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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100015
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Review Article
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Potencial evocado miognico vestibular
Vestibular evoked myogenic potential
Author(s):
Lilian Felipe1, Herman Kingma2, Denise Utsch Gonalves3.
Palavras-chave:
mtodos, testes de funo vestibular, equilbrio postural, sculo e utrculo.
Resumo:

Introduo: O Potencial Evocado Miognico Vestibular (VEMP) um teste promissor para a avaliao do sistema vestbulo-clico descendente. Este reflexo depende da integridade da mcula sacular, do nervo vestibular inferior, dos ncleos vestibulares, das vias vestbulo-espinhais e do msculo efetor. Objetivo: Realizar reviso sistemtica de literatura pertinente por meio de bases de dados (COCHRANE, MEDLINE, LILACS, CAPES). Concluso: A aplicao clnica do VEMP expandiu-se nos ltimos anos, com o objetivo de que este exame seja utilizado como complementar na avaliao otoneurolgica atualmente utilizada. Porm, questes metodolgicas devem ser esclarecidas. Dessa forma, este mtodo, quando combinado com o protocolo padro, poder fornecer uma avaliao mais abrangente do sistema vestibular. A padronizao da metodologia fundamental critrio para a replicabilidade e sensibilidade do exame.

INTRODUO

O Potencial Evocado Miognico Vestibular (VEMP) considerado pela literatura como uma tcnica recente e complementar para a avaliao da funo vestibular (1). Este reflexo depende da integridade da mcula sacular, do nervo vestibular inferior, dos ncleos vestibulares, das vias vestbulo-espinhais e do msculo efetor (2,3,4).

Para a aplicao clnica deste teste preciso parmetros uniformizados (4-6).

Na literatura observa-se crescente nmero de trabalhos sobre esse assunto. Desse modo, a presente reviso sistemtica teve como principal objetivo descrever os principais aspectos referentes ao VEMP.

As bases de dados pesquisadas foram: COCHRANE (The Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE (Medical Literature, Analysis and Retrieval System on Line), LILACS (Literatura Latino Americana de Cincias da Sade) e peridicos CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior; utilizando como limitao temporal o perodo de 1992 a 2009. Os descritores utilizados foram: clinical vestibular tests, vestibular-evoked myogenic potential, vestibular function e seus equivalentes em portugus ou espanhol.

A pesquisa realizada compreendeu na reviso sistemtica da literatura e avaliao crtica dos artigos. Incluram-se estudos clnicos transversais, longitudinais prospectivos e retrospectivos, artigos de reviso e meta-anlise, relatos de caso e revises de papeleta. Excluram-se editoriais, teses e dissertaes.

Nas diversas bases de dados pesquisadas, foram encontrados 413 resumos de artigos cientficos, que se relacionavam ao objetivo do trabalho.

A partir de 413 resumos, 72 foram selecionados a partir dos critrios de incluso. A seleo foi realizada pela avaliao dos ttulos e dos resumos identificados na busca inicial por todos os pesquisadores, de forma independente e cegada. Quando o ttulo e o resumo no eram esclarecedores, buscou-se o artigo na ntegra. Essa etapa resultou na seleo final de 30 artigos. Estes foram selecionados pela avaliao do contedo, delineamento da pesquisa e generalizao dos resultados entre populaes e grupos clnicos, bem como especificidades e variaes de protocolos utilizados, qualidade metodolgica de cada artigo, e acurcia dos resultados.

A proposio de estudar o VEMP como complemento da avaliao otoneurolgica estimulou investigaes para a confirmao do receptor perifrico e das vias neurais envolvidas na formao desse potencial, das variveis e parmetros de estimulao e de registro que influenciavam nas respostas obtidas, bem como suas aplicaes clnicas (1,4-7).

rgo da audio nos vertebrados inferiores, o sculo , nos humanos, o rgo vestibular que melhor responde ao som (8-10). Algumas caractersticas sustentam essa suposio. Em primeiro lugar, a localizao do sculo, imediatamente abaixo da platina, posio ideal para receber o estmulo acstico (10,11). Em segundo lugar, a maioria dos neurnios do nervo vestibular sensvel aos cliques tm a sua origem na mcula sacular e projetam-se nos ncleos vestibulares inferior e lateral (10,11).

