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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100020
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Case Report
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Evoluo clnica e tomogrfica da osteomielite frontal: Relato de caso
Clinical and tomography evolution of frontal osteomyelitis: Case report
Author(s):
Raquel Crisstomo Lima Verde1, Luana Alves de Souza1, Bruno Farias Lessa1, Clara Mnica Figueiredo de Lima2, Marcus Miranda Lessa3, Hlio Andrade Lessa4.
Palavras-chave:
osteomielite, sinusite frontal, tomografia, evoluo.
Resumo:

Introduo: A osteomielite frontal uma complicao de rinossinusite que pode ter evoluo aguda ou crnica. H reao inflamatria com aumento da presso intra-ssea, isquemia e necrose local, levando formao de abscesso sseo. No havendo drenagem, ocorrer descolamento do peristeo, invaso de partes moles e piora da isquemia com posterior sequestro sseo. Mtodo: Relato de caso de um paciente internado em servio de emergncia de outra instituio por complicao de rinossinusite que foi encaminhado para o Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Relato de Caso: Paciente masculino, 16 anos, apresentou-se ao servio de emergncia de outra instituio com cefaleia, vmitos e febre que evoluiu com edema periorbitrio e frontal esquerda, cursando com flutuao palpebral e frontal.Submetido drenagem de abscesso palpebral e frontal, com antibioticoterapia de amplo espectro sem melhora. Encaminhado para o nosso servio mantendo edema e flutuao em regio frontal e edema leve em regio periorbitria esquerda. A endoscopia nasal evidenciou edema em meato mdio esquerda e a tomografia computadorizada mostrou sinusite fronto-etmoidal esquerda e sinais de osteomielite frontal com sequestro sseo e empiema epidural.Submetido cirurgia endoscpica nasossinusal, acesso externo para exrese do osso frontal acometido e drenagem do empiema epidural. Evoluiu com remisso da doena. Consideraes Finais: A falncia no diagnstico e no tratamento das complicaes da rinossinusite pode levar a sequelas e complicaes fatais.O diagnstico de osteomielite frontal firmado pela suspeita clinica e confirmado por exames radiolgicos.A cirurgia est indicada quando a evoluo for insidiosa, havendo sequestro sseo ou complicaes intracranianas.

INTRODUO

A osteomielite pode ser definida como um processo inflamatrio acompanhado por destruio ssea, sendo causado por um microorganismo infeccioso (1,2). Essa entidade clnica pode afetar diversos ossos em todo o corpo, estando a mandbula, osso frontal, coluna cervical, maxila, osso nasal, osso temporal e os ossos da base do crnio relatados na literatura como envolvidos em osteomielite em cabea e pescoo (2).

A osteomielite na cabea e pescoo requer grande cuidado, pois pode cursar com complicaes, levando a importante morbidade e mortalidade, tais como meningite, empiema epidural, empiema subdural, abscesso cerebral e trombose do seio cavernoso (2,3). Essas complicaes podem estar presentes no curso de uma doena de carter silencioso, com o paciente cursando relativamente assintomtico, apesar de estar com abscesso epidural e de lobo frontal (4). Alm dos riscos de complicaes, apresenta, tambm, maiores dificuldades anatmicas e exigindo maior considerao esttica (2,3).

PRASAD et al.(2) evidenciaram a osteomielite frontal como segundo stio em frequncia na cabea e pescoo, perdendo, apenas, para a osteomielite de mandbula. A rinossinusite crnica foi apontada como principal causa do acometimento frontal.

O diagnstico desta patologia deve ser baseado nos achados clnicos tpicos, incluindo dor localizada, edema frontal, abscesso flutuante, deformidade, instabilidade, fstulizao e rinorreia, podendo estar associados a queixas de cefaleia, fotofobia, febre, irritabilidade, vmitos e letargia (2,5,6,7). Esse diagnstico deve ser complementado com exames radiolgicos, tais quais a tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo e a cintilografia com glio-67 e tecncio-99m. A incidncia de osteomielite na literatura no est bem estabelecida, e quando se apresenta como complicao de uma rinossinusite frontal, pode representar um desafio diagnstico, com a possibilidade de um retardo no seu reconhecimento e evoluindo com maior morbidade.

Os autores apresentam a evoluo clnica e radiolgica de um caso de osteomielite frontal, secundria a uma rinossinusite aguda.


