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18
Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100018
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Case Report
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Cisto nasolabial bilateral como causa de obstruo nasal: Relato de caso e reviso de literatura
Nasolabial bilateral cyst as cause of the nasal obstruction: Case report and literature review
Author(s):
Alexandre Minoru Enoki 1, Gilberto Ulson Pizarro 2, Marcelo de Sampaio Morais 3, Danilo Pereira Pimentel Fernandes 4, Paulo Roberto Grimaldi Oliveira 5.
Palavras-chave:
cistos no-odontognicos, obstruo nasal, cistos.
Resumo:

Introduo: O cisto nasolabial uma doena rara, normalmente unilateral, benigna, de origem embrionria, localizada em partes moles da regio do sulco nasolabial e asa nasal. O diagnstico essencialmente clnico, levando em considerao a topografia do cisto, que geralmente assintomtico. Objetivo: Este artigo tem como objetivo principal descrio de um caso incomum de cisto nasolabial bilateral com obstruo nasal, seu tratamento, aspectos anatomopatolgicos e acompanhamento, alm de reviso de literatura. Relato do Caso: Paciente do sexo feminino, parda, 24 anos de idade, apresentando abaulamento em regio nasolabial e obstruo nasal. Exames fsico e complementares compatveis com cisto nasolabial. Indicado tratamento cirrgico para exrese da leso. Consideraes Finais: O cisto nasolabial bilateral, apesar de raro, uma possvel causa de obstruo nasal, com boa resposta terapia cirrgica.

INTRODUO

O cisto nasoalveolar uma leso benigna rara, localizada em topografia do sulco nasolabial, antero-inferior ao rebordo piriforme da fossa nasal. Trata-se de uma leso geralmente unilateral (90% dos casos) (1,2), acometendo principalmente pessoas da raa negra, do sexo feminino, na faixa etria que compreende entre 4 e 5 dcadas de vida (1,2).

O primeiro a descrever essa patologia foi ZUCKERKANDL em 1882 (3). Este cisto embrionrio, no odontognico, geralmente assintomtico, sendo diagnosticado tardiamente, devido s alteraes estticas da face e respiratrias. Apesar de diversa sinonmia (cisto nasoalveolar, cisto de KLESTADT, cisto mucoide congnito do rebordo nasal), o termo considerado mais adequado, no momento, cisto nasolabial (4).

Alm de reviso da literatura, este trabalho tem como objetivo, relatar o caso de um paciente com cisto nasoalveolar bilateral, apresentando aspectos clnicos, cirrgicos, histopatolgicos e radiogrficos.


RELATO DO CASO

Paciente AWV, do sexo feminino, 24 anos, parda, procedente e natural de So Paulo, do lar, procurou tratamento no Hospital Paulista de Otorrinolaringologia, SP, Brasil, com queixa de abaulamento de regio nasolabial bilateral, de evoluo progressiva h 6 meses, associado de obstruo nasal nos ltimos 2 meses. Paciente negava dor, rinorreia, prurido nasal, esternutatrios, epistaxe ou outras queixas nasais.

Ao exame otorrinolaringolgico, observava-se abaulamento sem sinais flogsticos, em regio nasolabial bilateral e sulco gengivolabial superior, principalmente direita, elevando o assoalho nasal e apagando o sulco nasolabial bilateral. A tomografia computadorizada de seios da face mostrou duas leses csticas paralelas espinha nasal bilateral (Figura 1), abaulamento de assoalho nasal, depresso em face anterior do osso maxilar bilateral e deslocamento da poro anterior do corneto inferior esquerdo para cima (Figura 2).

Frente ao caso, optou-se pela realizao de exrese cirrgica da leso, em centro cirrgico, sob anestesia geral. Aps infiltrao local de soluo anestsica (Lidocana a 2% com epinefrina 1:100.000), foi feita inciso central (aproximadamente 6,0 cm) no sulco gengivolabial superior, abaixo das leses csticas, entre os incisivos laterais de ambos lados, seguida de descolamento da regio anterior aos cistos, com visualizao destas duas leses separadas por um septo sseo, medindo a esquerda, aproximadamente 2,0cm e a direita, em torno de 3,0cm (Figura 3). Realizou-se a disseco do cisto direito, inicialmente, preservando seu contedo interno, sendo possvel o descolamento das paredes laterais. Localizou-se o plano do assoalho nasal (mucosa nasal) em regio superior do cisto; neste momento, para melhor descolamento, foi optado pelo esvaziamento do contedo seroso, de colorao amarelada, do cisto por agulha e seringa. Aps esvaziar o cisto, foi realizada cuidadosa disseco de sua poro superior, que mantinha contato com a mucosa nasal, regio onde foi apresentada maior aderncia. O descolamento foi realizado sem leso da mucosa nasal. Na regio posterior do cisto, o descolamento mostrou planos menos aderidos, facilitando a remoo. A mesma tcnica cirrgica foi realizada no cisto do lado esquerdo, sendo possvel identificar a mucosa do assoalho nasal e realizar a remoo sem leso (Figura 4). Efetuada sntese dos planos dissecados, com fio absorvvel (Catgut 2-0, simples).

