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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722011000100014
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Leses no cariosas: o desafio do diagnstico multidisciplinar
Not carious lesions: the challenge of the multidisciplinary diagnosis
Author(s):
Simone de Macedo Amaral1, Ernani da Costa Abad2, Katlin Darlen Maia3, Srgio Weyne4, Mariana dos Passos Ribeiro Pinto Baslio de Oliveira5, Inger Teixeira de Campos Tuns6.
Palavras-chave:
atrito dentrio, abraso dentria, eroso dentria.
Resumo:

Introduo: A perda da superfcie dos dentes ou leso no cariosa, um processo fisiolgico que ocorre com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patolgico quando o grau de destruio cria problemas funcionais, estticos ou de sensibilidade dentria. Diversos fatores podem contribuir em parte, mas no necessariamente simultnea ou igualmente como causa das leses no cariosas. Apesar dos casos de desgaste (atrio, abraso, eroso, abfrao) ser comumente discutidos como alteraes independentes, na maioria das vezes a perda da superfcie dos dentes resultado de uma combinao de fatores. Um dos grandes desafios identificar ou quantificar a influncia de fatores como o consumo excessivo e abusivo de drogas e substncias cidas, fatores ambientais e agentes etiolgicos intrnsecos como o refluxo gastresofgico. O tratamento imediato deve ser direcionado para a resoluo da sensibilidade e da dor, entretanto, a investigao da causa primordial. Objetivo: O objetivo deste trabalho , atravs de uma reviso da literatura, auxiliar as diversas especialidades mdicas a identificar corretamente os fatores etiolgicos das leses no cariosas.

INTRODUO

A estrutura dental pode ser perdida aps sua formao por vrios fatores alm dos casos mais comuns relacionados doena crie ou fraturas traumticas. A destruio do esmalte coronrio pode ser iniciada por meio de abraso, atrio, eroso ou abfrao podendo comear nas superfcies da dentina, ou do cemento por reabsoro interna ou externa. A maioria dos pesquisadores acredita que a prevalncia do desgaste dentrio est aumentando e isso pode ser em parte explicado por uma maior conscientizao dos clnicos, manuteno dos dentes naturais por mais tempo alm de uma dieta com maior quantidade de cidos (1,2,3,4)

O objetivo deste trabalho , atravs de uma reviso da literatura e anlise crtica dos autores, conscientizarem profissionais ligados a rea de sade sobre a importncia de reconhecerem sinais na cavidade oral que podem ser de grande auxlio para o diagnstico diferencial de diversas patologias sistmicas, alteraes do comportamento e distrbios gstricos permitindo o controle multidisciplinar dos fatores etiolgicos das leses no cariosas e seu efetivo tratamento.


REVISO DA LITERATURA

Qualquer pessoa que possua dentes naturais pode desenvolver sinais de desgaste dental, mas muitos pacientes desconhecem suas consequncias at que se atinja uma fase avanada. A prevalncia das leses de abraso aumenta com a idade e afeta em sua maioria os indivduos do sexo masculino. A maioria dos estudos de prevalncia do desgaste do esmalte envolve mais crianas que adultos e indica que ele comum, afetando mais de 60% dos envolvidos enquanto a prevalncia de exposio da dentina varia entre 2 a 10%. um processo fisiolgico que ocorre com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patolgico quando o grau de destruio cria problemas funcionais, estticos ou de sensibilidade dental (1,3,5,6,7).

Conceito e caractersticas clnicas das leses no cariosas: Abraso, atrio, eroso e abfrao

O conceito clssico de Abraso um processo de desmineralizao ou perda patolgica da estrutura dentria ou restaurao, livre de placa bacteriana que ocorre de maneira lenta, gradual e progressiva devido a hbitos nocivos. As zonas cervicais as mais afetadas, atingindo os tecidos duros dos dentes e promovendo muitas vezes sensibilidade dentinria, exposio e necrose pulpar (3,4).