Estudos experimentais demonstraram que o limiar de excitabilidade da mcula sacular por som elevado em cobaias, sendo em torno de 80 dB NPS. O mesmo limiar elevado foi observado em trabalhos clnicos, que avaliaram a influncia de diferentes intensidades de estmulo sobre as respostas miognicas evocadas por estimulao sonora (2,9,10).

Dessa forma, foi proposto ser o VEMP um arco reflexo que envolve a orelha interna, o tronco enceflico e a via vestbulo-espinhal. Esse arco reflexo considerado um dos responsveis pela manuteno do equilbrio corporal (2,10,12,13).

O VEMP pode ser obtido a partir de um aparelho de potenciais auditivos (4,14). Na literatura, ainda no h consenso relacionado a essa padronizao para obteno deste potencial, sendo grande a heterogeneidade dos protocolos utilizados na aplicabilidade clnica (1,4-6,12).

Como princpio bsico da avaliao de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estmulo e a resposta, classificando-o como normal ou alterado a partir do tempo de durao e da morfologia das ondas eltricas geradas (1,12,14).

O traado obtido constitudo por dois complexos de ondas bifsicas. O primeiro potencial bifsico apresenta pico positivo (P) com latncia mdia de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latncia mdia de 23 ms, e denominado P13-N23 ou P14-N21 ou P1-N2 (2,7,13). A diferena interaural da latncia dos picos est associada velocidade de conduo neuronal, o aumento dessa diferena poderia ser explicado pela assimetria nessa velocidade, comum em doenas neurolgicas (15,16). Desse modo, enfermidades que interfiram na conduo neural desde a orelha interna, passando pelo tronco enceflico, pelo trato vestbulo-espinhal e pelo segundo neurnio motor, podem interferir na resposta. Diante disto, o VEMP avalia o reflexo final; portanto, no se presta ao diagnstico topogrfico, mas confirma ou afasta o comprometimento da via envolvida (2,45,6,11).

A amplitude da resposta reflete a magnitude do reflexo muscular (4-6). No entanto, existe variao interpessoal de massa e tnus da musculatura (5,6,17,18). Assim, utiliza-se como varivel analisada referente amplitude o ndice de Assimetria. Esse ndice calculado pela diferena interaural da amplitude da resposta, ponderada pela mdia da resposta de cada paciente. Esse ndice varivel em estudos e considerado como no significativo para valores entre 0% a 47% (1,7,11,19).

A influncia da contrao da musculatura cervical e da intensidade do estmulo sobre a amplitude e a latncia da resposta no registro do VEMP foi estudada, e constatou-se relao linear entre o grau de contratura muscular e a amplitude das respostas, mas no se observou variao na latncia (18,20). As respostas devem ser registradas por eletromiografia (EMG) de superfcie (13).

O controle da contrao muscular imperativo para adquirir reprodutibilidade dos resultados e fidedignidade na comparao das respostas obtidas do lado direito e esquerdo (4,5). O procedimento para obter a contrao simtrica ainda no est padronizado, porm a literatura recomenda que o nvel de atividade eletromiogrfica esteja acima de 150-200 V (4-6,18). So promediadas 100 a 250 respostas de cada lado com taxa de repetio de estmulo com valores entre 3 a 5 Hz (4,21-24).

Em relao ao tipo de estmulo utilizado, pode-se obter o VEMP por meio de estimulao acstica por via area, por via ssea e estimulao galvnica (4,16,13). Problemas de orelha externa ou mdia atenuam a intensidade da conduo por estimulao area. Portanto, sujeitos com perda auditiva condutiva podem apresentar respostas ausentes, apesar de no possurem alteraes na trajetria do reflexo (6). A vibrao ssea aplicada diretamente no ouvido interno. Estudos neurofisiolgicos demonstraram que o utrculo pode ser tambm estimulado nesses casos (25). Portanto, esse mtodo indicado apenas para avaliar a funo vestibular em sujeitos com perdas auditivas condutivas (4,25). A estimulao galvnica inicia-se diretamente no nervo vestibular, e pode ser aplicada para diferenciar leses labirnticas das retrolabirnticas (4,12,16). Nesse caso, uma corrente de 3-4 A utilizada como estmulo (4,12).