RELATO DE CASO

Paciente 16 anos de idade, sexo masculino. Apresentou-se em servio de emergncia de outra instituio com queixa de cefaleia, vmitos e febre que depois evoluiu com edema periorbitrio e frontal esquerda, passando a cursar com flutuao em plpebra e regio frontal. Foi submetido drenagem de abscesso palpebral e frontal sob anestesia local e permaneceu internado durante 1 ms e 15 dias em uso de antibitico parenteral de amplo espectro, sem melhora do abaulamento frontal. Aps 45 dias de evoluo da doena, tendo realizado vrias tomografias computadorizadas, o paciente foi encaminhado para o nosso Servio de Otorrinolaringologia do HUPES-UFBA mantendo edema e flutuao em regio frontal e edema leve em regio periorbitria esquerda, sem alteraes na mobilidade ocular ou acuidade visual. A endoscopia nasal evidenciou edema em regio de meato mdio esquerda e a tomografia computadorizada de seios paranasais evidenciava sinusite fronto-etmoidal esquerda e sinais de osteomielite frontal com sequestro sseo e empiema epidural (Figuras 1 a 4). Foi, ento, submetido cirurgia endoscpica nasossinusal com abordagem do recesso frontal e drenagem do seio frontal pela equipe da otorrinolaringologia associada a acesso externo pela equipe da neurocirurgia para exrese do osso frontal acometido e drenagem do empiema epidural. Evoluiu satisfatoriamente no ps-operatrio e no momento apresenta-se com remisso completa da doena (Figuras 5 e 6).



Figura 1.




Figura 2.




Figura 3.




DISCUSSO

Na era do antibitico, a osteomielite uma rara complicao de uma rinossinusite frontal ou trauma direto do osso frontal (3,8,9,10). A maioria dos casos relacionados a trauma ocorre aps fraturas abertas, porm infeco ssea tambm pode ocorrer por disseminao de infeco atravs de tecidos moles ou por ferimentos mnimos, incluindo acupuntura (9,11). A raridade dessa entidade pode ser causa de atraso no diagnstico.

Os grupos mais acometidos so crianas e adolescentes, como o paciente em questo, j que o seio frontal se torna pneumatizado com seis anos de idade e atinge configurao adulta em torno dos 15 anos (7,12).

O curso clnico pode ser agudo ou crnico. No agudo, cefaleia, rinorreia purulenta, febre e edema de plpebras esto presentes (13). Um edema mole depressvel e indolor do osso frontal (Tumor de Pott) patognomnico de osteomielite do osso frontal (13). O crnico caracterizado por febre baixa, mal estar geral, dor, edema podendo ainda ocorrer fstulas sino-cutneas, sequestro e secreo atravs do osso, com exacerbao cclica (13). Podem ainda ocorrer sintomas neurolgicos devidos a meningites, abscessos extradurais, subdurais ou intraparenquimatosos (13).

A infeco pode ser limitada a uma poro do osso ou envolver muitas regies como medula ssea, crtex, peristeo e tecidos moles adjacentes (1). Devido ao arranjo de drenagem mucosa, a infeco do seio frontal pode se propagar para o revestimento sseo por duas vias, por extenso direta ou por propagao de um trombo sptico afetando vrios dos ossos do crnio (2,5,6). A sinusite frontal leva a osteomielite da tbua externa do osso frontal, podendo evoluir para eroso ssea e abscesso subperiosteal. Pode ainda acometer a tbua interna resultando em empiema epidural, como no caso do nosso paciente, colees subdurais e encefalite. A disseminao hematognica ocorre por meio das veias diploicas avalvulares levando a tromboflebite do seio sagital, empiema subdural e abscesso cerebral (7).

O exame microscpico da rea de osteomielite revela uma inflamao supurativa aguda onde bactrias ou outros microorganismos esto presentes. Vrios fatores inflamatrios e leuccitos contribuem para a necrose tecidual e destruio do trabeculado e matriz ssea. Canais vasculares so comprimidos e destrudos pelo processo inflamatrio, e a isquemia resultante contribui para necrose ssea. Segmentos sseos desprovidos de suprimento sanguneo podem comear a se separar para formar o sequestro sseo, podendo continuar a abrigar bactrias a despeito da antibioticoterapia (1). A natureza relativamente avascular e isqumica da regio infeccionada e o sequestro produzem uma rea de baixa tenso de oxignio bem como uma rea que o antibitico no pode penetrar. A baixa tenso de oxignio reduz efetivamente a atividade bactericida de polimorfonucleares e favorece a converso de uma infeco previamente aerbica em uma anaerbica. A taxa de difuso do antibitico no osso morto to pequena que frequentemente impossvel que alcance o microorganismo a despeito da concentrao externa. Isso indica inefetividade das concentraes antibiticas no stio de infeco a despeito dos nveis no soro indicarem concentrao teraputica (2). As complicaes ocorrem como resultado da disseminao de infeco via drenagem venosa do seio frontal ou de extenso direta atravs do osso (8).

Condies que alteram a vascularizao do osso, tais como radiao, malignidade, osteoporose, osteopetrose e doena de Paget, predispe a osteomielite. Assim como as doenas sistmicas, a exemplo da diabetes mellitus, anemia e m nutrio que causam alteraes nas defesas do organismo, e influenciam profundamente o curso da osteomielite (2).

Pacientes com osteomielite frontal geralmente tm infeco polimicrobiana. Os microorganismos na osteomielite crnica so similares aos da aguda, porm mais resistentes, embora a cultura deva direcionar o antibitico escolhido (6). Os microorganismos mais frequentes na osteomielite aguda so Sthaphylococcus aureus, Streptococcus spp., organismos anaerbios, e fungos em casos excepcionais (3,6,7,10,11). Quando apresenta complicaes intracranianas anaerbios so os patgenos predominantes (7). O fato que antibioticoterapia endovenosa emprica ser iniciada sem atraso ao tempo cirrgico provavelmente o que influencia a ausncia de patgenos na maioria das culturas realizadas (7).