Atrio definida como o desgaste fisiolgico da superfcie do dente ou restaurao causada pelo contato de um dente com outro durante o processo de mastigao ou para funo podendo ocorrer tanto na dentio decdua como na permanente. Mais frequentemente encontramos as superfcies oclusais, incisais e linguais dos dentes anteriores superiores e as vestibulares dos dentes inferiores (1,3) (Figura 3).

Eroso tem sido descrita como a perda patolgica, progressiva da estrutura dentria causada por processo qumico sem envolvimento de ao bacteriana. Caracteristicamente a eroso causada por exposio aos cidos provenientes de bebidas, sucos de fruta, vinhos, bebidas desportivas, todos os refrigerantes, vinagre, cidos orgnicos, principalmente o ltico, ctrico e mlico utilizados na indstria alimentcia e pode ser exemplificado pela foto clnica, Figura 4 (1,2,3,4,8). O efeito tampo da saliva pode ser subjugado pela hipossalivao ou excesso de cido. A hipofuno de glndulas salivares deve ser investigada, assim como bulimia, diabetes, uso de medicamentos, regurgitao voluntria ou involuntria, azia, hrnia de hiato. A eroso proveniente da exposio dentria a secrees gstricas chamada perimlise (2,3,4). A abfrao a perda da superfcie dentria nas reas cervicais dos dentes por foras tencionais e compressivas secundria flexo do dente por excesso de carga oclusal que quando aplicada excentricamente ao dente, a tenso se concentra no fulcro cervical, levando inclinao que pode produzir rompimento nas ligaes qumicas dos cristais do esmalte nas zonas cervicais. A abfrao pode afetar apenas um dente e clinicamente apresentam-se em forma de cunha geralmente profundas e com margem definida. Esse tipo de leso possui maior incidncia nos dentes inferiores devido ao seu menor dimetro coronrio na regio cervical. A abfrao um exemplo de leso no cariosa que afeta a regio cervical e que no ocorre nica e exclusivamente em decorrncia da dissoluo cida e da ao mecnica de agentes abrasivos (Figuras 1 e 2). Este fenmeno pode ser agravado pela abraso provocada por uma escovao agressiva quando o esmalte uma vez danificado pode ser mais facilmente removido por eroso ou abraso (1,3,7,9).

Fatores etiolgicos das leses no cariosas

A etiologia das leses no cariosas pode ser multifatorial influenciada por fatores extrnsecos (dieta, medicao), fatores intrnsecos (reflexo gastroesofgico, vmito frequente tpico da bulimia), desgaste mecnico dental decorrente de uma associao de escovao traumtica associada com dentifrcios abrasivos e consumo de substncias cidas, uso de drogas lcitas ou ilcitas, alm de processos mecnicos resultantes de hbitos nocivos tais como o uso frequente de substncias abrasivas, clareamento dentrio sem superviso profissional, hbitos de colocar lpis entre os dentes, palitos, cabos de cachimbo, grampos de cabelo, roer unha, cortar linha, uso imprprio da escova de dente e fio dental (1,4,5,7,9,10,11,12,13, 14).

Os fatores extrnsecos mais comuns so encontrados em nossa dieta. A maior parte das frutas, sucos, refrigerantes e outras bebidas carbonatadas - incluindo as variantes sem acar e algumas bebidas lcteas tm um pH baixo. Um pH de at 5.5, aproximadamente suficiente para enfraquecer e desmineralizar a superfcie do esmalte, enquanto que para a dentina, um pH de 6.5 ou menor, tem o mesmo efeito nocivo, dependendo de outros fatores como a acidez titulada, e o contedo de clcio, fosfato e fluoreto dos produtos consumidos (1,5,8,9,12). Nas ltimas dcadas, tem havido um aumento significativo no consumo de cido presente em bebidas como refrigerantes e frutas prontas para uso sucos. necessrio alertar para o fato dessas substncias serem ofertadas cada vez mais cedo na alimentao infantil atravs do seu uso em mamadeiras (4,9).