No ps-operatrio imediato, a paciente queixou parestesia em regio anterior de lbio superior e vestbulo nasal, que permaneceu por 3 meses.

A paciente est em acompanhamento ambulatorial de ps-operatrio h 6 meses, sem evidncias de recidiva ou outras alteraes, apresentando melhora do quadro obstrutivo nasal.

Anatomopatologia

Foram enviadas para estudo histolgico, duas estruturas csticas previamente seccionadas, conservadas em formol, representadas por parede pregueada, lisa e brilhante, de colorido pardo-acastanhado. A estrutura maior mediu 3 x 2,5 x 1 cm e a menor, 2,5 x 1,5 x 0,5cm.

O material foi submetido ao processamento qumico padronizado, obtendo-se um bloco de parafina para cada uma das estruturas csticas, sendo confeccionado o respectivo preparado histolgico, com espessura de 5 (cinco) micra e colorao pela tcnica da hematoxilina-eosina e PAS (cido peridico de Schiff).

O estudo histolgico revelou aspecto idntico em ambas as leses, sendo identificada parede cstica constituda por tecido conjuntivo frouxo exibindo moderado edema, recoberto por dois tipos diferentes de epitlio: o predominante era de tipo estratificado escamoso, com preservao da polaridade e ausncia de atipias nucleares, afastando a suspeita de malignidade.

O outro tipo de epitlio era constitudo por uma ou duas camadas de clulas cilndricas contendo por vezes volumoso vacolo claro no citoplasma (Figura 5), cuja colorao especial pela tcnica do PAS revelou fraca positividade para substncias mucopolissacrides (Figura 6). No tecido conjuntivo da parede, os cortes histolgicos revelaram filetes nervosos e vasos sanguneos capilares de luzes ectsicas, ao lado de moderado edema intersticial. Alguns feixes de msculo estriado tambm foram identificados na regio da margem cirrgica.

O diagnstico anatomopatolgico foi de cisto nasolabial bilateral.



Figura 1. Tomografia computadorizada mostra cisto nasolabial bilateral, obstruindo a cavidade nasal e formando eroso ssea.




Figura 2. Cistonasolabial deslocando a poro anterior do corneto nasal inferior para cima.




Figura 3. Intra operatrio mostrando os cistos nasolabiais bilateral. Viso atravs da inciso de Denker.




Figura 4. Campo operatrio aps remoo dos cistos nasolabiais, apresentando eroso ssea.




Figura 5. 400X - cisto nasolabial - hematoxilina-eosina. Observar o epitlio pluriestratificado escamoso formado por clulas poligonais, de citoplasma abundante e acidoflico ao redor de ncleos redondos, isocromticos. Superficialmente, camada nica de clulas cilndricas mostrando citoplasma vacuolizado e claro.




Figura 6. 400X - cistonasolabial - PAS.Notar acmulo de grnulos PAS-positivos no citoplasma da clula localizada no centro do campo microscpico.




DISCUSSO

O cisto nasoalveolar um cisto embrionrio, no odontognico, que tem sua origem controversa, sendo as principais teorias fundamentadas em:

1) cisto originado de invaginao de restos ectodrmicos entre os processo maxilar com os processos nasais lateral e medial, sendo por esse motivo, considerado como cisto fissural (Teoria de Klestadt, 1913) (1,5,6);

2) cisto derivado do epitlio do ducto nasolacrimal durante o perodo embrionrio (Teoria de Bruggemann, 1920) (5,7).

Por motivo de sua pobre sintomatologia, esta doena subdiagnosticada (8), mostrando na literatura, uma incidncia de 0,7% de todos os cistos maxilofacias e 2,5% dos cistos no odontognicos. No caso apresentado, observamos uma paciente parda, mesmo sendo mais comum na raa negra, segundo a literatura. Dados epidemiolgicos evidenciam que este cisto mais frequente em pessoas do sexo feminino, na proporo de 4:1 (quando unilateral) e 5,5:1 (quando bilateral) (9). A faixa etria mais acometida compreende a 4 e 5 dcadas de vida (2,3,7). A apresentao dos cistos na grande maioria unilateral (90%), sendo apenas 10% bilateral (1,2,8).