O diagnstico desta patologia, quando suspeitado pelos achados clnicos tpicos, deve ser complementado com exames radiolgicos. A radiografia simples no mostra alterao com menos de 7 a 10 dias, e mais de 50% de alterao na mineralizao ssea necessria (4). A modalidade de imagem de escolha para a deteco das alteraes sseas a tomografia computadorizada (3,6,8), realizada para avaliar a extenso da eroso ssea e presena de infeco intracraniana (4). Ela tambm particularmente til para identificar focos de gs ou aumento da densidade intramedular, que so achados precoces, alm de pequenas reas de destruio cortical e sequestro sseo (15,16). Inicialmente, evidencia-se apenas aumento de volume de partes moles (Figura 1). A seguir so observados ostelise e osteoesclerose (Figura 2) que j sugerem osteomielite frontal (3). A periostite, que corresponde a neoformao ssea determinada pelo descolamento do peristeo surge aps 10 a 15 dias e, nesta fase, j pode ser observado abscesso subperiosteal (Figura 3). Esta a fase de transio da osteomielite aguda para a crnica. Em seguida, identifica-se um fragmento maior ou menor de osso desvitalizado que necrosar e ir constituir o sequestro sseo, e ento se estabelece a fase crnica (Figura 4) (14). A ressonncia nuclear magntica pode ser utilizada para investigar complicaes. A cintilografia com glio-67 e tecncio-99m ajuda a confirmar o diagnstico, determina a extenso da doena e a resposta a antibioticoterapia (3,6,17). O exame positivo realizado com tecncio-99m permite firmar o diagnostico precoce de osteomielite. Por outro lado, o uso do glio-67m indicado para seguimento e determinao de resoluo do processo infeccioso (13).

A investigao laboratorial geralmente no de grande ajuda, podendo estar presente um leucograma duvidoso, com uma taxa sedimentao de hemcias e protena C-reativa podendo estar altos ou normais (1,8).

O momento adequado e o tipo de procedimento que deva ser realizado motivo de discusso na literatura, pois o tratamento cirrgico agressivo precoce pode resultar em um procedimento deformante no necessrio, entretanto um atraso no diagnstico e tratamento de envolvimento intracraniano ou doena progressiva pode cursar com uma morbidade e mortalidade desnecessria (4).

O tratamento mais aceito na literatura um curso de antibioticoterapia de seis a oito semanas, associado ao tratamento cirrgico, que envolve debridamento do osso e tecido necrtico, obteno de cultura, manejo do espao morto, e quando necessrio, obteno de estabilidade ssea (2,3,5,6,7,9,10). Pode variar o nvel de abordagem, desde a realizao de cirurgia endoscpica nasossinusal na osteomielite limitada para drenagem de secreo, abordagens externas no processo de doena mais destrutiva apresentando envolvimento da parede anterior do seio frontal, e craniotomia em casos com envolvimento extenso da parede posterior, podendo estar a cirurgia endoscpica nasossinusal associada aos outros procedimentos para a drenagem de secreo (2).



Figura 4.




Figura 5.




Figura 6.




CONSIDERAES FINAIS

A osteomielite do osso frontal uma doena rara na era do antibitico, porm deve ser aventada como suspeita diagnstica nos pacientes com sintomatologia compatvel, devido ao risco de aumento de sua morbidade e mortalidade com o surgimento de complicaes, assim como pela deformidade esttica advinda do seu tratamento. O curso clnico pode ser agudo ou crnico. No agudo, cefaleia, rinorreia purulenta, febre e edema de plpebras esto presentes, sendo o Tumor de Pott patognomnico de osteomielite do seio frontal. O crnico caracterizado por febre baixa, mal estar geral, dor, edema podendo ainda ocorrer fstulas sino-cutneas, sequestro e secreo atravs do osso, com exacerbao cclica. A modalidade de imagem de escolha para a deteco das alteraes sseas a tomografia computadorizada. Evidencia-se, inicialmente, aumento de volume de partes moles. Em seguida, ostelise e osteoesclerose, periostite com formao de abscesso subperiosteal e, por ltimo, o sequestro sseo, que estabelece a fase crnica da osteomielite. O tratamento deve consistir de um longo curso de antibioticoterapia parenteral, alm de drenagem e debridamento da leso.


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1) Mdico (a) Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - UFBA.
2) Mdica Otorrinolaringologista. Fellow de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - UFBA.
3) Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos - UFBA.
4) Doutor em Otorrinolaringologia pela UFBA. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.

Insituio: Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos. Salvador / BA - Brasil. Endereo para correspondncia: Raquel Crisstomo Lima Verde - Rua Dr. Clemente Ferreira, 139, Apto 101/201 - Bairro: Canela - Salvador / BA - Brasil - CEP: 40110-200 - Telefone: (+55 71) 8774-2704 / (+55 71) 3283-8376 - E-mail: raquelclv@gmail.com

Artigo recebido em 2 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.
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