O processo de enfraquecimento dos dentes devido ao do cido normalmente atenuado pela ao da saliva, devido presena do clcio, mas o contato frequente e prolongado com substncias cidas deixa pouco tempo para a remineralizao. Neste estado enfraquecido, o esmalte est propenso ao desgaste da ao abrasiva de cremes dentais e da escovao (4,5,8). Uma diminuio do pH dos lquidos que banham os elementos dentais pode ser causada diretamente pelo consumo de frutas cidas e bebidas ou indiretamente pela ingesto de carboidratos fermentveis que permitem uma produo de cidos pelas bactrias da placa bacteriana. Com a queda do pH, a solubilidade da apatita do esmalte aumenta drasticamente. Clculos simples revelam que uma queda do pH de uma unidade dentro da faixa de pH de sete a quatro d origem a um aumento de sete vezes na solubilidade da hidroxiapatita. A fotografia clnica em anexo (fig. 4) um bom exemplo das consequncias de um consumo abusivo de refrigerante a base de cola (4,9).

A solubilidade das apatitas afetada pelo pH por que: a concentrao de hidroxila inversamente proporcional concentrao de hidrognio e a concentrao dos complexos fosfatados inicos depende do pH da soluo. Estudos sugerem que o pH crtico varia entre 5,2 e 5,5, contudo esse valor depende das concentraes de clcio e fosfato na saliva (6, 8, 9, 14).

Quando a saliva est subsaturada de hidroxiapatita ainda pode permanecer supersaturada de fluorapatita. Em pH=4 a saliva est subsaturada de ambas as apatitas e, portanto, perde a capacidade mineralizante. Podemos deduzir que o valor do pH um dos mais importantes fatores a serem considerados na dieta lquida. Outros fatores que devem ser considerados so o tipo de cido presente e grau de dissociao inica do cido (9,12).

Dos fatores intrnsecos, a causa mais comum de eroso est relacionada ao refluxo gastresofagiano e regurgitao, e afeta mais de 60% das pessoas em algum momento de suas vidas. Associado ao baixo pH e o suco gstrico, a destruio do esmalte e da dentina frequentemente mais severa do que a causada por fatores extrnsecos (1,9).

Abusos de substncias tpicas como clareadores para dentes vitais sem superviso profissional, medicamentos (antidepressivos, Anti-hipertensivos, anticonvulsivantes) vitaminas de uso contnuo, e drogas ilcitas podem estar associados ao quadro de desgaste dentrio patolgico. Diversos medicamentos so responsveis pela hipossalivao e apenas para citar um exemplo, comprimidos de vitamina C mastigveis possuem pH baixo. A aplicao de pasta de cocana no tero cervical dos dentes anteriores e o consumo de Metanfetamina e cido lisrgico tambm devem ser investigados (2,13,15).

De que forma a escovao e o uso de dentifrcios podem influenciar o processo de leses no cariosas?

Segundo alguns pesquisadores a tcnica de escovao no importante para o aparecimento das leses abrasivas. Uma investigao laboratorial afirmou que levariam 2.500 anos usando uma escova de dente sozinha para remover 1 milmetro de esmalte do dente e levariam 100 anos usando a combinao de pasta e escova para remover 1 milmetro de esmalte. A combinao de pasta com cidos produzidos na mesma quantidade provocaria um desgaste em 2 anos (1,7, 9, 11).

A abraso provocada pela escovao alm de poder ser influenciada por uma dieta rica em alimentos com pH cido pode estar relacionada ao mtodo, fora e frequncia de escovao, dureza dos filamentos da escova e forma das terminaes dos filamentos. O trauma da escovao pode no causar retrao gengival direta mas pode desgastar o dente e a Juno Amelo-Cementria, o que origina diminuio de cemento, diminuio da aderncia epitelial e perda de osso alveolar e a perda de osso alveolar induz mais retrao gengival, alm disso foi verificado que a abraso significativamente maior na escovao linear quando comparada com a rotativa e o aumento de sua frequncia resultar em um aumento do nmero de desgastes patolgico. Apesar das escovas macias serem menos abrasivas que as duras elas podem causar desgastes patolgicos quando utilizadas com um dentifrcio cido no fluoretado, j que retm mais pasta e durante mais tempo (1,7,9).