Clinicamente, esta leso apresenta-se como um abaulamento de crescimento lento localizada na poro ventral-inferior da regio da fossa piriforme. Com o passar do tempo, o cisto leva a uma deformidade facial com um apagamento do sulco nasolabial, obstruo nasal por elevao do assoalho nasal e deslocamento superior da poro anterior do corneto inferior. Vale ressaltar que a dentio permanece ntegra (6). Eventualmente, pode haver infeco do cisto (50% dos casos), apresentando assim, sinais flogsticos. Nestes casos de infeco, pode ocorrer drenagem do cisto para a cavidade oral e/ou para o vestbulo nasal (3,6).

O diagnstico do cisto nasoalveolar clnico-topogrfico, mediante visualizao e palpao da regio acometida (6). A propedutica armada atravs de exames de imagem confirma a suspeita e o exame clnico, sendo a Tomografia Computadorizada o exame de escolha, que pode mostrar, em alguns casos, eroso no osso maxilar (10,11,12). O cisto nasolabial consiste em uma leso de partes moles, sendo por esse motivo, o Raio-X considerado um exame obsoleto, capaz de mostrar poucos detalhes; exceto nos casos em que o cisto apresenta dimenses gigantes levando a eroses significativas do osso maxilar.

Os diagnsticos diferenciais que devem ser feitos com o cisto nasolabial compreendem os cistos dermoide, nasopalatino, palatino mediano, alveolar mediano, globulomaxilar (que se origina no interior do osso), alm de furnculo em assoalho nasal, que se assemelha ao cisto nasolabial infectado (13).

Na literatura, h relato de apenas um caso (Arnold, 1929) de cisto nasolabial que evolui para carcinoma (9,14).

Apesar de haver relato de tratamento do cisto nasolabial por substncias esclerosantes ou ainda marsupializao (15), a terapia mais indicada pela literatura a remoo cirrgica. A enucleao pode ser realizada com anestesia local ou geral, sendo a melhor via de acesso inciso de Denker (inciso intra-oral, sublabial na altura da fossa incisiva) que oferece uma exposio ampla. Durante a cirurgia, deve-se levar em considerao a ntima aderncia do cisto com o assoalho nasal (3,16), detalhe este que, constantemente, leva lacerao da mucosa nesta regio do nariz. Isso foi possvel evitar em nosso caso, no qual optamos em esvaziar o contedo cstico para obter uma melhor disseco do cisto em relao a esta regio do assoalho nasal. O fechamento dos planos deve ser completo, no intuito de evitar possveis fstulas oronasais. Pelo fato da extenso dos cistos relatados no atingir a regio de asa do nariz, no foi necessrio aplicar nenhuma tcnica para evitar retraes. A cirurgia tem como objetivo a restaurao esttica da face, a funo nasal (caso esteja comprometida) e a preveno de infeces recidivantes, que podem estar associadas, alm de minimizar a ansiedade do paciente.

O tratamento cirrgico apresenta poucas complicaes, dentre elas pode haver retrao com deformidade da asa nasal, principalmente em negros e ainda, fstula oronasal. A recidiva do cisto rara e o prognstico muito bom (5,7).

A descrio da tcnica cirrgica neste caso, tem como objetivo propiciar um embasamento para ajudar a casos semelhantes obterem sucesso cirrgico, sem submeter o paciente a complicaes ou recidiva da doena.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Fellow em Faringolaringologia no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Otorrinolaringologista.
2) Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina. Preceptor da residncia mdica em Otorrinolaringologia no Hospital Paulista, So Paulo - Brasil.
3) Fellow em Cirurgia Plstica da Face no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Otorrinolaringologista.
4) Mdico Otorrinolaringologista.
5) Mestre em Anatomia Patolgica. Mdico Patologista.

Instituio: Hospital Paulista de Otorrinolaringologia. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Alexandre Minoru Enoki - Alameda Ja, 369 - Apto 610 - Jardim Paulista - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 01420-000 - Telefones: (+55 11) 3262-2328, (+55 11) 7159-2131 - E-mail: enoki@terra.com.br

Artigo recebido em 26 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 25 de Abril de 2010.
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