: hlguida@marilia.unesp.br

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP (Processos N 08/50720-1 e 08/10903-0).

Artigo recebido em 15 de Junho de 2011. Artigo aprovado para publicao em 17 de Setembro de 2011.
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