Por definio, os dentifrcios contm agentes abrasivos com o propsito de remover manchas e outros depsitos da superfcie dentria. Frmulas diferentes possuem agentes abrasivos diferentes, alguns mais do que outros. A abrasividade do dentifrcio depende no tamanho, forma e quantidade de partculas abrasivas presentes na pasta dentria, sendo que a abrasividade das pastas comumente descrita como REA (relative enamel abrasivity) e RDA (relative dentine abrasivity) (7,11). A Abrasividade Dentinria Relativa (ADR) uma escala numrica, que indica o grau de abrasividade e til para a comparao entre pastas distintas. Um valor de ADR mais elevado indica uma frmula mais abrasiva. A variao de pH permitida para as pastas dentifrcias (pH 4-10) pode constituir uma causa de preocupao quanto ao desgaste dentrio devido eroso qumica, embora virtualmente todos os produtos a nvel mundial possuam coeficientes de pH acima do nvel que pode provocar a desmineralizao (pH 5,5 para o esmalte, pH 6,5 para a dentina) ou, em alternativa, o teor de fluoreto equilibra o efeito de pH baixo. Os elevados valores ADR dos dentifrcios originam um aumento da abraso da dentina. Nos dentifrcios com valores ADR semelhantes, a abraso maior nos dentifrcios com menor concentrao de fluoretos. As pastas fluoretadas do maior proteo no desgaste dentrio e uma interao entre pastas fluoretadas e escovao, duas vezes por dia, implica uma diminuio de 30% na eroso (7,11).

A hipersensibilidade dentinria pode estar diretamente ligada ao processo de leses no cariosas?

A hipersensibilidade dentinria caracterizada por uma dor breve e aguda, causada pela exposio da dentina, em resposta a estmulos trmicos, evaporativos, tcteis, osmticos ou qumicos, no podendo ser atribuda a qualquer outro tipo de defeito ou patologia. As provas obtidas a partir de dentes extrados indicam que para que a hipersensibilidade ocorra, a dentina tem de estar exposta e a rede dos tbulos dentinrios aberta de modo a permitir o movimento do fluido face estimulao recebida, de fato, este o caso (6,10,11).

Se a escovao utilizando pasta dentifrcia abrasiva pode ou no dar incio hipersensibilidade dentinria uma questo que pode ser sustentada por algumas provas cientficas, embora com origem sobretudo em estudos laboratoriais e, em menor grau, em estudos em humanos. Muitos dentifrcios aparentam remover de imediato a camada de lama dentinria da dentina de modo a expor os tbulos ao longo de um perodo relativamente curto, equivalente a dias de escovao (7,10,11).

Estudos in vitro sugerem que este efeito decorre dos sistemas de abraso e de detergncia contidos no produto. Poder-se-ia dizer que esta discusso indica que todos os dentifrcios so fatores etiolgicos na hipersensibilidade dentinria, mas no necessariamente assim. Certas frmulas, embora removam a camada de lama dentinria, provocam depois o estreitamento dos tbulos dentinrios presumivelmente atravs de um processo de lama abrasivas. Algumas pastas dentifrcias removem a camada de lama dentinria fechando, de seguida, os tbulos com as partculas abrasivas inertes. Os produtos que contm slica artificial com um detergente no inico parecem ser os mais eficazes neste processo de desgaste patolgico: o uso frequente de lauril sulfato de sdio, um detergente aninico, parece prevenir a adeso da slica artificial dentina, provavelmente por competio inica (10).

Curiosamente, pelo menos quanto ao esmalte, um estudo in vitro demonstrou que a eroso, combinada com o atrito, abrandava de modo significativo o desgaste dentrio. A explicao dos autores era de que a superfcie de contato do esmalte se tornava muito irregular em condies de pH neutro, mas muito lisa com um pH erosivo: as foras friccionais seriam portanto acentuadamente reduzidas. bvio que, se a dentina ficar exposta apenas pelo atrito ou pelo atrito combinado com a eroso, poder verificar-se a hipersensibilidade dentinria. Mas, mais uma vez, isso implicaria que o desgaste abrisse o sistema tubular. A abertura dos tbulos ocorreria quase de certeza e seria consistente com a apresentao relativamente pouco frequente de indivduos com hipersensibilidade dentinria nas superfcies oclusais que indicam o hbito de ranger os dentes e a ingesto de grandes quantidades de frutas ctricas fibrosas (7,10,11).