A estimulao pode ser realizada unilateral ou bilateralmente. Pesquisas compararam a utilizao dessas tcnicas. A estimulao bilateral foi proposta para reduzir a durao do exame e a carga fsica despendida pelo sujeito avaliado, principalmente em crianas e idosos. Porm, sugere-se que a mesma seja utilizada apenas quando necessria ou na finalidade de triagem (19,26).

Os estmulos podem ser promediados utilizando-se cliques (2,9) (rarefeitos e alternados) ou tone burst (13,16,21,22). Estudos recomendam o uso do tone burst, pois o limiar de excitabilidade sacular menor quando comparado ao clique, sendo mais confortvel para o sujeito avaliado (23,27).

Na literatura, a frequncia do estmulo foi descrita com ampla variedade: 500 a 1000 Hertz (Hz) (6,10,11,21-23). Ressalta-se uma maior incidncia na frequncia a 500 Hz, com resposta mais homognea e constante (22).

Embora existam divergncias no posicionamento dos eletrodos de superfcie nos exames do VEMP, tem-se observado, pela literatura atual descrita, que o eletrodo de superfcie posicionado, geralmente, no tero mdio do msculo esternocleidomastideo (ECM), com achados mais consistentes e homogneas (2,28).

Existem vrios mtodos descritos para ativao do ECM, durante a realizao do exame, alguns autores recomendam que o indivduo permanea sentado, fazendo presso com a testa sobre uma barra posicionada frente da cabea (29), enquanto outros prescrevem que ele deve permanecer em decbito dorsal horizontal, elevando a cabea (8,24). Ou ativao muscular pela a rotao lateral mxima da cabea, com o indivduo sentado (7,13,21). A literatura discute qual o melhor mtodo, com vantagens e desvantagens de cada (7,20,21), sendo observado em um estudo que no haveria diferena significativa na escolha do mtodo em relao resposta obtida, quando as medidas de amplitude esto de acordo com as medidas da atividade tnica eletromiogrfica (30).

Para a atenuao de frequncias, eliminao de artefatos na resposta, utiliza-se, na maioria dos estudos o filtro passa-banda de 20-2000 Hz, permitindo uma morfologia do traado que aumentaria a preciso da marcao dos picos (21-23).

Em relao aplicabilidade clnica, o VEMP apresenta diversas caractersticas favorveis sua utilizao: um exame objetivo, no invasivo, de fcil execuo, de baixo custo, rpido e no traz desconforto para o paciente (3,14). Porm, so necessrios estudos para padronizao da tcnica e sustentabilidade de sua utilizao como mtodo de rotina.


CONCLUSO

O Potencial Evocado Miognico Vestibular um teste objetivo e utilizado para complementar a avaliao otoneurolgica. Pesquisas referentes ao tema expandiram-se devido necessidade de definir a acuidade desse exame. Deve-se ressaltar que a padronizao metodolgica critrio fundamental para a fidedignidade e sensibilidade do exame.


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1) Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Fonoaudiloga. Bolsista do CNPq. Modalidade Doutorado Sandwith.
2) PhD em Biofsica com rea de concentrao em Fsica Mdica e Otoneurologia, Leiden University, The Netherlands. Professor de Otoneurologia, Departamento de Otorrinolaringologia, Universidade de Maastricht, The Netherlands.
3) Doutorado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto da Universidade Federal de Minas Gerais.

Instituio: Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical Maastricht University. Academisch Ziekenhuis Maastricht. ENT Departament. Belo Horizonte / MG - Brasil. Endereo para correspondncia: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - Avenida Alfredo Balena, 190, Sala 199 - Santa Efignia - Belo Horizonte / MG - Brasil - CEP: 30130-100 - Telefone: (+55 31) 3409-9767 - Fax: (+55 31) 3409-9767 - E-mail: lilianfelipe@hotmail.com

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Artigo recebido em 15 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 8 de Agosto de 2010.
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