Para o ponto mais comum para a hipersensibilidade dentinria, a zona cervicobucal, existem provas, obtidas sobretudo em estudos in vitro e in situ, que indicam que a eroso qumica tem potencial para localizar e iniciar leses. Neste sentido, estudos in situ demonstraram que, em alguns indivduos, beber um litro de refrigerante por dia, o que comum em muitos pases, poderia levar remoo de um milmetro de esmalte no perodo de alguns anos. Na regio cervicobucal dos dentes, isto significaria mais do que a espessura do esmalte nesse ponto. Alm disso, como j foi referida, a velocidade da perda de esmalte seria acelerada pela escovao regular. A investigao laboratorial e in situ demonstra que, uma vez exposta dentina, bebidas cidas podem remover a camada de lama dentinria, expondo os tbulos aps a ingesto do equivalente clnico a pequenas doses de uma bebida cida (6,9,10,12).

Exposies ocupacionais e a eroso dental

Datam do incio do sculo as primeiras publicaes focalizando a associao entre exposies ocupacionais e manifestaes do sistema Estomatogntico. O estudo da associao entre a exposio a nvoas cidas e a eroso dental tem predominado na pesquisa odontolgica, relativamente a outros efeitos potenciais. Relatos da literatura especializada indicam que exposio ocupacional a substncias cidas, nas suas variadas formas fsicas (gases, vapores ou nvoas), constitui importante fator de risco para patologias bucais, observando-se resultados consistentes em relao eroso dental (5,17,18). Em reviso feita por iniciativa da British Dental Association (1959), sobre eroso dental em trabalhadores da indstria, identificaram-se 11 referncias, entre artigos e teses, publicados no perodo de 1915 a 1955. Os achados apontam para a existncia de associao positiva entre exposio a processos industriais que utilizam produtos cidos e a eroso dental, com alguns casos apresentando destruio dentria severa e desfigurante (17,18). Diversos autores que avaliaram essa patologia, caracterizada pela desmineralizao da estrutura dentria devido ao contato com substncias qumicas, encontraram uma elevada ocorrncia dela em trabalhadores expostos a cidos inorgnicos empregados em alguns ramos da indstria, como na metalurgia, siderurgia, em fbricas de baterias, etc (2,5,9,16,17,18).

J foi relatada que a ocupao dos provadores de vinho constituiu fator de risco para a eroso dental e que a sua severidade estava relacionada ao tempo de servio e tambm o fluxo salivar e a capacidade tampo de cada indivduo. A associao entre um fluxo salivar e capacidade tampo diminudos acentuaram a gravidade das leses erosivas de forma significativa (2,5,17,16).



Figura 1. Abraso - Notar a exposio dentinria e radicular.




Figura 2. Abfrao com um certo grau de abraso - Presena de m-ocluso.Contatos prematuros dos pr molares superiores com os inferiores.




Figura 3. Atrio e Eroso - Presena de ilhotas de amlgama. Perda do brilho do esmalte na regio oclusal e incisal.




Figura 4. Abraso por bebida carbonada e atrio por bruxismo - Desgaste provocado por consumo excessivo de refrigerante base de cola. Paciente com bruxismo.




DISCUSSO

Todas as pessoas apresentam certo desgaste dentrio ao longo da vida, contudo, em determinados indivduos, esse desgaste pode atingir nveis patolgicos como resultado da perda de esmalte, exposio da dentina e consequentemente uma situao de hipersensibilidade dentinria (9,10).

Enquanto a escovao, com ou sem pasta dentifrcia, parece causar um desgaste mnimo do esmalte (na ausncia de cidos), provas circunstanciais relacionam a escovao com a recesso gengival e a exposio da dentina (9,10).

A possibilidade de eroso cida dentria nos povos de naes desenvolvidas elevada, devido ao nvel de consumo de bebidas e alimentos cidos, adicionado a problemas intrnsecos que aumentam o contato de cidos com o tecido dentrio (9,10,12,14,17,18).

Enquanto uma boa higiene oral previne a doena periodontal e a crie, uma escovao dentria frequente e agressiva, especialmente se realizada imediatamente aps as refeies ricas em substncias cidas, pode desencadear abraso dentria, que se traduz na perda irreversvel da camada mais externa de esmalte ocasionando a abraso/ retrao gengival, perda de esmalte e exposio da dentina cervical, provocando muitas vezes hipersensibilidade dentinria (4,6,9,11).

Outros processos de desgaste dentrio, nomeadamente o atrito e a eroso qumica, provocam perda de esmalte e eventual exposio da dentina, daqui podendo resultar uma situao de sensibilidade dentinria. Abraso causada por certas pastas dentifrcias e a eroso provocada pela ao dos cidos contidos nos alimentos so susceptveis de abrir o sistema tubular (7,9).

A tcnica de escovao no importante para o aparecimento das leses porm diversos autores concordam que a escovao aps as refeies deve ser retardada talvez por vrias horas a fim de permitir a remineralizao do tecido dentrio. As provas disponveis relacionam a escovao com o desgaste dentrio para alm da limpeza abusiva; tal desgaste s atingir propores patolgicas quando combinado com o processo de desgaste predominante, a eroso qumica (1,10,14,18).

Dados disponveis na literatura revisada indicam que a abraso e a eroso atuam de forma aditiva e sinrgica no processo de desgaste tanto de esmalte quanto de dentina, levantando a importncia de um correto diagnstico e controle dos fatores etiolgicos para s ento poder ser iniciado o tratamento mais adequado (1,7,9,14,18).

Com relao hipersensibilidade dentinria, a natureza da maioria dos dados disponveis aqui utilizados no permite fazer uma afirmao absoluta, mas sim em termos de probabilidade, respeitando associao entre os diversos fatores envolvidos no processo. Parecem existir, no entanto, provas no sentido de que a escovao e o desgaste dentrio constituem fatores etiolgicos na localizao e na iniciao da hipersensibilidade dentinria (6,10). Como resultado, estes processos precisam ser levados em considerao ao definir uma estratgia de controle da hipersensibilidade dentinria.

Torna-se, por isso, importante entender a origem multifatorial das leses no cariosas para assim poder iniciar o processo de investigao dos hbitos relacionados leso e iniciar medidas preventivas da eroso e da abraso passando a valorizar no s as mudanas na higiene oral mas tambm na dieta e nos comportamentos relacionados leso (9,10,14,18).


CONCLUSO

Diagnosticar e determinar o fator etiolgico das leses no cariosas essencial para prevenir seus danos e to importante quanto deciso de restaurar ou no os dentes atingidos.


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1) Estomatologia. Mestranda em clnica Odontolgica.
2) Professor de Endodontia e Trauma Dentrio. Professor de Graduao, Mestrado e Doutorado da Universidade Estcio de S.
3) Doutora em Odontologia Social. Professora de Sade Bucal e coletiva - Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro, Brasil.
4) Doutor em Clnica Odontolgica. Professor da disciplina de Sade Bucal e Coletiva. Universidade Estcio de S.
5) Mestrado em Odontologia. Odontopediatria. Professora de Sade Bucal e Coletiva da Universidade Estcio de S.
6) Doutora em Dentstica. Professora de Dentstica e Sade Bucal e Coletiva da Universidade Estcio de S.

Instituio: Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro, Brasil - Campus Barra World. Rio de Janeiro / RJ - Brasil. Endereo para correspondncia: Simone de Macedo Amaral - Mestranda em Odontologia, Universidade Estcio de S - Avenida Alfredo Baltazar da Silveira, 580 cobertura - Recreio dos Bandeirantes - Rio de Janeiro / RJ - Brasil - CEP: 22790-701 - Telefone: (+55 21) 2497-8988 / 2493-8894 - Fax: (+55 21) 2497-8950 - Cel: (+55 21) 9956- 8576 - E-mail: simacedoamaral@hotmail.com

Artigo recebido em 15 de Abril de 2010. Artigo aprovado em 19 de Setembro de 2011.
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